Синдром солитарной язвы прямой кишки – редкая патология, вызванная локальным ишемическим повреждением или выпадением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки.
Диагноз ставится клинически, подтверждается ректороманоскопией и биопсией. В легких случаях лечение заключается в нормализации работы кишечника. Иногда требуется хирургическое вмешательство, если патология развивается по причине выпадения прямой кишки.
Содержание статьи
Основные сведения о патологии
Синдром солитарной язвы прямой кишки (ССЯПК) – редкое доброкачественное заболевание, характеризующееся сочетанием симптомов, эндоскопических данных и гистологических аномалий. Проявляется напряжением во время дефекации, ощущением неполного опорожнения кишечника, иногда и прохождением крови и слизи через прямую кишку. Впервые был описан Крувейером в 1829 году, когда доктор сообщил о четырех необычных случаях язв прямой кишки.
Термин “одиночные язвы прямой кишки” использован Ллойдом-Дэвисом в конце 1930-х годов, а в 1969 году заболевание получило широкое признание после обзора 68 случаев.
Термин «синдром солитарной язвы прямой кишки» не совсем правильный. Согласно данным эндоскопических исследований:
- язвы обнаруживаются только у 40% пациентов;
- у 20% имеется одиночная язва;
- остальные поражения различаются по форме и размеру, от гиперемированной слизистой оболочки до обширных полипоидных поражений;
- в процесс может быть вовлечена и сигмовидная кишка.
В отношении наиболее эффективного лечения этого неприятного состояния, мнения расходятся. Есть сторонники консервативного лечения и местных препаратов, другие специалисты рекомендуют более инвазивные хирургические процедур, например, ректопексию.
Предполагаемая ежегодная распространенность – 1 случай на 100000 человек. Это расстройство развивается преимущественно у взрослых молодого возраста, чаще всего на третьем десятилетии у мужчин, после 40 у женщин. Мужчины и женщины страдают в равной степени, с небольшим преобладанием в сторону женского пола. Есть случаи у детей и в пожилом возрасте.
Причины и механизм развития
Лежащие в основе причины и патогенез до конца не изучены, в развитии болезни задействованы несколько факторов.
Наиболее распространенные теории связывают ССЯПК с прямой травмой или локальной ишемией. Предполагается, что опущение промежности и аномальное сокращение лобковой мышцы во время напряжения при дефекации или дефекации в положении на корточках, приводят:
- к травме и сдавливанию передней стенки прямой кишки в верхнем участке анального канала;
- к внутренним инвагинациям;
- или выпадению прямой кишки.
Выпадение слизистой оболочки, явное или скрытое, считается наиболее распространенным патогенетическим механизмом, лежащим в основе патологии. Это приводит к венозному застою, плохому кровотоку, отеку слизистой оболочки прямой кишки и ишемическим изменениям с последующим изъязвлением.
Причина ишемии может быть связана с фибробластами, замещающими кровеносные сосуды, и давлением со стороны анального сфинктера. Кроме того, было обнаружено, что кровоток слизистой оболочки прямой кишки снижается. Он падает до уровня, аналогичного показателям при транзитных запорах. Этот факт свидетельствует о сходном механизме нарушения автономной холинергической активности кишечного нерва.
Маневр инвагинации для уменьшения выпадения прямой кишки или для эвакуации стула тоже может привести к прямой травме слизистой оболочки и изъязвлению. Эта гипотеза кажется правдоподобной, но остается недоказанной, поскольку инвагинация слизистой оболочки прямой кишки распространена даже у здоровых людей, но выпадение и ССЯПК встречаются редко. Кроме того, не у всех пациентов с пролапсом наблюдается синдром и наоборот. Язвы обычно возникают в средней части прямой кишки, недоступной для пальцевого исследования. Следовательно, считается, что выпадение прямой кишки и ССЯПК – два различных состояния.
Позже ученые более детально изучили болезнь. Исследования физиологии аноректальной области показали, что у 25-82% пациентов с синдромом солитарной язвы наблюдается диссинергия с парадоксальным анальным сокращением. Они подтвердили, что несогласованная дефекация с чрезмерным напряжением с течением времени играет ключевую роль в развитии. Кроме того, у пациентов с ССЯПК наблюдалась гиперчувствительность прямой кишки. Она может привести к постоянному желанию испражняться и/или ощущению неполной эвакуации и чрезмерного напряжения.
Симптомы солитарной язвы прямой кишки
Среднее время от появления симптомов до постановки диагноза у взрослых составляет 5 лет (от 3 месяцев до 30 лет), у детей 1,2–5,5 года. Симптомы:
- ректальное кровотечение;
- обильные выделения слизи;
- длительное чрезмерное натуживание;
- боли в промежности и животе;
- ощущение неполной дефекации;
- запор;
- в редких случаях, выпадение прямой кишки.
Объем кровотечения варьирует от небольшого количества свежей крови до сильного кровотечения, требующего переливания.
В детском возрасте у некоторых наблюдается экссудативная диарея, связанное с ней кровотечение, боль в животе и тенезмы. По этим проявлениям можно ошибочно предположить наличие воспалительного заболевания кишечника.
Нужно отметить, что отхождение крови во время дефекации – отличительная черта ССЯПК, однако у до 26% пациентов он протекает бессимптомно, случайно обнаруживается при обследовании по поводу других заболеваний.
Диагностика солитарной язвы прямой кишки
Диагностика синдрома основана на:
- клинических особенностях;
- результатах ректороманоскопии;
- данных гистологического исследования;
- исследованиях изображений, включая проктографию, МРТ (с динамическим контрастированием);
- данных функциональных исследований аноректальной области, включая манометрию и электромиографию.
Полный и тщательный анамнез наиболее важен при первоначальном диагнозе ССЯПК.
Дифференциальный диагноз:
- болезнь Крона;
- язвенный колит;
- ишемический колит;
- злокачественные новообразования.
Обструктивные симптомы у детей могут быть истолкованы родителями как запор.
У четверти пациентов задержка в диагностике или неверное определение могут возникнуть из-за отсутствия/неправильной биопсии прямой кишки и неспособности распознать гистопатологические особенности заболевания. Сопутствующая гематохезия может быть неправильно истолкована, например, возникающая из анальной трещины, из-за запора, или ювенильного полипа.
Обязательно следует провести:
- ректоскопию, колоноскопию;
- биопсию нормальной и ненормальной на вид слизистой прямой и толстой кишки.
Особенности синдрома солитарной язвы прямой кишки при эндоскопическом исследовании:
- Язва обычно располагается на передней стенке, расстояние язвы от анального края колеблется от 3 до 10 см. Размер поражений варьирует от 0,5 до 4 см в диаметре, но обычно 1-1, 5 см.
- Внешний вид при эндоскопии различен: от предъязвенных гиперемических изменений слизистой оболочки прямой кишки до образовавшихся язв.
- Характер язв – покрыты белым, серым или желтоватым налетом.
- Изъязвление неглубокое, и прилегающая слизистая оболочка может казаться узловатой, бугристой или зернистой.
- 25% случаев проявляются в виде полиповидного поражения;
- 18% проявляются в виде пятнистой эритемы слизистой оболочки;
- 30% – в виде множественных поражений.
Дефекография. Полезный метод для определения наличия инвагинации, внутреннего или наружного выпадения слизистой оболочки. Результаты показывают скрытое выпадение, дисфункцию пуборектальной мышцу и неполное или замедленное опорожнение прямой кишки. Однако из-за доступности и большей информативности эндоскопии и биопсии, дефекография выполняется реже, в основном, для предоперационной оценки.
Бариевая клизма. Обнаруживаются:
- зернистость слизистой оболочки;
- полипоидное поражение;
- стриктура и изъязвление прямой кишки;
- утолщение складок прямой кишки.
Правда, все это – неспецифические показатели.
Было рекомендовано, чтобы дефекография и аноректальная манометрия выполнялись у всех детей с SRUS для определения первичной патофизиологической аномалии и выбора наиболее подходящего протокола лечения[34].
Аноректальная манометрия и электромиография предоставляют полезную информацию об аноректальном тормозном рефлексе, профилях давления, динамике дефекации, о порогах ректальной чувствительности. При аноректальной манометрии в состоянии бодрствования у 42-55% детей с хроническим запором обнаруживается диссинергия и аномальное сокращение мышц тазового дна и наружных анальных сфинктеров. У взрослых чрезмерное напряжение и несогласованная дефекация, вызванные диссинергией мышц тазового дна, объясняют развитие ССЯПК.
ТрУЗИ. Недавно исследования показали полезность трансректального ультразвука для оценки толщины внутреннего анального сфинктера. При данном синдроме она увеличивается. Считается, что сонографические данные о внутреннем анальном сфинктере в высокой степени предсказывают выпадение прямой кишки и инвагинацию.
КТ и МРТ для постановки точного диагноза ССЯПК не используют. Например, КТ часто выявляет участок утолщения стенки прямой кишки с параректальной жировой инфильтрацией и небольшим увеличением множества мезентериальных лимфатических узлов, что соответствует раку прямой кишки.
МРТ может показать аналогичный результат – неравномерное утолщение стенки средней части прямой кишки с параректальной инфильтрацией. При получении таких результатов, биопсия обязательна.
Лабораторная диагностика. Назначают анализы крови для определения количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, функциональные тесты печени, тесты на свертываемость крови, С-реактивный белок и СОЭ. В случаях с рецидивирующими кровотечениями в анамнезе определяется микроцитарная анемия с низкими значениями гемоглобина, гематокрита. Остальные показатели близки к норме.
Биопсия. Эндоскопия показывает широкий спектр результатов. Кроме того, состояние может остаться нераспознанным или, чаще всего, неправильно диагностированным. Поэтому крайне важно собрать образцы биопсии из пораженной области, чтобы подтвердить диагноз и исключить другие, включая рак.
Гистологические особенности синдрома солитарной язвы прямой кишки
Ключевые гистологические особенности включают:
- фибромышечную облитерацию собственной пластинки;
- гипертрофированную слизистую оболочку muscularis с расширением мышечных волокон вверх между криптами.
Другие изменения не очень показательны и могут привести к ошибочной диагностике. Например, искажение эпителиальных и железистых структур, реактивное изменение эпителия встречаются и при ВЗК, и при солитарной язве.
Чувствительные маркеры для дифференциации ССЯПК от других состояний – диффузное отложение коллагена в собственной пластинке и аномальное расширение гладкомышечных волокон.
Лечение солитарной язвы прямой кишки
Для лечения синдрома солитарной язвы прямой кишки используют несколько вариантов:
- модификация поведения и улучшение состояния кишечника;
- медикаментозная терапия;
- биологическая обратная связь;
- хирургия.
Выбор лечения зависит от тяжести симптомов и наличия выпадения прямой кишки.
Первые шаги в лечении ССЯПК — обучение пациентов и модификация поведения. В частности, пациентам без симптомов может не потребоваться никакого лечения, кроме изменений в поведении.
Нужно заверить пациента в том, что повреждение доброкачественное. Поощряется диета с высоким содержанием клетчатки, предотвращение напряжения, регулирование привычек дефекации. Диета комбинируется со смягчителями стула и слабительными, увеличивающими объем массы кишечника. Эти методы особенно эффективны у лиц с легкими/умеренными симптомами и при отсутствии значительного выпадения слизистой оболочки.
БОС — биологически активная связь
Консервативные подходы менее полезны, когда синдром связан с продвинутой степенью инвагинации прямой кишки, обширным воспалением, установленным фиброзом и/или выпадением. В таких случаях используется биологическая обратная связь.
БОС включает уменьшение чрезмерного напряжения при дефекации путем коррекции аномального поведения тазового дна, прекращение приема слабительных, суппозиториев и клизм. Она облегчает симптомы за счет изменения эфферентных автономных путей в кишечнике. Происходит также улучшение иннервации, как следствие – увеличение кровотока слизистой оболочки прямой кишки. Сопутствующее заживление наблюдается примерно у 54% пациентов.
Местные методы лечения
Используют препараты: сукральфат, салицилат, кортикостероиды, месалазин (торговое наименование Салофальк, суппозитории, пена ректальная, суспензия ректальная). Эффективны при повреждениях слизистой и хорошо снимают симптомы Сукральфатная клизма содержит соли комплекса алюминия. Эти соединения покрывают язву прямой кишки и образуют барьер против раздражителей, позволяя ей заживать.
Кортикостероиды и месалазин тоже способствуют заживлению язв, уменьшая воспалительные реакции. Однако это эмпирические методы терапии, требуют дальнейшего изучения.
Другие методы лечения – эндоскопическое нанесение герметика из фибрина человека (фибриновый клей), лазерная терапия, коагуляция аргоновой плазмой.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство остается вариантом для пациентов, не реагирующих на консервативные меры и биологическую обратную связь. Оправдано почти у трети взрослых с сопутствующим выпадением прямой кишки, у детей описано несколько случаев. Хирургическое лечение включает:
- иссечение язвы;
- лечение внутреннего или открытого выпадения прямой кишки;
- колостому в тяжелых случаях.
Показание к операции – неспособность консервативного лечения контролировать тяжелые симптомы, рефрактерные симптомы, пролапс. Цель – избежать колостому в качестве основной операции.
Терапевтическая роль инъекции ботулинического токсина во внешний анальный сфинктер для лечения ССЯПК и запоров, связанных с диссинергией, подтверждена. Действие ботулотоксина А длится примерно 3 месяца, что более полезно, чем терапия БОС.
При пролапсе рекомендуется ректопексия, резекция слизистой оболочки (процедура Делорма) или операция Альтмейера. Ректопексия изменяет конфигурацию прямой кишки и имеет длительный эффект.
Если вышеперечисленные меры не помогают, следует рассмотреть возможность резекции слизистой оболочки с помощью формирования анастомоза или отводящей колостомы. Мнения о том, какой подход лучше, разнятся. Однако, открытая ректопексия и резекция слизистой оболочки имеют показатели успеха 42% -100%.
Независимо от метода лечения, при обнаружении синдрома солитарной язвы прямой кишки, в дальнейшем обязательны функциональные и эндоскопические исследования прямой кишки. Периодичность устанавливается проктологом индивидуально.