Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — показания, как проводится

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Кандидат медицинских наук. Член Ассоциации проктологов России. Научный сотрудник кафедры хирургических болезней. Стаж +7 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Стандартные эндоскопы для исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта (называемые гастроскопами или панендоскопами) имеют длину рабочей части от 90 до 110 см, диаметр от 8 до 10 мм и рабочий канал диаметром от 2,4 до 3,2 мм (стандарт – 2,8 мм. ). 

Современные детские гастроскопы имеют диаметр от 5 до 6 мм и рабочий канал диаметром 2 мм. Их применяют не только у детей, их можно использовать при эндоскопии через нос и при стриктурах желудочно-кишечного тракта.

Терапевтические гастроскопы имеют диаметр от 11 до 13 мм, со стандартным рабочим каналом диаметром 3,7-3,8 мм. Также существуют терапевтические гастроскопы с двумя рабочими каналами (3,7–3,8 и 2,8 мм) и с одним широким рабочим каналом (6,0 мм); последний в основном используется для эндоскопии при желудочно-кишечных кровотечениях.

Показания к диагностической ФГДС

  • Острое поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При остром поражении верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванном химическим ожогом, эндоскопия считается безопасной в течение 24 часов после употребления вещества.
  • Эндоскопическая верификация радиологических диагнозов, связанных с риском новообразования.
  • Планируемое лечение антикоагулянтами, антиагрегационными или нестероидными противовоспалительными препаратами. Оценка GOPP покажет, есть ли необходимость в профилактическом антисекреторном лечении или эрадикации H. pylori.
  • Риск развития плоскоклеточного рака пищевода. Риск такого типа онкологии значительно увеличивается у пациентов с раком глотки и гортани, а также с раком легких, особенно у тех, кто курит и злоупотребляет алкоголем. Для исключения синхронного рака пищевода больным требуется эндоскопия с окрашиванием эпителия пищевода раствором Люголя.
  • Заживление язв, которые могут быть неопластическими. Диагностика проводится со сбором материала для гистопатологического исследования. При заживлении неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки эндоскопия не нужна. 

Эффективность терапевтических процедур оценивается в случае доброкачественных образований, не проявляющих клинических симптомов (например, варикозное расширение вен пищевода) или новообразований. Однако нет необходимости контролировать, например, степень расширения пищевода, поскольку для этого достаточно клинической оценки дисфагии.

Споры по поводу показаний к фиброэзофагогастродуоденоскопии

Существуют разные мнения по поводу возрастного предела, при котором эндоскопия должна выполняться пациентам с недиагностированной диспепсией, независимо от других симптомов и факторов риска. Часто упоминается возраст от 45 до 55 лет. Этот предел должен быть адаптирован к местной эпидемиологической ситуации, то есть проценту населения, инфицированного Helicobacter pylori, и заболеваемости раком желудка в каждой возрастной группе. 

Существуют отдельные районы, где заболеваемость раком желудка высока, и заболевание часто возникает даже до 45 лет. В таких регионах целесообразно снизить предел назначения эндоскопии в случае диспепсии до 40 лет. В регионах с низким уровнем заболеваемости раком желудка и низким процентом инфицированных H. pylori можно принять самый высокий предел, то есть 55 лет.

Чем дольше сохраняются симптомы рефлюксной болезни, тем выше риск развития аденокарциномы пищевода. Продолжительность симптомов, которая должна быть показанием для ФГДС, также спорна. Следует учитывать пол пациентов (гораздо более высокий риск у мужчин) и местные эпидемиологические условия (заболеваемость пищеводом Барретта, заболеваемость аденокарциномой пищевода). 

Теоретически более ранняя эндоскопия должна привести к более раннему выявлению пищевода Барретта, эндоскопическому наблюдению и лечению, что снизит частоту аденокарциномы пищевода. Поэтому представляется целесообразным выполнять ФГДС пациентам, особенно мужчинам, у которых симптомы кислотного рефлюкса сохраняются нескольких лет.

Показания к диагностической ФГДС
Показания к диагностической ФГДС

Принципы длительного эндоскопического наблюдения при пищеводе Барретта

Предполагается, что должны находиться под наблюдением пациенты с гистологическим подтверждением кишечной метаплазии и дисплазии (самый высокий риск аденокарциномы пищевода). Однако новое исследование показывает, что в метапластических клетках желудочного типа также есть молекулярные изменения, предполагающие повышенный риск новообразований.

Внедрение современных методов улучшения эндоскопического изображения (таких как AFI, NBI или эндоскопия с увеличением), облегчающих идентификацию очагов дисплазии, должно в будущем позволить собирать образцы только целенаправленно, то есть из мест, подозреваемых на дисплазию.

Эндоскопическое наблюдение при полипозе

Аналогичная ситуация относится к пациентам с семейным полипозом, у которых повышен риск новообразований, особенно аденом сосочка Фатера и двенадцатиперстной кишки, и в меньшей степени аденом желудка. 

  • Оценка состояния у этих пациентов, включая дуоденоскопию, выполняемую эндоскопом с боковой оптикой, должна проводиться с 30 лет, по крайней мере, каждые 3-5 лет. 
  • В случае диагностики и удаления аденом наблюдение должно быть гораздо более частым — каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 1-3 года). Для стратификации риска рака двенадцатиперстной кишки у пациентов с аденомами, связанными с семейным аденоматозным полипозом можно использовать балльную систему Спигельмана.
  • Пациенты с синдромом Пейтца-Егерса и ювенильным полипозом (предполагаемый риск развития рака желудка составляет 15–30%) должны проходить эндоскопическое наблюдение каждые 2 года.
  • Пациентам, у которых был удален аденоматозный полип желудка, контрольная эндоскопия должна выполняться через год, а затем каждые 3-5 лет.

Эндоскопическое наблюдение при новообразованиях и предраковых состояниях

Последующая эндоскопия рекомендуется через 1, 3 и 5 лет после лечения распространенного рака желудка, хотя это, вероятно, не продлевает выживаемость. После эндоскопического лечения рака желудка на ранней стадии следует проводить контрольные эндоскопии с интервалом в год. Продолжительность такого наблюдения не установлена. Считается, что периодическое эндоскопическое наблюдение следует проводить у пациентов с семейным анамнезом рака желудка.

Пациенты с ахалазией в анамнезе в течение многих лет или после химического ожога пищевода подвержены риску развития плоскоклеточного рака – наблюдение таких больных следует начинать через 15 лет после постановки диагноза и проводить каждые 2-3 года.

Риск рака желудка увеличивается через 15-20 лет после частичной гастрэктомии. Хотя данные о показаниях для наблюдения у этих пациентов неубедительны, такое лечение можно рассмотреть. Также нет четких показаний для наблюдения за пациентами с кишечной метаплазией слизистой оболочки желудка; считается необходимым наблюдение за пациентами с дисплазией вследствие кишечной метаплазии.

ФГДС - как делают
ФГДС – как делают

Эндоскопическое наблюдение при портальной гипертензии

Портальная гипертензия – единственное показание, при котором целью периодического повторения ФГДС не является ранняя диагностика рака. 

  • У пациентов с циррозом печени без варикозного расширения вен эндоскопию следует повторять каждые 2-3 года. 
  • У пациентов с варикозным расширением вен небольшого размера ФГД следует повторять каждые 1-2 года для выявления варикозного расширения, что является показанием для эндоскопического лечения. 
  • У пациентов после успешного устранения варикозного расширения вен контрольная ФГДС проводится каждые 6-12 месяцев для выявления возможного рецидива.

Эндоскопию не следует периодически повторять пациентам с эндоскопически подтвержденным заживлением легких заболеваний — воспалением, язвой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Показание к контрольной эндоскопии у таких пациентов — повторение симптомов.

Особые противопоказания к ФГДС

В принципе, абсолютных специфических противопоказаний для проведения ФГДС эндоскопом с прямой оптикой нет. Не следует проводить ФГДС в течение нескольких часов после еды. Также существует повышенный риск аспирации у пациентов с любым стенозом или обструкцией ЖКТ и массивным кровотечением. 

С особой осторожностью обследование следует проводить пациентам: 

  • с дивертикулом Ценкера;
  • высокой стриктурой пищевода;
  • после химического ожога;
  • со значительной деформацией шейного отдела позвоночника;
  • с аневризмой дуги аорты. 

Противопоказание к эндоскопии инструментом с боковой оптикой — сужение пищевода до диаметра меньше, чем у эндоскопа.

Техника проведения ФГДС
Техника проведения ФГДС

Подготовка к обследованию

Единственная необходимая подготовка пациента к ФГДС – воздержаться от твердой пищи в течение 6-8 часов и жидкости в течение примерно 4 часов до исследования. Если диагностирован или подозревается стеноз, это время должно быть соответственно больше. 

Процедуры терапевтической эндоскопии требуют специальной подготовки, о которой мы расскажем в другой части статьи.

Техника проведения осмотра

Эндоскопическое обследование лучше всего проводить на многофункциональных столах, которые позволяют легко регулировать высоту и наклон поверхности. Если для обследования используются седативные препараты, они устраняют необходимость перемещать пациента после обследования – пациента перевозят на каталке в палату восстановления.

Эзофагогастродуоденоскопия обычно выполняется в лево-латеральном положении (другие положения редко необходимы пациентам под общей анестезией), при перевернутом висцеральном положении или у пациентов с кровотечением из ЖКТ.

Во время исследования эндоскоп вводится правой рукой, а левая рука управляет контрольной головкой. Эндоскоп следует вводить как можно осторожнее. Для обеспечения достаточной видимости необходимо продуть пищеварительный тракт минимальным количеством воздуха, который следует периодически всасывать во время теста и после его завершения. В каждом разделе ЖКТ следует оценивать восприимчивость к вздутию живота.

При установке и втягивании эндоскопа необходимо тщательное наблюдение за стенками желудочно-кишечного тракта. Для этого может потребоваться смыть слизь или налеты, покрывающие стенки, и отсосать содержимое ЖКТ. 

Не все этапы введения и ретракции эндоскопа можно выполнять под полным визуальным контролем (область сфинктера, сгибание верхней двенадцатиперстной кишки), но по возможности следует визуализировать всю окружность кишки на заданном уровне.

Анатомическая ориентация (ориентир – стрелки часов):

  • В левостороннем положении пациента и эндоскопе в прямом положении (без сгибания и поворота наконечника) на 12.00 эндоскопического изображения видны правая стенка пищевода, малая кривизна желудка и искривление луковицы двенадцатиперстной кишки;
  • На 6.00 – левая стенка пищевода, большая кривизна желудка. 
  • Правая (3:00 утра) и левая (9:00 утра) стороны эндоскопического изображения соответствуют задней и передней стенкам пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки соответственно.

Введение эндоскопа:

Эндоскоп следует вводить в пищевод под визуальным контролем. Покрытие боковой поверхности наконечника эндоскопа 2% гелем лидокаина облегчает введение прибора. 

Хотя формально это не задача эндоскописта-гастроэнтеролога, следует приблизительно оценить область гортани. Затем эндоскоп следует ввести кзади от меж воротниковой выемки между перстневидным хрящом и задней стенкой глотки и осторожно продолжить через нижний глоточный сфинктер (крикофарингеальный сфинктер) до тех пор, пока не станет виден просвет пищевода. Пациента без наркоза следует попросить выполнить глотательные движения. Затем эндоскоп медленно пропускают через пищевод.

Продолжение статьи

Яндекс.Метрика
error: Контент защищен