Гипертриглицеридемия – одна из основных причин острого панкреатита, вызывающая до 10% всех случаев острого панкреатита. Точный патогенетический механизм острого панкреатита, вызванного гипертриглицеридемией, пока неизвестен. Считается, что гипертриглицеридемия, вызванная избытком свободных жирных кислот, и повышенные концентрации хиломикронов увеличивают вязкость плазмы, что может привести к ишемическим изменениям в ткани поджелудочной железы и вызвать панкреатит.
Содержание статьи
Гипертриглицеридемия и острый панкреатит
Выделяют несколько типов гипертриглицеридемии, но лишь некоторые из них связаны с повышенным риском острого панкреатита.
- Наследственный дефицит липопротеинлипазы. Это генетическое заболевание, характеризующееся тяжелой гипертриглицеридемией и хиломикронемией, которое может приводить к рецидивам острого панкреатита.
- Алкогольная гипертриглицеридемия. У пациентов с гипертриглицеридемией, связанной с повышенным риском острого панкреатита, может повысить уровень триглицеридов в сыворотке крови чрезмерное употребление алкоголя.
- Гипертриглицеридемия при беременности. Гипертриглицеридемический панкреатит может развиться у беременных из-за повышенного уровня гормонов в крови, которые вызывают повышение уровня холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Это состояние может вызвать серьезные осложнения как для матери, так и для плода.
Пациенты с гипертриглицеридемическим панкреатитом чаще имеют симптомы, сходные с симптомами у пациентов с острым панкреатитом, из-за других этиологических факторов. Однако тяжесть заболевания и частота осложнений при гипертриглицеридемическом панкреатите намного выше. Поэтому в клинической практике важно поставить точный диагноз, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение и предотвратить рецидив заболевания.
В этом обзоре обсуждаются этиологические, эпидемиологические факторы, патофизиологические особенности, клинические признаки гипертриглицеридемического панкреатита, а также представлены текущие и будущие варианты лечения.
Классификация гипертриглицеридемий
Первичная гипертриглицеридемия
Согласно классификации Фредриксона, первичная (наследственная) гипертриглицеридемия может быть вызвана 5 различными типами гиперлипидемии. Пациенты с гиперлипидемией 1, 4 и 5 типа имеют повышенный риск развития гипертриглицеридемического панкреатита.
Гиперлипидемия 1 типа. Характеризуется нарушением метаболизма хиломикронов, что приводит к хиломикронемии. Дефицит семейной липопротеинлипазы – редкое аутосомно-рецессивно наследуемое генетическое заболевание, которое приводит к мутациям гена липопротеинлипазы на хромосоме 8. Липопротеинлипаза – основной фермент, участвующий в метаболизме липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов – хиломикронов или липопротеинов очень низкой плотности.
У пациентов с семейной недостаточностью липопротеинлипазы также распространены тяжелая гипертриглицеридемия и хиломикронемия с более высоким риском развития панкреатита по сравнению с пациентами с гипертриглицеридемией из-за других факторов.
Мутации в генах, кодирующих кофакторы липопротеинлипазы и белки созревания (фактор созревания липазы 1, гликозил-фосфатидилинозитол HDL-белок, аполипопротеин C-II и аполипопротеин AV) могут вызывать хиломикронемию и связаны с клинической липопротеиназой. Следовательно, секвенирование гена липопротеинлипазы и 4 генов кофакторов часто является методом первого выбора для диагностики у пациентов с подозрением на семейную недостаточность липопротеинлипазы.
Гиперлипидемия 4 типа (семейная сложная гиперлипидемия). Характеризуется повышенным уровнем липопротеидов очень низкой плотности в крови и обычно вызывается мутациями в нескольких генах, вызванными влиянием окружающей среды.
Гиперлипидемия 5 типа (семейная гипертриглицеридемия). Характеризуется повышенным уровнем хиломикронов и липопротеидов очень низкой плотности в крови. Это связано с генетическими изменениями, которые вызывают нарушение обмена веществ.
Гиперлипидемии 4 и 5 типа характеризуются повышенным уровнем триглицеридов в крови из-за различных факторов окружающей среды – ожирения, чрезмерного употребления алкоголя, диеты. Гиперлипидемии 4-5-го типа – это аутосомно-доминантно наследуемые генетические нарушения, которые встречаются гораздо чаще, чем гиперлипидемия 1-го типа.
Вторичная гипертриглицеридемия
Основные причины вторичной (приобретенной) гипертриглицеридемии – плохой контроль диабета, беременность, ожирение, злоупотребление алкоголем и прием лекарств.
Вторичная гипертриглицеридемия обычно не рассматривается как отдельный фактор риска острого панкреатита. Однако у пациентов с дислипидемией (вторичной причиной гипертриглицеридемии) может наблюдаться клинически значимое повышение уровня триглицеридов в крови, ведущее к острому панкреатиту.
Диагностика гипертриглицеридемического панкреатита
Диагноз острого панкреатита ставится на основании обновленных критериев. Предполагается, что уровень триглицеридов в сыворотке выше 11,3 ммоль/л будет способствовать развитию гипертриглицеридемического панкреатита, но четкого предела, за которым гипертриглицеридемия может привести к острому панкреатиту нет.
Таким образом, диагноз гипертриглицеридемического панкреатита подтверждается, если уровень триглицеридов в сыворотке крови превышает 11,3 ммоль/л и учитываются другие факторы риска.
Этиология
Наиболее частые причины острого панкреатита – камни в желчном пузыре, употребление алкоголя и гипертриглицеридемия. Хотя риск острого панкреатита у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов в сыворотке четко не определен, известно, что могут вызвать острый панкреатит высокие уровни хиломикронов.
Исследования показали повышенный риск острого панкреатита на 4% при повышении уровня триглицеридов в крови на 1,13 ммоль / л (исключая статистику госпитализаций по поводу хронического панкреатита, камней в желчном пузыре, заболеваний, связанных с алкоголем, почечной недостаточности и др. заболевания желчевыводящей системы).
Проспективное когортное исследование показало значительный повышенный риск острого панкреатита у пациентов с уровнем триглицеридов не менее 1,64 ммоль/л по сравнению с пациентами с содержанием триглицеридов не более 0,85 ммоль/л. В другом исследовании у 50% пациентов с острым панкреатитом в анамнезе был гипертриглицеридемический панкреатит и нарушение экзогенного метаболизма триглицеридов.
Эпидемиология
В ретроспективном исследовании частота острого панкреатита в группе пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией (уровень триглицеридов более 11,3 ммоль/л) составила примерно 20%. Другое проспективное исследование показало, что частота острого панкреатита была выше в группе пациентов с тяжелой гипертриглицеридемией, чем в группе с более низким уровнем триглицеридов в крови на 16%.
В других проспективных и ретроспективных исследованиях частота гипертриглицеридемического панкреатита составляет примерно 2,3-10%. среди всех случаев панкреатита. Гипертриглицеридемический панкреатит чаще встречается у пациентов моложе 50 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины.
Заболеваемость острым панкреатитом во время беременности составляет примерно 1 на 1000–10000 беременностей, а частота семейного гипертриглицеридемического панкреатита во время беременности составляет 1 на 2500 беременностей. По оценкам одного исследования, на гипертриглицеридемический панкреатит приходится около 30% случаев у беременных женщин с острым панкреатитом во всех случаях.
Патофизиология
Есть 2 известные теории, объясняющие патофизиологические механизмы гипертриглицеридемического панкреатита.
Первая теория заключается в том, что избыток триглицеридов переносится липопротеинами с высоким содержанием триглицеридов (хиломикронами), которые гидролизуются в кровеносных сосудах поджелудочной железы. В результате процесса гидролиза образуются большие количества свободных жирных кислот, которые улучшают связывающие свойства альбумина плазмы, а несвязанные свободные жирные кислоты прилипают к отдельным мицеллярным структурам.
Эти токсичные структуры могут повреждать тромбоциты, эндотелий сосудов и ацинарные клетки поджелудочной железы, вызывая ишемию и ацидоз. Ацидоз увеличивает токсичность свободных жирных кислот за счет активации трипсиногена, что может привести к острому панкреатиту.
Вторая теория заключается в том, что увеличение количества хиломикронов увеличивает вязкость плазмы, что может привести к закупорке капилляров, вызвать ишемию, которая усугубит ацидоз, и в конечном итоге привести к острому панкреатиту.
Обе теории могут способствовать развитию гипертриглицеридемического панкреатита.
Гипертриглицеридемический панкреатит развивается у пациентов, для которых характерна не только гипертриглицеридемия, но и один или несколько других факторов:
- неадекватный контроль диабета;
- употребление алкоголя;
- беременность;
- прием лекарств;
- генетические факторы.
Генетический анализ пациентов с гипертриглицеридемией выявил 2 генетические мутации в регуляторе трансмембранной проводимости муковисцидоза и активаторе фактора некроза тканей, которые могут способствовать развитию гипертриглицеридемического панкреатита у некоторых пациентов.
Гипертриглицеридемический панкреатит и специфические состояния: семейный дефицит липопротеинлипазы
Дефицит липопротеинлипазы – это редкая форма первичной гипертриглицеридемии (гиперлипидемия 1 типа), наследуемая по аутосомно-рецессивному типу, вызванная мутациями в гене липопротеинлипазы на хромосоме 8.
Липопротеиновые липазы находятся в жировой, костной и сердечной мышечной ткани, где они гидролизуют триглицериды, содержащиеся в хиломикронах и липопротеинах очень низкой плотности. Во время гидролиза высвобождаются свободные жирные кислоты, которые используются тканями в качестве энергии. У пациентов с дефицитом липопротеинлипазы нарушен клиренс хиломикронов из плазмы, что приводит к повышению уровня триглицеридов в сыворотке, что приводит к хиломикронемии.
У пациентов с недостаточностью липопротеинлипазы клинические симптомы проявляются уже в детстве при очень сильной гипертриглицеридемии. Больных беспокоят боли в животе, ксантомы кожи и гепатоспленомегалия.
Одним из наиболее тяжелых клинических проявлений у пациентов с недостаточностью липопротеинлипазы является рецидивирующий острый панкреатит.
Беременность
Гипертриглицеридемический панкреатит, развившийся во время беременности, тесно связан с наследственной гипертриглицеридемией. Тяжелая семейная гипертриглицеридемия может привести к нарушению липидного баланса, особенно в третьем триместре беременности, и привести к острому панкреатиту.
Повышенный уровень эстрогена во время беременности снижает активность липопротеинлипазы и способствует синтезу липопротеинов очень низкой плотности, что приводит к повышению уровня хиломикронов и триглицеридов в крови. Пик уровня триглицеридов приходится на третий триместр беременности и примерно в 2 раза выше, чем до беременности.
Повышенные триглицериды способствуют росту и развитию плода и не влияют на большинство женщин. Однако у женщин с дислипидемией это может привести к тяжелой гипертриглицеридемии, хиломикронемии и, в конечном итоге к острому панкреатиту.
Хотя большинство случаев гипертриглицеридемического панкреатита во время беременности обнаруживается у женщин с дислипидемией, беременность также может быть сопутствующим фактором у здоровых женщин. Также сообщалось о случаях гипертриглицеридемического панкреатита во время беременности у женщин, не страдающих нарушениями липидного обмена и не употребляющих алкоголь или лекарства.
У беременной женщины происходят естественные изменения различных биохимических и гематологических параметров, которые могут влиять на оценку диагностических тестов, что часто затрудняет диагностику гипертриглицеридемического панкреатита у беременных. Однако гипертриглицеридемический панкреатит, развивающийся во время беременности, представляет собой серьезное заболевание, которое в дальнейшем может привести к различным осложнениям, приводящим к смерти матери и плода. Ранняя диагностика и соответствующее лечение панкреатита и нарушений липидного обмена улучшают исход.