Оценка риска развития атеросклероза: анализ липопротеинов

Решая текущие и будущие проблемы профилактики атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, важно согласовать профили липидов и липопротеинов сыворотки между лабораторными тестами и различными методами тестирования. Для решения этой проблемы Европейское общество атеросклероза и Европейская федерация клинической химии и лабораторной медицины выпустили руководство по обнаружению и тестированию атерогенных липопротеинов.

В этой статье мы обсудим основанные на консенсусе рекомендации, предоставленные экспертными группами, в которых обобщается информация о преаналитических, аналитических и постаналитических этапах лабораторного тестирования атерогенных липопротеинов.

Какие атерогенные липопротеины следует тестировать?

Ключевой компонент управления риском эритроцитов — оценка и контроль холестерина ЛПНП. Циркулирующие в крови частицы ЛПНП очень атерогены. Проспективные когортные исследования показали, что существует сильная корреляция между концентрациями частиц ЛПНП и случаями атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания и что они коррелируют друг с другом. Также были случаи прогрессирования нежелательных реакций при нормальном уровне ЛПНП или даже <1,8 ммоль/л. 

Это доказывает, что концентрация исключительно на измерении холестерина ЛПНП не является оптимальной стратегией. Хотя все частицы ЛПНП являются атерогенными, их концентрации не всегда соответствуют тестам ЛПНП, поскольку уровни холестерина в этих частицах могут широко варьироваться от пациента к пациенту из-за постоянного ремоделирования липопротеинов в крови. 

Небольшие липидсодержащие субфракции ЛПНП содержат меньше холестерина, чем более крупные субфракции. Эти субфракции преобладают у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов (ТГ) или другими хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет (CD) или метаболический синдром. После липидограммы концентрация ЛПНП может быть нормальной. 

Предыдущие исследования утверждали, что маленькие частицы ЛПНП являются атерогенными. Текущие исследования показывают, что все частицы ЛПНП сильно атерогены и их размер не важен. Следовательно, основная цель лечения — снизить все субфракции ЛПНП. 

Измерение концентрации аполипопротеина B (основного белкового компонента ЛПНП) является одним из способов измерения концентрации частиц ЛПНП. Чтобы измерить частицы ЛПНП, было предложено измерять отношение общего холестерина к ЛПВП, так как это соотношение выше у пациентов с атерогенной дислипидемией при низких концентрациях ЛПВП. Однако такое отношение общего холестерина к ЛПВП может вводить в заблуждение. Таким образом, его не рекомендуется использовать в диагностике и поиске терапевтических решений — при измерении соотношения необходимо отдельно оценивать ТГ и ЛПВП.

Циркулирующие частицы с высокими концентрациями ТГ также являются важным фактором развития атеросклероза. Эти липопротеины с высоким содержанием холестерина исключены и не наблюдаются в исследованиях, у пациентов которые голодали от 9 до 12 часов. Считается, что липидограмма после еды более подходит для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний, чем липидограмма при голодании, так как она больше соответствует реальному ритму жизни. 

Хиломикроны с TG и липопротеинами очень низкой плотности (LMTL) секретируются печенью, быстро теряя часть TG и получая сложные эфиры холестерина из HDL. Эти богатые холестерином частицы могут попадать в артерии и ускорять течение атеросклероза. Хиломикроны и очень большие частицы LMTL не пересекают эндотелиальный слой.

Lp(a) представляет собой LDL-подобную частицу, содержащую одну молекулу апоВ, к которой присоединен другой аполипопротеин апо(а). Одно из основных различий между Лп(а) и ЛПНП заключается в том, что концентрации ЛПНП эффективно снижаются статинами, а Лп(а) обычно устойчив к лечению. Таким образом, у пациентов, получавших статины, Lp(a) является лучшим индикатором для определения риска атеросклероза.

Резюме рекомендаций

Всем пациентам с подозрением на повышенный риск атеросклероза следует проводить комплексный скрининг липопротеинов. В рекомендациях указано, что голодание перед обследованием не нужно. Тест следует проводить натощак при уровне ТГ> 4,5 ммоль / л. 

Тест следует повторять 2-3 раза с интервалом не менее одной недели. Каждый тест липидограммы должен выполняться в одной лаборатории. Для пациентов с ЛПНП <1,8 ммоль / л (70 мг/дл) и / или ТГ от 2,0 до 4,5 ммоль/л (175-400 мг/дл), можно использовать для расчета ЛПНП уравнение Мартина-Хопкинса. Этот метод расчета также действителен после исследования, когда пациент не голодал. 

Для расчета и оценки ЛПВП следует использовать прямой анализ ЛПНП с концентрациями ТГ ≥4,5 ммоль/л (400 мг / дл). Lp (a) следует тестировать у каждого пациента, если лечение неэффективно. ApoB является одним из наиболее точных средств определения количества атерогенных частиц как у пациентов, которые ели, так и у тех, кто соблюдал голодную диету.

Снижение ЛПНП — это основная цель лечения. После достижения ЛПНП следует стремиться к нормализации других параметров (не-ЛПВП или апоВ) у пациентов с ТГ от 2 до 10 ммол /л (от 175 до 880 мг/дл) с БК, метаболическим синдромом или ожирением. 

Липидограммы нельзя проводить после инфаркта миокарда, острой травмы, острой инфекции, беременности или других стрессовых ситуаций. Следует подождать не менее 2 месяцев, чтобы пройти тест. До анализа пациент должен нормально питаться в течение 2 недель и избегать физических нагрузок. 

Стандартная липидограмма

Липидный профиль общего холестерина, ТГ, ЛПВП и ЛПНП остается основным методом диагностики и классификации риска атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни. Экономически эффективным способом является выполнение теста на 3 маркера (общий холестерин, ТГ, ЛПВП) и расчет соответственно ЛПНП и не-ЛПВП. Показатель также можно рассчитать, если в уравнении использовать непосредственно измеренный ЛПНП.

Измерение ApoB обычно не является частью стандартного липидного профиля и оценки риска АСС. Моногенные нарушения, такие как семейная гиперхолестеринемия (СН), могут быть легко идентифицированы по стандартной липидной группе без необходимости измерения апоВ. 

У пациентов с легкой и умеренной гипертриглицеридемией помогают выявить  во время лечения атерогенную дислипидемию, связанную с остаточными липопротеинами в сочетании с частицами ЛПНП низкой плотности, которые не показывают ЛПНП и не-ЛПВП, уровни ТГ от 2 до 10 ммол/л, повышенные исходные уровни или даже уровни апоВ.

Уровни Lp (a) следует измерять по крайней мере один раз в жизни для каждого пациента (особенно из групп риска), чтобы идентифицировать тех, кто унаследовал высокие уровни Lp (a). Уровни Lp (a) также следует измерять у пациентов со стенозом аортального клапана. При этом тестирование Lp (a) не требует частого повторения, так как эти концентрации в течение жизни меняются минимально, за исключением периода менопаузы, беременности, периода приема пероральных контрацептивов или лекарств, специфически действующих на Lp (a) у пациентов с нарушенной функцией почек.

Когда делать липидограмму?

Ранее расчет ТГ на липидограмме выполнялся у пациентов натощак, так как это позволяет более точно определить ЛПНП с помощью уравнения Фридевальда. В настоящее время не рекомендуется выполнять липидограмму натощак, соблюдая голодание в течение 8–12 часов. Исследования показали, что после еды наблюдается небольшое увеличение TG и RemnantC, но другие липиды, липидопротеины и аполипопротеины остаются неизменными у большинства людей. Но не рекомендуется за 12 часов до теста есть высокожирные фаст-фуды. 

Руководства, выпущенные во всем мире (Европа, Великобритания, Канада, Бразилия и США), рекомендуют проводить липидограмму без голодания пациента, особенно когда липидограмма проводится впервые. 

Тест натощак следует проводить при ТГ ≥4,5 ммоль / л для уточнения диагноза смешанной дислипидемии или изолированной гипертриглицеридемии. Тест натощак также может быть рекомендован при назначении пациентам лекарственных средств, вызывающих гипертриглицеридемию (например, изотретиноина).

Резюме

Общий холестерин, ТГ, ЛПВП, холестерин ЛПНП и рассчитанный холестерин не-ЛПВП – основные липиды, используемые для оценки риска атеросклероза. Липидограмму не нужно проводить, когда пациент голоден в течение 8-12 часов. 

Снижение холестерина ЛПНП — основная цель лечения. Снижение уровня ЛПНП до нормы может привести к снижению других параметров у пациентов с ТГ, метаболическим синдромом или ожирением, но нормализация уровня холестерина ЛПНП остается в приоритете.