You are currently viewing Гипертриглицеридемический панкреатит: эпидемиология, патофизиология и лечение

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:9 минут чтения

Гипертриглицеридемия – одна из основных причин острого панкреатита, вызывающая до 10% всех случаев острого панкреатита. Точный патогенетический механизм острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, пока неизвестен. Считается, что гипертриглицеридемия, вызванная избытком свободных жирных кислот, и повышенные концентрации хиломикронов увеличивают вязкость плазмы, что может привести к ишемическим изменениям в ткани поджелудочной железы и вызвать панкреатит.

Гипертриглицеридемия и острый панкреатит

Выделяют несколько типов гипертриглицеридемии, но лишь некоторые из них связаны с повышенным риском острого панкреатита. 

  • Наследственный дефицит липопротеинлипазы. Это генетическое заболевание, характеризующееся тяжелой гипертриглицеридемией и хиломикронемией, которое может приводить к рецидивам острого панкреатита. 
  • Алкогольная гипертриглицеридемия. У пациентов с гипертриглицеридемией, связанной с повышенным риском острого панкреатита, может повысить уровень триглицеридов в сыворотке крови чрезмерное употребление алкоголя. 
  • Гипертриглицеридемия при беременности. Гипертриглицеридемический панкреатит может развиться у беременных из-за повышенного уровня гормонов в крови, которые вызывают повышение уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Это состояние может вызвать серьезные осложнения как для матери, так и для плода.

Пациенты с гипертриглицеридемическим панкреатитом чаще имеют симптомы, сходные с симптомами у пациентов с острым панкреатитом, из-за других этиологических факторов. Однако тяжесть заболевания и частота осложнений при гипертриглицеридемическом панкреатите намного выше. Поэтому в клинической практике важно поставить точный диагноз, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение и предотвратить рецидив заболевания.

Гипертриглицеридемия
Гипертриглицеридемия

В этом обзоре обсуждаются этиологические, эпидемиологические факторы, патофизиологические особенности, клинические признаки гипертриглицеридемического панкреатита, а также представлены текущие и будущие варианты лечения.

Классификация гипертриглицеридемий

Первичная гипертриглицеридемия

Согласно классификации Фредриксона, первичная (наследственная) гипертриглицеридемия может быть вызвана 5 различными типами гиперлипидемии. Пациенты с гиперлипидемией 1, 4 и 5 типа имеют повышенный риск развития гипертриглицеридемического панкреатита. 

Гиперлипидемия 1 типа. Характеризуется нарушением метаболизма хиломикронов, что приводит к хиломикронемии. Дефицит семейной липопротеинлипазы – редкое аутосомно-рецессивно наследуемое генетическое заболевание, которое приводит к мутациям гена липопротеинлипазы на хромосоме 8. Липопротеинлипаза – основной фермент, участвующий в метаболизме липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов – хиломикронов или липопротеинов очень низкой плотности. 

Гиперлипидемия 1 типа
Гиперлипидемия 1 типа

У пациентов с семейной недостаточностью липопротеинлипазы также распространены тяжелая гипертриглицеридемия и хиломикронемия с более высоким риском развития панкреатита по сравнению с пациентами с гипертриглицеридемией из-за других факторов. 

Мутации в генах, кодирующих кофакторы липопротеинлипазы и белки созревания (фактор созревания липазы 1, гликозил-фосфатидилинозитол HDL-белок, аполипопротеин C-II и аполипопротеин AV) могут вызывать хиломикронемию и связаны с клинической липопротеиназой. Следовательно, секвенирование гена липопротеинлипазы и 4 генов кофакторов часто является методом первого выбора для диагностики у пациентов с подозрением на семейную недостаточность липопротеинлипазы. 

Гиперлипидемия 4 типа (семейная сложная гиперлипидемия). Характеризуется повышенным уровнем липопротеидов очень низкой плотности в крови и обычно вызывается мутациями в нескольких генах, вызванными влиянием окружающей среды. 

Гиперлипидемия 4 типа
Гиперлипидемия 4 типа

Гиперлипидемия 5 типа (семейная гипертриглицеридемия). Характеризуется повышенным уровнем хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности в крови. Это связано с генетическими изменениями, которые вызывают нарушение обмена веществ. 

Гиперлипидемия 5 типа
Гиперлипидемия 5 типа

Гиперлипидемии 4 и 5 типа характеризуются повышенным уровнем триглицеридов в крови из-за различных факторов окружающей среды – ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, диеты. Гиперлипидемии 4-5-го типа – это аутосомно-доминантно наследуемые генетические нарушения, которые встречаются гораздо чаще, чем гиперлипидемия 1-го типа. 

Вторичная гипертриглицеридемия

Основные причины вторичной (приобретенной) гипертриглицеридемии – плохой контроль диабета, беременность, ожирение, злоупотребление алкоголем и прием лекарств. 

Вторичная гипертриглицеридемия обычно не рассматривается как отдельный фактор риска острого панкреатита. Однако у пациентов с дислипидемией (вторичной причиной гипертриглицеридемии) может наблюдаться клинически значимое повышение уровня триглицеридов в крови, ведущее к острому панкреатиту.

Диагностика гипертриглицеридемического панкреатита

Диагноз острого панкреатита ставится на основании обновленных критериев. Предполагается, что уровень триглицеридов в сыворотке выше 11,3 ммоль/л будет способствовать развитию гипертриглицеридемического панкреатита, но четкого предела, за которым гипертриглицеридемия может привести к острому панкреатиту нет. 

Таким образом, диагноз гипертриглицеридемического панкреатита подтверждается, если уровень триглицеридов в сыворотке крови превышает 11,3 ммоль/л и учитываются другие факторы риска.

Этиология

Наиболее частые причины острого панкреатита – камни в желчном пузыре, употребление алкоголя и гипертриглицеридемия. Хотя риск острого панкреатита у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов в сыворотке четко не определен, известно, что могут вызвать острый панкреатит высокие уровни хиломикронов. 

Камни в желчном пузыре
Камни в желчном пузыре

Исследования показали повышенный риск острого панкреатита на 4% при повышении уровня триглицеридов в крови на 1,13 ммоль / л (исключая статистику госпитализаций по поводу хронического панкреатита, камней в желчном пузыре, заболеваний, связанных с алкоголем, почечной недостаточности и др. заболевания желчевыводящей системы). 

Проспективное когортное исследование показало значительный повышенный риск острого панкреатита у пациентов с уровнем триглицеридов не менее 1,64 ммоль/л по сравнению с пациентами с содержанием триглицеридов не более 0,85 ммоль/л. В другом исследовании у 50% пациентов с острым панкреатитом в анамнезе был гипертриглицеридемический панкреатит и нарушение экзогенного метаболизма триглицеридов.

Эпидемиология

В ретроспективном исследовании частота острого панкреатита в группе пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией (уровень триглицеридов более 11,3 ммоль/л) составила примерно 20%. Другое проспективное исследование показало, что частота острого панкреатита была выше в группе пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией, чем в группе с более низким уровнем триглицеридов в крови на 16%.

В других проспективных и ретроспективных исследованиях частота гипертриглицеридемического панкреатита составляет примерно 2,3-10%. среди всех случаев панкреатита. Гипертриглицеридемический панкреатит чаще встречается у пациентов моложе 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. 

Заболеваемость острым панкреатитом во время беременности составляет примерно 1 на 1000–10000 беременностей, а частота семейного гипертриглицеридемического панкреатита во время беременности составляет 1 на 2500 беременностей. По оценкам одного исследования, на гипертриглицеридемический панкреатит приходится около 30% случаев у беременных женщин с острым панкреатитом во всех случаях.

Патофизиология

Есть 2 известные теории, объясняющие патофизиологические механизмы гипертриглицеридемического панкреатита. 

Первая теория заключается в том, что избыток триглицеридов переносится липопротеинами с высоким содержанием триглицеридов (хиломикронами), которые гидролизуются в кровеносных сосудах поджелудочной железы. В результате процесса гидролиза образуются большие количества свободных жирных кислот, которые улучшают связывающие свойства альбумина плазмы, а несвязанные свободные жирные кислоты прилипают к отдельным мицеллярным структурам. 

Эти токсичные структуры могут повреждать тромбоциты, эндотелий сосудов и ацинарные клетки поджелудочной железы, вызывая ишемию и ацидоз. Ацидоз увеличивает токсичность свободных жирных кислот за счет активации трипсиногена, что может привести к острому панкреатиту. 

Острый панкреатит
Острый панкреатит

Вторая теория заключается в том, что увеличение количества хиломикронов увеличивает вязкость плазмы, что может привести к закупорке капилляров, вызвать ишемию, которая усугубит ацидоз, и в конечном итоге привест