Подготовка к эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Подготовка к эндоскопии зависит от варианта обследования и состояния пациента.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP), эндосонографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (EUS) и энтероскопии тонкой кишки пациенту следует воздерживаться от питья и еды в течение 6-8 часов до операции. 

Эндоскопия требует более длительного голодания и отказа от питья пациентам с двигательными нарушениями или стриктурами верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако следует напомнить пациенту, что утром в день обследования ему следует принять необходимые постоянно используемые лекарства (кроме гипогликемических), запивая их небольшим количеством воды.

Выполнение колоноскопии, энтероскопии подвздошной кишки и капсульной эндоскопии тонкой кишки, а также некоторых терапевтических процедур требует специальной подготовки, которая будет обсуждаться в следующих частях этой главы.

Также требуют специального обсуждения антибиотикопрофилактика и ведение пациентов, принимающих антикоагулянты и антиагрегационные препараты.

Профилактика антибиотиками перед эндоскопией

В 2007-2008 годах были опубликованы рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Американского общества эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ASGE), в корне изменившие текущие рекомендации по профилактике антибиотиками при эндоскопии желудочно-кишечного тракта. Основное изменение заключается в том, что перед эндоскопией желудочно-кишечного тракта нет необходимости в антибиотикопрофилактике для предотвращения бактериального эндокардита. 

Показаний к профилактике антибиотиками у пациентов с эндокардитом, искусственными клапанами сердца, врожденными и приобретенными пороками сердца в анамнезе нет, независимо от типа эндоскопии. Точно так же не рекомендуется рутинная профилактика антибиотиками у пациентов с сосудистыми протезами или эндопротезами суставов.

Антибиотикопрофилактика рекомендуется в следующих случаях:

• До ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) у пациентов с механической желтухой, у которых следует учитывать неполный дренаж желчных протоков. Например, опухоли ворот, первичный склерозирующий холангит. Назначается профилактическое лечение любым антибиотиком, эффективным против грамм (-) бактерий и энтерококков. Лечение следует продолжить, если полное дренирование не достигнуто
• Перед ЭРХПГ у пациентов с кистами поджелудочной железы, сообщающимися с основным протоком поджелудочной железы, и перед эндоскопической цистогастро- или цистодуоденостомией.
• Перед процедурой чрескожной эндоскопической гастростомии (ПЭГ). Назначается цефазолин 1,0 г внутривенно за 30 минут до процедуры.
• Перед любыми эндоскопическими процедурами у пациентов с циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением. Проводится внутривенное введение цефтриаксона или перорального норфлоксацина.

В других случаях решения следует принимать индивидуально, учитывая риск бактериемии, связанной с процедурой (например, расширение пищевода методом бужирования), и риск, связанный с состоянием больного (например, иммунодефицит).

Ведение пациентов, получающих антикоагулянты и препараты против агрегации

Кровотечение – одно из наиболее частых осложнений терапевтической эндоскопии, а использование антикоагулянтов и антиагрегационных препаратов увеличивает риск этого осложнения. Однако прекращение антикоагулянтной или антиагрегационной терапии может привести к серьезным сердечно-сосудистым осложнениям. Поэтому, прежде чем принимать решение о смене лечения, следует изучить риск кровотечения в результате эндоскопической процедуры и риск сердечно-сосудистых осложнений. 

Затем, в зависимости от используемого лечения, следует придерживаться следующих рекомендаций:

• У пациентов, проходящих временную терапию антикоагулянтами, и у пациентов, перенесших имплантацию коронарного стента, лучшее решение (если возможно) — воздержание от эндоскопии до конца лечения или минимальной рекомендуемой продолжительности терапии.
• При проведении терапевтической эндоскопии может быть целесообразно использовать процедуры, снижающие риск кровотечения. Например, профилактическое использование гемостатических зажимов.
• Если кровотечение происходит или увеличивается во время эндоскопической операции, время возобновления приема антикоагулянтов и антиагрегационных препаратов может быть изменено.

Ведение пациентов, принимающих производные кумарина

Здесь нужно придерживаться следующих правил:

• Низкий риск кровотечения. Антикоагулянтную терапию продолжают, убедившись, что МНО (показателей свертывающей системы) находится в терапевтическом диапазоне.
• Высокий риск кровотечения, но низкий риск сердечно-сосудистых событий. Прием препарата следует прекратить за 5 дней до эндоскопии. Перед самой процедурой нужно убедиться, что МНО не превышает 1,5. Можно возобновить прием лекарства вечером перед эндоскопией.
• Высокий риск кровотечения и высокий риск сердечно-сосудистых событий. Прием препарата следует прекратить за 5 дней до эндоскопии. За 3 дня до эндоскопии следует начать прием низкомолекулярного гепарина в терапевтической дозе. Гепарин нельзя вводить в день операции. Вечером перед операцией нужно повторно начать прием производного кумарина и на следующий день после операции прием гепарина. Лекарства принимаются пока не будет достигнуто желаемое МНО.

Ведение пациентов, принимающих производные тиенопиридина

Также учитываются риски кровотечения и сердечно-сосудистых событий:

• Низкий риск кровотечения. Лечение следует продолжить.
• Высокий риск кровотечения, при низком риске сердечно-сосудистых осложнений. Препарат следует отменить за 7-10 дней до эндоскопии и ввести повторно на следующий день после операции.
• Высокий риск кровотечения при высоком риске сердечно-сосудистых осложнений. Препарат отменяют за 7-10 дней до эндоскопии и вводят повторно на следующий день после операции.

Если пациент одновременно получает лечение ацетилсалициловой кислотой, лечение следует продолжить. Если пациент не лечится ацетилсалициловой кислотой, его следует начать с прекращения приема производного тиенопиридина. Такая процедура возможна только после консультации кардиолога. 

Временная отмена производного тиенопиридина безопасна, если с момента имплантации стента без покрытия прошло более 1 месяца и с момента имплантации стента с лекарственным покрытием (DES) прошло более 12 месяцев. Временное прекращение приема препарата может быть сопряжено с риском, если с момента имплантации DES прошло более 6 месяцев.

Ведение больных, получавших ацетилсалициловую кислоту

• Низкий риск кровотечения. Лечение следует продолжить.
• Высокий риск кровотечения с низким риском сердечно-сосудистых осложнений. Лечение может быть прекращено за 5-7 дней до эндоскопии и назначено повторно на следующий день после операции.
• Высокий риск кровотечения с высоким риском сердечно-сосудистых событий. Лечение продолжают.

Лабораторные тесты перед эндоскопией

Европейские рекомендации не предписывают рутинное выполнение дополнительных обследований перед эндоскопическими обследованиями и процедурами, если нет клинических оснований. 

Например, исследование свертывающей системы необходимо пациентам:

• с активным кровотечением;
• с кровотечением в анамнезе;
• с заболеваниями печени;
• с механической желтухой;
• принимающим антикоагулянты.

Определение электролитов проводится у пациентов с заболеваниями эндокринных органов, почек, печени или при лечении мочегонными препаратами.

Независимо от других показаний рекомендуется анализ крови и оценка коагуляции, если повышен риск кровотечения.

У пациентов, которым планируется анальгоседация, необходимость в лабораторных исследованиях зависит от категории в классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и заболевания, являющегося основанием для классификации. Например, у пациентов с уровнем ASA 1 нет необходимости в каких-либо тестах, а пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием 3 степени по ASA желательно провести ЭКГ и определить концентрацию электролитов и креатинина.

Показаний для тестирования на вирусную инфекцию гепатита перед эндоскопией нет.

Продолжение статьи

• Часть 1. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — показания, противопоказания.
• Часть 2. Подготовка к эндоскопии.
• Часть 3. Анестезия при эндоскопии.
• Часть 4. Методы улучшения эндоскопического изображения.