Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Осложненная дивертикулярная болезнь толстой кишки — симптомы, диагностика, лечение

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Кандидат медицинских наук. Член Ассоциации проктологов России. Научный сотрудник кафедры хирургических болезней. Стаж +7 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Осложненная дивертикулярная болезнь сопряжена со значительной заболеваемостью и смертностью. На это влияют факторы, связанные с поведением пациентов, игнорирующих симптомы. Чем быстрее пациент обратится в клинику с признаками осложненного дивертикулита, например, кровотечением, инфекцией, тем выше шансы на выздоровление.

Что понимают под осложненным дивертикулитом

Дивертикулярная болезнь определяется как наличие дивертикулов. Дивертикулы — это мешковидные выпячивания слизистой и подслизистой оболочки толстой кишки через дефекты слабости мышечного слоя в стенке, обычно там, где проникают прямые сосуды. Когда начинается воспаление (так называемый дивертикулит), воспаленные дивертикулы остаются такими у трех из четырех пациентов, а осложнения возникают примерно у четверти пациентов.

Термин «осложненный» дивертикулит используют для пациентов с кровотечением, абсцессом, перитонитом, фистулой или непроходимостью кишечника. Осложнения бывают немедленными или долгосрочными. 

Непосредственные осложнения включают: 

  1. инфекционные осложнения, варьирующие от образования местного абсцесса до перитонита;
  2. образование непроходимости;
  3. образование свищей;
  4. реже, кровотечение. 

Все приступы дивертикулита по определению представляют собой перфорацию, которая может быть микроперфорацией или макроперфорацией. Превратятся ли они в более серьезное осложнение или нет, зависит от величины перфорации, количества, характера и места разлива кишечного содержимого, а также местных механизмов, с которыми реагируют защитные силы организма. 

Чем дивертикулез отличается от дивертикулита
Чем дивертикулез отличается от дивертикулита

Фактически абсцессы считаются результатом микроперфораций и/или оторванных стенками микро- или макроперфораций. Инфекция может распространяться локально на соседние структуры, такие как яичник, мошонка или даже тазобедренный сустав, или перемещаться через воротную вену, вызывая пилефлебит и, в конечном итоге, образование абсцесса печени. Неконтролируемые перфорации приводят к перитониту, который классически подразделяется на гнойный и фекальный перитонит. 

Обструкция может быть вызвана:

  • образованием стенки толстой кишки;
  • сдавлением от абсцесса;
  • воспалительными спайками к соседнему кишечнику, ответственными за раннюю непроходимость;
  • реже, стриктурами или полосами, образованными любым из вышеперечисленных факторов, ведущими к прогрессирующему фиброзу и поздней обструкции. 

Свищи встречаются у 10-15% пациентов с острым дивертикулитом, чаще всего с поражением мочевого пузыря. Но также включают коловагинальные (обычно у женщин, подвергшихся гистерэктомии) и кишечные свищи. 

Кровоизлияние может быть хроническим, вызывая анемию, или жестоким, с выделением крови в задний проход (гематохезия).

Лечение некоторых из этих осложнений несложно и существенно не изменилось. Другие аспекты лечения таких осложнений, как кровотечение, инфекционные осложнения (локализованный абсцесс, флегмона, перитонит) и генерализованный перитонит, за последние двадцать лет сильно эволюционировали. Появились минимально инвазивные методы, включая чрескожную эмболизацию, чрескожный дренаж и лапароскопические хирургические процедуры.

Распространенность заболевания осложненный дивертикулит

Количество случаев дивертикулита и дивертикулеза за последние 20-30 лет увеличилось. Распространенность дивертикулеза также увеличивается с возрастом: с 16-22% у людей моложе 40 лет до 42-60% у людей старше 80 лет. Увеличение числа случаев болезни объясняется все более западным образом жизни и пожилым возрастом населения в целом.

Существует заметная разница в локализации дивертикулов между пациентами из стран Запада и Азии. Дивертикулы толстой кишки обнаруживаются в сигмовидной кишке более чем у 90% пациентов в западных странах, тогда как правосторонний тип встречается примерно у 70% в азиатских.

Примерно 75-80% пациентов с дивертикулезом не замечают симптомов на протяжении всей жизни. У оставшихся (около 20%) возникает острый дивертикулит, в том числе с осложнениями. Показатели смертности и заболеваемости у пациентов с осложненным дивертикулитом переменные (разные исследования, разная локализация). Заболеваемость может достигать 44%, а смертность колеблется от 1% до 16,7%. Более серьезная перфорация толстой кишки с генерализованным фекальным перитонитом ассоциируется со смертностью более 50% в большинстве исследований. 

Дивертикулез
Дивертикулез

Признаки осложненного дивертикулита

Самые яркие симптомы осложненного дивертикулита:

  • у большинства (более 80%) наблюдалась острая боль в животе;
  • кровотечение из прямой кишки было основным проявлением у примерно 20%;
  • генерализованная болезненность отмечалась у 65%;
  • у 36% – болезненность левой подвздошной ямки.

По статистике 60% пациентов имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. А вот дивертикулита в прошлом может и не быть. До 40% имели два или более эпизода дивертикулита, а у чуть более 40% в анамнезе дивертикулярной болезни не было. Наиболее частыми хроническими симптомами у пациентов с дивертикулярной болезнью в анамнезе были запор и нарушение функции кишечника. Лейкоцитоз был зарегистрирован у 53%.

Кровоизлияние при осложненном дивертикулите прямой кишки

Осложненная дивертикулярная болезнь остается одной из наиболее частых причин массивных кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, составляющая 30–50% случаев. Кровоизлияние усиливается нестероидными противовоспалительными препаратами почти у 50% пациентов. Кровотечение при дивертикулярной болезни обычно безболезненно, начинается внезапно и требует переливания крови или операции примерно у трети пациентов. Примерно три случая из четырех проходят самостоятельно, но кровотечение часто повторяется. 

Проблема состоит в том, что нужно определить точное место кровотечения, чтобы предложить минимально инвазивную терапию, прежде чем предпринимать радикальное решение, такое как резекция. 

Доступны три метода, включая: 

  1. ядерную сцинтиграфию; 
  2. интервенционную радиологию;
  3. колоноскопию. 

Их чувствительность при обнаружении источника кровотечения уменьшается в этом порядке, но только два последних метода предлагают некоторую форму лечения. 

Сцинтиграфия. Ядерная сцинтиграфия редко используется при хирургическом вмешательстве, но может помочь при прерывистом кровотечении. Когда применяется радиоизотопное сканирование (в идеале с использованием коллоида серы, меченного технецием 99m): кровотечение можно обнаружить при скорости всего 0,1 мл / мин. Из-за более длительного периода полураспада в крови сканирование коллоидной серы, меченной технецием, можно повторить в течение 24–36 часов.

Экстренная ангиография и/или колоноскопия представляют собой варианты диагностики/лечения первой линии. 

Ангиография. Селективная ангиография дает положительный результат при скорости кровотечения не менее 1,0–1,3 мл/мин. Ангиография позволяет проводить интервенционную гемостатическую терапию (вазопрессин, соматостатин), успешную более чем в 90% случаев. 

Для лечения дивертикулярных кровотечений наиболее эффективна эмболизация. 

Согласно метаанализу, проведенному в 2005 году, эмболизация дивертикулярных кровотечений успешна у 85% пациентов. Однако следует соблюдать осторожность, если необходима дальнейшая операция, поскольку риск ишемии и несостоятельности анастомоза для такой тактики не был полностью исследован.

Колоноскопия. Колоноскопия наиболее эффективна при слабом, умеренном или остановившемся кровотечении, обычно в течение 12–24 часов после прекращения кровотечения, проводится и в амбулаторных условиях. Более того, колоноскопия полезна для исключения новообразований (32%) и карциномы (19%) как источника кровотечения. В других условиях экстренная колоноскопия после агрессивного промывания кишечника позволяет проводить терапевтические вмешательства, такие как местная инъекция адреналина или склерозанта или термокоагуляция, и полезна для определения границ поражения с учетом будущей операции.

Колоноскопия
Колоноскопия

Хирургическая операция по остановке кровотечения назначается либо после успешной, но временной остановки рецидивирующего кровотечения (после одного или нескольких из вышеупомянутых методов), либо в качестве неотложной процедуры. Успех неотложной операции по поводу кровотечения, связанного с дивертикулом, напрямую зависит от того, было ли обнаружено место кровотечения до операции. В большинстве случаев показания к срочному хирургическому вмешательству включают: 

  • гемодинамическую нестабильность, не поддающуюся лечению обычными методами реанимации;
  • переливание> 2000 мл крови;
  • рецидивирующее массивное кровотечение.

Успех лечения кровотечения при осложненном дивертикулите обеспечивает правильная локализация источника кровотечения. Даже если предоперационная локализация была успешной, может произойти повторное кровотечение из другого места. Необходимо внимательное наблюдение за пациентом.

К сожалению, часто точная локализация затруднена и неточна. Хирургическое вмешательство в этом случае заканчивается резекцией кишки, часто повторяющейся, а иногда и полной или почти полной колэктомией.

Инфекционные осложнения

Осложненный инфекционный дивертикулит классифицируется по размеру абсцесса, а также по тяжести перитонита. Для описания и руководства лечением ряда инфекционных осложнений дивертикулярной болезни разработано несколько классификаций. Один из самых известных и широко используемых вариантов изложен Хинчи в 1978 году. 

По классификация Хинчи традиционно принято выделять четыре стадии осложненного дивертикулита. По мере совершенствования современных методов обследования (УЗИ, КТ) и консервативного лечения эта классификация была модифицирована и в настоящее время используются в клинической практике (табл. 1).

Таблица 1. Классификация осложненного дивертикулита и результаты КТ

Классификация Хинчи Модифицированная классификация Хинчи Соответствующие результаты КТ
Стадия I Околокишечный абсцесс или флегмона Стадия 0

Стадия Ia

Стадия Ib

Клинически легкий дивертикулит

Ограниченное околокишечное воспаление и флегмонозное воспаление

Образование абсцесса 

Дивертикулы с утолщением стенки толстой кишки или без него

Утолщение стенки толстой кишки с воспалительной реакцией в жировой ткани

Изменения как стадия Ia + образование околокишечного абсцесса

Стадия II Тазовый, внутрибрюшной или забрюшинный абсцесс Стадия II Внутрибрюшинный абсцесс, тазовый или забрюшинный абсцесс, абсцесс, удаленный от первичного воспалительного процесса Альтерация как стадия Ia + отдаленное образование абсцесса (в основном тазовые)
Стадия III Генерализованный гнойный перитонит Стадия III Генерализованный гнойный перитонит Свободный воздух с местной или генерализованной свободной жидкостью и возможным утолщением брюшины (отсутствие открытого сообщения с просветом кишечника)
Стадия IV Генерализованный фекальный перитонит Стадия IV Фекальный перитонит Свободная перфорация, открытое сообщение с просветом кишечника

Диагностика

Диагноз стадии осложненного дивертикулита ставится на основании анамнеза, обследования, лабораторных данных, визуализации и колоноскопии.

Пациентам, у которых подозревается осложненный дивертикулит, необходим точный диагноз, который можно поставить с помощью УЗИ, КТ. С заявленной чувствительностью 93-97% и 100% специфичностью, КТ превратилась в золотой стандарт диагностического теста при подозрении на осложненный дивертикулит. Она минимально инвазивна, быстра, полезна не только для диагностики, но и для наблюдения за изменениями.

УЗ исследование служит еще одним хорошим диагностическим инструментом и позволяет дополнить информацию, полученную с помощью КТ. На УЗИ описываются размеры и локализация абсцесса, дается объективный анализ тяжести дивертикулита. Затем на основе сонографии и КТ можно принимать решения о лечении.

Перитонит
Перитонит

Симптомы и лечение осложненного дивертикулита по стадиям

Этапы 0–Ia

Более 70% пациентов с острым дивертикулитом не имеют признаков абсцесса или перфорации. Дивертикулит может быть диагностирован только на основании симптомов и клинических данных:

  • боль в животе; 
  • лихорадка; 
  • лейкоцитоз – это стадия. 

КТ/УЗИ позволяет выявить флегмонозные изменения (это стадия Ia). 

Большинство пациентов с таким неосложненным дивертикулитом (стадия 0 или Ia) лечится амбулаторно консервативно, с показателем успеха 93-100%. Эти пациенты хорошо реагируют на антибиотики, которые эффективны против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий (схема как при остром дивертикулите).

Этапы Ib–II

Примерно у 20% пациентов с дивертикулитом развивается: 

  • локализованный абсцесс (стадия Ib);
  • или в малом тазу или забрюшинном пространстве (стадия II).

Большинство при развитии  стадии II должны быть госпитализированы для стационарного лечения.  

Из симптомов следует отметить: 

  • локализованную боль (при этапе Ib);
  • отсутствие четкого места боли (при этапе II);
  • боль будет тупая, не слишком выраженная;
  • гипертермия;
  • живот мягкий;
  • симптомов раздражения брюшины нет.

Воспалительный осложненный дивертикулит можно лечить антибактериальными, противовоспалительными средствами в сочетании с отдыхом и соблюдением режима питания. Дивертикулярный абсцесс (I, II степени по Хинчи) вначале можно лечить только антибиотиками и/или чрескожным дренированием, в зависимости от размера абсцесса. 

Консервативное лечение антибиотиками широкого спектра действия успешно проводится у до 70% пациентов с небольшими абсцессами (<4 см). Если абсцесс больше или консервативное лечение не помогает,  как лечение второй линии следует рассматривать чрескожное дренирование или хирургическое вмешательство. 

Положительный результаты чрескожного дренирования наблюдаются примерно у 80% пациентов (его можно делать в условиях малых операционных в клиниках, медцентрах).  Дренирование абсцесса, направленное ультразвуком, признано стандартным терапевтическим подходом. Однако чрескожное дренирование часто затруднено, когда рядом со скоплением жидкости находятся петли тонкой кишки.

Когда абсцесс переходит на таз/забрюшинное пространство, транслюминальный эндоскопический доступ через перфорированный дивертикул является простым и эффективным методом дренирования полости абсцесса. Дренажный путь обычно короче, чем от трансабдоминального доступа, и риск повреждения кишечной петли, окружающей абсцесс, снижается. На этой стадии дивертикулита в качестве спасительной терапии следует использовать хирургическое вмешательство.

Этапы III‐IV

Примерно у 6% пациентов развивается тяжелый осложненный инфекционный дивертикулит с перфорацией и генерализованным перитонитом. В случае перитонита по системе Хинчи III‐IV стадии, КТ брюшной полости показывает наличие перитонеальной жидкости и свободного воздуха. Клинически обнаруживаются симптомы перитонита:

  • рвота, которая не приносит облегчения (часто содержимым кишечника);
  • напряженность мышц (живот “как доска”);
  • яркая болезненность при отрывании руки во время пальпации (с. Щеткина-Блюмберга);
  • тахикардия выраженная.  

Из непостоянных симптомов следует отметить озноб, дизурию, сильное скопление газов и диарею.

Перитонит является самым опасным для жизни осложнением, с 14% смертностью.

Оперативное лечение считается стандартной терапией для пациентов с дивертикулитом, классифицированным по Хинчи III или IV стадии. Суть лечения состоит в санации, резекции очага (некротизированного участка кишечника) и последующего создания анастомоза. 

Лечение инфицированного дивертикулита значительно расширилось благодаря:

  • лапароскопической резекции толстой кишки с последующим или нет восстановлением непрерывности кишечника;
  • простому лапароскопическому лаважу. 

Другие осложнения дивертикулита:

  • острая обструкция (местное воспаление или спайки, образование псевдоопухоли, хронические стриктуры); 
  • и свищ в большинстве случаев лечат резекцией очага, предпочтительно лапароскопической.

Прогноз осложненного дивертикулита

Общая частота осложнений после хирургического и консервативного лечения осложненного дивертикулита варьирует (данные различны, от 18-20% до 50%). Это могут быть и некроз стомы, послеоперационная грыжа, нарушения со стороны почек, сердца или сосудов. Наличие пожилого возраста, сопутствующих заболеваний, особенно сосудистых и легочных, диабета, значительно увеличивает риск их развития.

Общая смертность высока, зависит от характера появившихся при дивертикулезе осложнений. При развитии серьезных кровотечений, перитонита (этап III по классификации Хинчи) колеблется от 4 до 20%. Самая высокая летальность около 50% наблюдается в случаях перфорации с генерализованным фекальным перитонитом (этап IV). Она встречается преимущественно в случаях тяжелой сопутствующей патологии.

Для снижения смертности и заболеваемости очень важно выявление больных, находящихся в группе риска развития осложненного дивертикулита. Лицам, которые в анамнезе имеют заболевания соединительной ткани, сердца и сосудов, диабет, подавление иммунитета, нужно быть очень внимательными к состоянию кишечника.

При появлении тревожных симптомов (гематохезии, боли, изменения стула – диареи или запора, общего ухудшения состояния из-за дискомфорта) следует обратиться к проктологу для профилактического обследования и, если необходимо, лечения.

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика