Чем опасно развитие микседемы: причины, осложнения, прогноз

В эндокринологии микседема рассматривается как одна из самых серьезных форм нарушения работы щитовидной железы. Она характеризуется критическим снижением выработки тиреоидных гормонов или полным ее прекращением.

Микседема также известна как состояние, сопровождающееся утолщением и отеком кожи. Эти проявления возникают из-за длительного дефицита тиреоидных гормонов, что приводит к нарушениям обмена в-в.

Что такое микседема

Микседема — это клиническое состояние тяжелого дефицита гормонов щитовидки, приводящее к отказу многих органов. Также этот термин используется для описания дерматологических изменений, возникающих при гипотиреозе и иногда при гипертиреозе. Микседема в этих случаях относится конкретно к дермальному отложению мукополисахаридов, что вызывает отек пораженной области. Когда изменения кожи происходят при гипертиреозе, чаще при болезни Грейвса, расстройство называется претибиальной микседемой.

Микседематозная кома обычно возникает у пациентов с длительным, ранее не диагностированным гипотиреозом и, как правило, провоцируется инфекцией, застойной сердечной недостаточностью, острым инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, желудочно-кишечным кровотечением или приемом лекарств.

У 6-8% женщин и 3% мужчин встречаются субклинические формы гипертиреоза, в том числе у 2,5% беременных пациенток. При этом микседема, как показывает статистика, чаще диагностируется у женщин с заболеваниями щитовидной железы (2%), чем у мужчин (0,2%).

В свою очередь, частота гипотиреоза возрастает с возрастом, и наиболее часто он встречается у людей старше 50 лет. Низкий уровень тиреотропного гормона (ТТГ) наблюдается у 3% населения старше 80 лет.

Основная причина гипотиреоза во всем мире — дефицит йода. В регионах, где нет проблемы его нехватки, чаще диагностируют аутоиммунный и ятрогенный гипотиреоз.

Претибиальная микседема диагностируется у 5% больных болезнью Грейвса, как правило, в пожилом возрасте. Осложнение микседемы в виде микседематозной комы в двух третях случаев развивается у женщин, средний возраст которых составляет 70-75 лет.

Почему возникает микседема

Причины развития микседемы напрямую связаны с гипотиреозом — недостатком выработки гормонов: тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3). Это состояние сопровождается и другими признаками пониженной активности щитовидки.

Первичный гипотиреоз, при котором есть риски микседемы, возникает при следующих состояниях:

• тиреоидэктомии (удалении железы);
• облучении (в том числе при терапии радиоизотопами йода);
• генетически обусловленном аутоиммунном тиреоидите Хашимото.

Тиреоидная недостаточность наблюдается при дефиците или избытке йода, а также при наличии наследственной ферментопатии (чаще всего — дефиците металлофермента периферических тканей тироксин-5-дейодиназы, что приводит к снижению реакции тканевых рецепторов на тироксин и трийодтиронин).

К угнетению синтеза и высвобождения тиреоидных гормонов и развитию ятрогенного гипотиреоза может привести длительное применение определенных препаратов, включая: 

• литий;
• рекомбинантный альфа-интерферон; 
• ацетилсалициловую кислоту; 
• системные кортикостероиды; 
• некоторые цитотоксические противоопухолевые средства.

При вторичном (гипофизарном) гипотиреозе причины микседемы связаны с частичной дисфункцией гипофиза и нарушением процесса выработки его передней долей тиреотропного гормона (тиреотропина или ТТГ). Это могут быть врожденные формы дефицита гормонов гипофиза (при генетических мутациях), и последствия травм, хирургических вмешательств, повышенных доз облучения, ишемического некроза гипофиза (синдром Шихана), опухолей головного мозга (аденома гипофиза).

Еще одной проблемой может стать недостаточный синтез гормона гипоталамуса тиролиберина — рилизинг-фактора, стимулирующего выработку тиреотропного гормона гипофиза.

Существует связь между микседемой и болезнью Грейвса (диффузный токсический зоб с повышением уровня тиреоидных гормонов) и одним из признаков этого состояния – экзофтальмом, а также с такой формой тиреоидной дермопатии, как претибиальная микседема (микседема нижних конечностей).

Результатом идиопатической атрофии щитовидной железы или спорадического гипотиреоза может стать идиопатическая микседема.

Факторы, предрасполагающие к возникновению микседемы

Один из главных факторов, способствующих развитию микседемы, — гипотиреоз, как первичный, так и вторичный. Связь между этими состояниями, а также между микседемой и болезнью Грейвса, давно определена и подтверждена научными исследованиями.

По мнению эндокринологов, отсутствие лечения гипотиреоза часто приводит к микседеме, усугубляющейся рядом факторов, включая инфекции, переохлаждение, другие эндокринные и гормональные нарушения, ЧМТ и прием определенных лекарственных препаратов.

К предрасполагающим факторам также относится недостаток аминокислот: тирозина, треонина, триптофана и фенилаланина, участвующих в синтезе гормонов щитовидной.

Особенно подвержены риску гипотиреоза и, как следствие, микседемы: 

• женщины;
• пациенты обоих полов старше 50 лет; 
• больные с аутоиммунными нарушениями; 
• те, кто испытывает недостаток цинка и селена в организме. 

Для преобразования тироксина в активный трийодтиронин требуются ионы цинка и селена, и эта биохимическая реакция может быть менее выраженной в период внутриутробного развития, у младенцев и людей старше 70 лет.

Как развивается заболевание

Патогенез микседемы связан с отложением и накоплением в коже соединительной ткани, образующейся клетками. Эти клетки вырабатывают сульфатированные и несульфатированные гликозаминогликаны, включая гиалуроновую кислоту и хондроитинсульфаты. Комплекс этих гидрофильных соединений связывает воду в межклеточном матриксе, что приводит к различным отекам при микседеме.

Активация фибробластов и увеличение синтеза гликолизированных протеогликанов способствуют высвобождению из клеток функционально неактивного антигена щитовидной железы. Этот антиген индуцирует выработку антител к рецепторам тиреотропина гипофиза. 

В случае заболевания, иммунокомпетентные лимфоциты реагируют на тиреотропные рецепторы щитовидной железы и тиреоглобулин, инфильтрируя ее ткани, что приводит к фиброзным изменениям и накоплению гликозаминогликанов.

Симптомы

У больных с тяжелой формой гипотиреоза, достигающей стадии микседемы, наблюдаются следующие проявления:

• бледность и сухость кожи и ее шероховатость (особенно в области подошв, коленей, ладоней и локтей);
• сильный отек тканей вокруг глаз (опухшие веки сужают их разрез) и в области шеи над ключицами;
• отечность всего лица.

Осмотический отек захватывает язык (из-за чего он утолщается) и слизистую оболочку гортани, что в совокупности приводит к охриплости, затруднениям в артикуляции, невнятности речи.

Локально ограниченная форма тиреоидита или болезни Грейвса — претибиальная микседема (дермопатия) — представляет собой плотный отек голеней.

Отек имеет вид округлых, разных по размеру и возвышающихся над кожей образований, расположенных фронтально и латерально по отношению к коже и подкожным тканям ниже колен (ближе к лодыжкам). Повреждения обычно легкие, но иногда могут проявляться гиперпигментацией (вплоть до желто-оранжевого цвета) и повышенным ороговением.

Поврежденная кожа уплотняется, на ней видны волосяные фолликулы. Отек увеличивается, голени ниже колен утолщаются, а кожа синеет На опухших участках возможно воспаление.

Клинические симптомы микседемы (определяемой как общее состояние выраженного дефицита тироксина, трийодтиронина или тиреотропина) проявляются:

• истончением волос и их выпадением (особенно заметно на бровях);
• запорами;
• снижением температуры тела по утрам (из-за недостатка тироксина замедляется скорость термогенеза) и повышенной зябкостью;
• снижением частоты сердечных сокращений;
• одышкой, ночным апноэ;
• скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), в легких (плевральный выпот) и в грудной полости около сердца (перикардиальный выпот);
• мышечными болями, парестезиями и судорогами;
• отсутствием потоотделения;
• повышенной утомляемостью, замедлением психических реакций, ухудшением памяти, депрессивностью (у пожилых пациентов эти симптомы напоминают болезнь Альцгеймера).

Возможные осложнения

Микседема — это серьезная форма гипотиреоза, приводящая к тяжелым последствиям. Осложнения этого заболевания включают:

• ИБС и сердечно-сосудистую недостаточность;
• остеопороз;
• восприимчивость к инфекциям.

Микседема — одна из причин бесплодия, мертворождения, рождения ребенка с врожденными пороками развития.

Одно из наиболее опасных для жизни последствий микседемы у взрослых — микседематозная или гипотиреоидная кома. При этом состоянии происходит полная потеря сознания, гипоксия, гиперкапния, гиповентиляция, падение арт. давления.

Как диагностируется микседема

Эндокринологи используют комплексный подход к диагностике микседемы, включающий осмотр и лабораторные исследования крови:

• определение уровня гормонов Т4, Т3 и ТТГ;
• анализ на уровень тиреоглобулина;
• исследование антител к рецептору ТТГ;
• мониторинг уровня глюкозы, креатинкиназы и пролактина.

Среди инструментальных методов диагностики особое внимание уделяется УЗИ, сцинтиграфии и МРТ щитовидной железы. Также может потребоваться рентгенография грудной клетки для выявления плевральных и перикардиальных выпотов. Если есть подозрение на вторичный гипотиреоз, назначается магнитно-резонансная томография головного мозга.

Как и при гипотиреозе, варианты лечения этого заболевания основаны на заместительной гормональной терапии, которая у большей части больных носит длительный характер.

Методы лечения микседемы

В зависимости от результатов анализов на уровень гормонов щитовидной железы, врачом назначаются лекарственные препараты, помогающие остановить прогрессирование патологии. 

• Для облегчения симптомов заболевания, таких как тиреоидная дермопатия (претибиальная микседема), используются местные кортикостероиды в виде мазей, кремов и гелей. Они наносятся под окклюзионную повязку в течение нескольких недель. 
• Также в определенных случаях в очаги поражения вводят гиалуронидазу, расщепляющую отложения гликозаминогликанов в коже и подкожной клетчатке. 
• Для уменьшения отечности ног врачом может рекомендоваться носить компрессионный трикотаж.

Прогноз излечения

Эндокринологи отмечают, что если гипотиреоз не лечить, то прогноз будет неблагоприятным. На поздних стадиях этого заболевания может развиться микседема, вызывающая острые симптомы и приводящая к серьёзным осложнениям, вплоть до летального исхода.

Однако при правильном регулировании уровня гормонов щитовидной железы интенсивность всех симптомов микседемы можно уменьшить, а некоторые из них даже полностью вылечить.

Поэтому людям с гипотиреозом важно регулярно посещать врача-эндокринолога для осмотра и проведения анализов крови. Это позволит убедиться, что доза замещающего препарата подобрана правильно и болезнь не прогрессирует.