Лечение цитомегаловирусного колита

Терапия цитомегаловирусного колита подразумевает прием противовирусных препаратов и иммуномодуляторов. Но важно понимать, что ответственность за выбор варианта лежит на враче, так как стандартов лечения для каждого пациента до сих пор не сущетвует.

Дифференциальная диагностика цитомегаловирусного колита

Дифференциальная диагностика заболевания подразумевает исключение следующих заболеваний: 

• вирусный/бактериальный гастроэнтерит;
• ВЗК;
• колоректальный рак;
• токсический мегаколон;
• дивертикулит;
• СРК;
• глютеновая болезнь;
• болезнь “трансплантат против хозяина” (ТРПХ).

Это очень важный момент, так как каждая из этих патологий лечится разными методами.

Противовирусное лечение цитомегаловирусного колита

Иммунокомпетентным пациентам с ЦМВ-колитом противовирусные препараты назначаются с осторожностью из-за серьезности побочных эффектов. Для лечения цитомегаловирусного колита применяется ганцикловир. Его побочные эффекты включают миелосупрессию, гепатотоксичность, нефротоксичность и нарушения ЦНС.

Противовирусное лечение назначается иммунокомпетентным пациентам с тяжелой формой цитомегаловирусного колита старше 55 лет, имеющим сопутствующие заболевания, влияющие на иммунную систему — сахарный диабет, ХПН и др. Препарат первой линии – ганцикловир для перорального или внутривенного введения.

Пациенты с реактивацией ЦМВ, часто возникающей при тяжелом или стероидно-резистентном ВЗК, в противовирусном лечении нуждается не всегда. В большинстве случаев вирус не патогенный и противовирусное лечение может быть бесполезным. Показания к противовирусной терапии у таких пациентов:

• Пациент должен получить лечение противовирусными препаратами, когда реактивация ЦМВ приводит к развитию ЦМВ-колита, подтвержденного гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки с помощью иммуногистохимии (наблюдается высокая плотность ЦМВ).
• Следует рассмотреть противовирусную терапию для пациентов с низкой плотностью ЦМВ, не поддающихся лечению или зависимых от стероидов.

Когда такая диагностика недоступна, на необходимость противовирусной терапии указывает большая язва, обнаруженная при ректороманоскопии.

Другие указания для лечения ЦМВ-колита:

• Лечение противовирусными препаратами должно быть подобрано индивидуально в зависимости от возраста пациента, иммунологического статуса, тяжести проявления, наличия сопутствующих заболеваний, используемых лекарств и степени плотности ЦМВ.
• Определить, улучшит ли противовирусное лечение ЦМВ-колита исходы пациентов в отношении колэктомии и смертности, пока невозможно. Чтобы определить подгруппы, которым может помочь лечение, необходимы дальнейшие исследования.
• Для лечения, связанного с реактивацией ЦМВ, у пациентов с язвенным колитом можно рассмотреть возможность одновременного применения анти-TNF-терапии с противовирусной терапией.
• Показано, что ганцикловир эффективен как для лечения, так и для профилактики ЦМВ-болезни у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга. Вопрос выявления групп высокого риска и использования профилактической терапии – в настоящее время предмет исследований.

Противовирусные препараты для лечения ЦМВ-колита

Предпочтительный препарат – Ганцикловир, его обычно вводят внутривенно из-за низкой пероральной биодоступности. Рекомендуемая доза составляет от 5 до 7,5 мг/кг два раза в день в течение 2-3 недель. Поскольку препарат выводится почками, у пациентов с нарушением функции почек следует корректировать дозировку и частоту приема препарата. 

В/в противовирусная терапия в течение 2-3 недель обычно требует госпитализации. Однако у тех, кто лечится амбулаторно ганцикловир может быть заменен пероральным валганцикловиром (1 г три раза в день). 

Ганцикловир может вызвать тяжелые осложнения, включая миелосупрессию, нейтропению и тромбоцитопению, в дополнение к другим побочным эффектам (головная боль, тошнота, рвота,  гипотензия). Следовательно, у пациентов, получающих ганцикловир, необходимо регулярно контролировать количество клеток крови. 

В качестве лечения второй линии используется Фоскарнет. Его назначают при непереносимости или устойчивости к ганцикловиру. Фоскарнет вводят внутривенно (90 мг/кг) два раза в день в течение 2-3 недель. Основной побочный эффект – нефротоксичность.

После лечения ЦМВ-колита необходимо наблюдение и мониторинг состояния: определение наличия ДНК ЦМВ тестом ПЦР, ректороманоскопия.

Иммуномодуляторы в лечении ЦМВ-колита

Использования иммуномодуляторов, включая кортикостероиды, тиопурины и биопрепараты, во время противовирусной терапии ЦМВ остается спорным вопросом. 

Европейское руководство рекомендует рассмотреть вопрос о прекращении всех иммуномодулирующих терапий, включая стероиды, до тех пор, пока симптомы ЦМВ-колита не исчезнут, и что иммуномодуляторы не должны назначаться пациентам с системным ЦМВ-заболеванием. 

Однако уровень доказательности этих рекомендаций – 5 (мнение экспертов). Например, некоторые специалисты считают, что дозировка гормональных средств должна быть быстро снижена и следует прекратить их прием. Но иммунодепрессанты и биологические агенты с длительными эффектами следует оставить в поддерживающей дозе у следующих больных с ЦМВ-колитом: 

• Если вирусная нагрузка в слизистой оболочке ≥10^3/10^5 клеток (количественная оценка ДНК ЦМВ методом ПЦР);
• У демонстрирующих реактивацию латентной инфекции (вирусная нагрузка от 10^2 до 10^3/10^5 клеток). 

Другие специалисты предлагают сочетать традиционную терапию кортикостероидами с противовирусной терапией и при необходимости с иммунодепрессантами.

В настоящее время влияние биопрепаратов — агентов против TNF, на инфекцию ЦМВ остается неясным. Однако, скорее всего, терапия анти-TNF для пациентов с ЦМВ-колитом безопасна. Препарат не усугубляет заболевание и даже приносит положительные результаты. 

По результатам исследований было выявлено, что:

• После введения Инфликсимаба при ВЗК цитомегаловирусное поражение не развивалось;
• После проведения трех курсов терапии Инфликсимабом при рефрактерном заболевании наблюдались отрицательные результаты ПЦР крови на ЦМВ;
• При лечении обострения ЯК из-за цитомегаловируса использовалось лечение препаратами Инфликсимаб и Адалимумаб, повторного обострения ЦМВ не наблюдалось. 

В исследованиях, когда дозы инфликсимаба были увеличены с 5 до 10 мг/кг после обострений у пациентов, получавших терапию анти-TNF, зафиксированы положительные результаты. Вещества против TNF ингибируют реактивацию ЦМВ и снижают частоту развития ЦМВ-колита за счет снижения уровней TNF-α в ткани толстой кишки. Следовательно, терапия против ФНО предпочтительнее других схем с иммунодепрессантами, используемых для лечения обострений, связанных с цитомегаловирусным колитом.

Профилактика

В качестве мер неспецифической профилактики больным с пониженным иммунитетом (диабет, терапия ГКС, системные заболевания), беременным, пациентам с заболеваниями ЖКТ (в первую очередь ВЗК) рекомендуется проходить регулярные обследования на предмет поражения прямой кишки цитомегаловирусом у проктолога.

Продолжение статьи

• Часть 1. Энтероколит.
• Часть 2. Микроскопический колит.
• Часть 3. Язвенный колит.
• Часть 4. Ишемический колит.
• Часть 5. Цитомегаловирусный колит — характеристика, причины, механизм развития.
• Часть 6. Симптомы, диагностика цитомегаловирусного колита. Характеристики диагностических тестов.
• Часть 7. Лечение цитомегаловирусного колита. Роль иммуномодуляторов.