Анестезия при эндоскопии желудочно-кишечного тракта — показания, дозировка

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта неприятна, а иногда и болезненна. Поэтому процедуру сопровождают анальгоседацией (неглубокая седация), глубокой седацией или даже общей анестезией. Частота использования анальгоседации или анестезии зависит от состояния пациента, сложности планируемой эндоскопической процедуры, а также от культурных и юридических условий. 

Например, в США или Франции большинство тестов проводится под действием седативных препаратов, тогда как на Дальнем Востоке значительная часть тестов проводится без седативных средств.

В некоторых странах, например, во Франции, закон разрешает проводить глубокую седацию только анестезиологам, в то время как в других она может выполняться эндоскопистом или эндоскопической медсестрой под наблюдением врача. 

Использование седативных средств увеличивает стоимость эндоскопических обследований и процедур, но облегчает их выполнение, повышая общую эффективность и удовлетворенность пациентов.

Показания к седации при эндоскопических процедурах

Показания к седации при эндоскопии желудочно-кишечного тракта:

• Все эндоскопические терапевтические процедуры, потому что они могут быть длительными (например, литотрипсия конкрементов в желчных протоках), болезненными (например, расширение стриктур и протезирование пищевода, ПЭГ) или требовать от врача быть очень точным и сосредоточиться на выполняемой процедуре (эндоскопическая диссекция подслизистого слоя).
• Избранные диагностические тесты, в которых показанием к седации являются технические аспекты процедуры (например, энтероскопия, ERCP, EUS, гастроскопия со сбором многочисленных образцов под наблюдением в пищеводе Барретта).
• Другие диагностические тесты, в которых показание к седации предварительная или ожидаемая непереносимость процедуры больным. Например, эндоскопические исследования у детей и психически больных.

Остальные диагностические тесты, например, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и колоноскопия, у большинства пациентов могут проводиться без седативных средств.

Наиболее спорное показание для седации — диагностическая колоноскопия. Полная колоноскопия может быть выполнена более чем у 90% пациентов без седации, но значительный процент из них не принимает такое условие и не соглашается на обследование без седации.

Препараты для седации при эндоскопии

Для достижения седативного эффекта при эндоскопическом обследовании чаще всего используются бензодиазепины короткого действия (например, мидазолам), отдельно или в комбинации с опиоидными препаратами (например, фентанилом) или пропофолом. 

Пропофол все чаще используется в эндоскопии из-за быстрого начала действия (<1 мин) и столь же быстрого выздоровления пациента (продолжительность действия 4-8 мин). 

Недавние исследования показывают, что пропофол — эффективное и безопасное лекарство. По статистике, необходимость во временной вентиляции возникает в 0,1% случаев. В более чем 646000 случаях применения отмечено 11 случаев эндотрахеальной интубации и 4 смертельных исхода.

Дозировка препаратов для седации

Скорость метаболизма седативных и анестезирующих препаратов зависит от многих факторов, включая возраст, массу тела, сопутствующие заболевания и зависимости, а также индивидуальную чувствительность к лекарствам. Дозы, необходимые для получения адекватного седативного эффекта, могут варьироваться от пациента к пациенту даже в несколько раз. 

Поэтому предполагается, что при седации при эндоскопических процедурах малые дозы препарата вводят в виде повторных инъекций до получения соответствующего клинического эффекта и, при необходимости, его поддержания.

Осложнения после наркоза

Седация может вызвать эндоскопические осложнения, от относительно легких, таких как гиповентиляция с небольшим снижением артериального давления кислорода, до тяжелых и опасных для жизни. Среди тяжелых осложнений стоит выделить: 

• аспирацию с последующей пневмонией, апноэ, аритмией, шоком, инфарктом миокарда и т. д;
• артериальную эмболию;
• легочную дисфункцию;
• нарушения мозгового кровообращения;
• внезапную остановку сердца.

Частоту сердечно-сосудистых осложнений при эндоскопии желудочно-кишечного тракта, связанных с седацией, оценить сложно. В крупнейших базах данных она составляет в среднем 1: 300 процедур (от 1: 100 до 1: 2000); разница, вероятно, связана с разными определениями осложнений и методами сбора данных (более высокие показатели в проспективных исследованиях). Риск смерти от этих осложнений составляет примерно от 1: 2000 до 1: 3000 процедур.

Продолжение статьи

• Часть 1. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — показания, противопоказания.
• Часть 2. Подготовка к эндоскопии.
• Часть 3. Анестезия при эндоскопии.
• Часть 4. Методы улучшения эндоскопического изображения.