Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — показания, противопоказания

Разработка и применение эндоскопов уникальным образом произвели революцию в гастроэнтерологической диагностике. Спустя годы внедрение терапевтической эндоскопии в равной степени изменило лечение многих желудочно-кишечных заболеваний. Эндоскопия сегодня — один из основных, если не самый важный инструмент диагностики и терапии в гастроэнтерологии и проктологии.

Эндоскопия — этапы развития метода

Первый полноценный эзофагоскоп жесткого типа был сконструирован уч. Микуличем и Лейтером в 1880 году. Год спустя Микулич первым в мире обнаружил рак желудка с помощью гастроскопа. Однако полностью жесткие эндоскопы были неудобны, а обследование порой заканчивалось осложнениями.

В 1932 году уч. Шиндлер (автор первого учебника по эндоскопии) и Вольф сконструировали полужесткий гастроскоп, значительно снизивший риск перфорации желудочно-кишечного тракта во время обследования.

Следующим шагом стало создание Хиршовицем в 1957 году фиброскопа – гибкого эндоскопа, в котором для передачи света и изображения использовались оптические волокна. Примерно 10 лет спустя были созданы панендоскоп (эндоскоп с осевой оптикой), колоноскоп и дуоденоскоп, позволяющие осуществлять катетеризацию желчных и панкреатических протоков. 

Наконец, в 1983 году был разработан первый видеоэндоскоп CCD. Примерно в то же время был построен первый эхоэндоскоп. 

В последующие годы конструкция эндоскопов была улучшена: ученые увеличили поле зрения и разрешение изображения, а также разработали эффективную дезинфекцию путем полного погружения оборудования в дезинфицирующий раствор. С 2000 г. была внедрена капсульная эндоскопия. 

В последние годы появились методы улучшения изображения, которые дополнительно расширяют диагностические возможности эндоскопии. С другой стороны, развитие неэндоскопических методов диагностики, в основном радиологических, привело к отказу от тех эндоскопических методов, которые можно заменить более безопасными неинвазивными тестами; в основном это касается диагностической лапароскопии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, которая сегодня проводится почти исключительно в терапевтических целях.

Развитие терапевтической эндоскопии непрерывно продолжается с начала 1970-х годов. В 1970 году была проведена первая полипэктомия толстой кишки, а через три года – первая эндоскопическая сфинктеротомия с удалением конкрементов из желчных протоков. Благодаря техническому прогрессу, возможности терапевтической эндоскопии постоянно расширяются, например, при лечении ранних форм рака желудочно-кишечного тракта, и часто превышают пределы, которые еще недавно были доступны для хирургического лечения.

Цель статьи — привлечь внимание к технике эндоскопии и представить показания и противопоказания, правила подготовки к конкретным процедурам и обследованию (в том числе получение информированного согласия пациента), осложнения и качественные показатели эндоскопии, которые должны отличать хорошо выполненные эндоскопические исследования и процедуры.

Общие показания к эндоскопии

Эндоскопия проводится для оценки определенного участка пищеварительного тракта. Диагностическая эндоскопия может быть первичным методом, альтернативой другим диагностическим процедурам или может подтвердить наличие изменений, выявленных другими методами. 

Выполнение диагностической эндоскопии рекомендуется, когда ее результат может изменить подход к последующей диагностике и лечению. Например, диагностика конкретного заболевания или оценка его стадии, сбор материала для гистопатологического исследования, оценка эффективности проведенной терапевтической процедуры. 

Абсолютное показание к эндоскопии — необходимость проведения определенной терапевтической процедуры.

Общие противопоказания к эндоскопии

Эндоскопию не следует проводить, если ее результат не повлияет на дальнейшее лечение. Типичный пример — поиск первичной опухоли у пациента с далеко зашедшим неопластическим распространением аденокарциномы.

Единственное абсолютное противопоказание к эндоскопии — письменный осознанный отказ дать согласие на ее выполнение пациентом, способным выразить свою волю, несмотря на предоставление ему исчерпывающей информации о необходимости обследования или операции. В других случаях отсутствие согласия пациента является лишь относительным противопоказанием.

Все остальные противопоказания к эндоскопии относительны. Эндоскопия противопоказана при всех медицинских состояниях, при которых риск осложнений после эндоскопии больше, чем ожидаемая польза от ее выполнения. 

Общие, независимо от вида процедуры, противопоказания к эндоскопии:

• острая или тяжелая хроническая сердечная недостаточность;
• острый коронарный синдром и недавно перенесенный инфаркт миокарда;
• острая или тяжелая хроническая дыхательная недостаточность;
• беременность.

Следует отметить, что важность этих противопоказаний для пациента с активным тяжелым желудочно-кишечным кровотечением или острым гнойным холангитом отличается от противопоказаний для пациента с необъяснимыми диспепсическими заболеваниями.

Противопоказание к эндоскопии ЖКТ — диагноз или подозрение на перфорацию ЖКТ. Такое же противопоказание в отдельных, очень редких случаях может стать показанием. Например, когда предоперационная оценка пищевода требуется в случае подозрения на повреждение в случае проникающих травм грудной клетки, когда эндоскопия позволяет предпринять попытки лечения таких повреждений.

Для некоторых видов эндоскопии ЖКТ или отдельных процедур существуют определенные противопоказания:

• при гастроскопии (ФГДС – эзофагогастродуоденоскопия) – состояние сразу после еды;
• для дуоденоскопии – сужение пищевода диаметром меньше диаметра эндоскопа;
• для колоноскопии – молниеносный колит или острый дивертикулит;
• для эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) – механическая желтуха, если дренирование желчных протоков невозможно;
• для удаления посторонних предметов – наличие капсул с веществами, которые могут быть повреждены при попытке удаления;
• для всех процедур, требующих рентгеноскопического контроля – беременность;
• для всех процедур, требующих электрохирургической резки – тяжелых нарушений свертывания крови или применения антикоагулянтов.

Эти противопоказания также являются относительными противопоказаниями. Например, хотя беременность является очевидным противопоказанием к ЭРХПГ с измерением давления для диагностики дискинезии сфинктера Одди, она не является противопоказанием к эндоскопической сфинктеротомии или дренированию желчевыводящих путей при остром панкреатите или остром холангите.

В каждом случае оценка показаний и противопоказаний к эндоскопии должна проводиться в индивидуальном порядке с учетом ожидаемой пользы и риска. В сложных случаях обоснование решения о проведении эндоскопии или об отказе от нее должно быть записано в медицинской документации.

Информированное согласие на эндоскопические исследования

В России, независимо от этических аспектов, процесс информирования пациента и получения его информированного согласия на оказание медицинских услуг подробно регулируется законами. Из-за риска осложнений эндоскопические диагностические исследования и терапевтические процедуры относятся к группе так называемых процедур с высоким риском. 

Правовые акты предусматривают, что пациент должен дать согласие на такие обследования и лечение в письменной форме.

Первый шаг в процессе получения информированного согласия пациента на обследование или процедуру — предоставление пациенту следующей информации:

• цель теста или процедуры и ожидаемые преимущества (с численным определением шансов на получение благоприятного результата);
• подробное описание курса обследования или лечения;
• риск (с численным определением частоты возможных осложнений, их лечения и последствий);
• альтернативные варианты;
• последствия невыполнения обследования или операции.

Хотя для информирования пациента важен разговор с врачом, полезно использовать печатные или электронные материалы.

Врач, получивший согласие пациента, должен прислушаться к мнению больного и полностью ответить на все его вопросы, не оказывая давления.

Письменный отказ дать согласие на обследование или процедуру – единственное абсолютное противопоказание к эндоскопии. Однако несогласие в некоторых исключительных случаях является лишь относительным противопоказанием. Это следующие ситуации:

• Необходимость проведения эндоскопии у пациентов, неспособных к волеизъявлению – в этом случае согласие должно быть получено от законного представителя, фактического опекуна. Аналогичное правило применяется к детям до 16 лет, в случае согласия родителей.
• Необходимость проведения эндоскопии у пациента, который не может выразить свою волю, законный представитель которого не дает согласия, когда невыполнение эндоскопии может привести к смерти или серьезному ухудшению здоровья.
• Чрезвычайная ситуация, когда задержка, вызванная процессом получения согласия, может привести к смерти или серьезному ухудшению здоровья. Например, острое желудочно-кишечное кровотечение у пациента без сознания – в этом случае может быть проведено обследование или операция, если это возможно – после получения мнения другого врача.
• Изменение объема исследования или процедуры в течение его продолжительности, вызванное обстоятельствами, которые, если их не принять во внимание, могут привести к смерти или серьезному ухудшению здоровья. В этом случае объем исследования или процедуры должен быть изменен, если возможно, после получения заключения другого врача.

Продолжение статьи

• Часть 1. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — показания, противопоказания.
• Часть 2. Подготовка к эндоскопии.