You are currently viewing Актиномикоз придатков: симптомы, диагностика, лечение
Актиномикоз придатков. Лицензия: Envato Elements Item

Наталья Емельянова, гинеколог-репродуктолог. Редактор А. Герасимова

Врач гинеколог-репродуктолог. Стаж 15+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.
  • Reading time:4 минут чтения

Актиномикоз придатков — хроническое воспаление, вызываемое микробами низкой вирулентности. Инфекция возникает при нарушении тканевого барьера, часто в случаях снижения иммунитета. Заболевание обычно развивается как следствие травмы, операции, эндоскопической процедуры или наличия инородного тела. Распознавание болезни представляет диагностическую проблему, поскольку требуют исключения злокачественной природы поражения.

В конце 20-го века считалось, что актиномикозы редко поражают мочеполовую систему. Однако недавние отчеты и обзоры литературы показывают более высокую распространенность тазовых инфекций, вызванных актиномицетами. Поэтому при малейших подозрениях и особенно при наличии факторов риска, рекомендуется пройти обследование у гинеколога.

Коротко о заболевании

Актиномикоз придатков — хроническое заболевание, проявляющееся абсцессами и свищами данных структур. Патологические поражения могут локализоваться в яичниках, маточных трубах, дугласовом пространстве, окружающих тканях, а также могут возникать интерстициально.

Это инфекционное заболевание, вызываемое грамположительными анаэробными бактериями рода Actinomyces. Наиболее распространенный возбудитель —  Actinomyces israelii.

Специфических симптомов нет, во многих случаях протекает скрыто. Актиномикоз придатков диагностировать трудно, часто возникает подозрение на рак репродуктивных органов. На снимках бывает трудно отличить эти патологии. Неверный диагноз может привести к ненужному хирургическому вмешательству.

Характеристика возбудителя и механизма развития заболевания

Из всех видов актиномицетов, Actinomyces israelii и Actinomyces gerencseriae ответственны почти за 70% инфекций. Бактерия эндогенна: она существует во флоре полости рта, также обычно обитает на слизистой половых путей. Поэтому инфекция считается оппортунистической (вызванной условными патогенами). Ее развитие требует нарушения слизистой оболочки, поскольку нормальный слизистый барьер составляет первую линию защиты от микроба.

После прорыва барьера слизистой бактерии постепенно проникают в окружающие ткани. Когда они получат доступ к более глубоким тканям с нарушением кровоснабжения (возбудители относятся к анаэробам), микробы начинают размножаться в виде ветвящихся нитчатых палочек. Затем течение инфекции приводит к образованию гнойных абсцессов и свищей, после чего — к затвердению тканей и фиброзу. Постепенно инфекция распространяется и вовлекает другие органы в непосредственной близости от первичного места входа.

Если актиномицеты проникнут в ткани хотя бы один раз, развивается хроническая гранулематозная инфекция, характеризующаяся образованием крошечных очагов. В литературе их часто называют гранулами серы, из-за желтого цвета, на самом деле это скопление нитчатых форм бактерий. Такие образования указывают на иммунный ответ на инфекционные и неинфекционные антигены. Они часто наблюдаются при редких грибковых инфекциях, нокардиозе или других бактериальных инфекциях. 

Развивается феномен Сплендора-Хеппли, когда комплексы микроорганизмов (в случае данного заболевания — колонии актиномицетов) окружены эозинофилами.

Факторы риска развития актиномикоза придатков

Известны несколько факторов, способствующих актиномикозу:

Частота использования обратимых методов контрацепции длительного действия за последние годы возросла в 5-7 раз. Среди них наибольшей популярностью пользуется ВМС, применяемая 6,4% женщин в возрасте 15-44 лет для профилактики беременности. Контрацептив хорошо переносится, поэтому примерно 80% женщин решают продолжить пользоваться ВМС после первого курса. 

Следует отметить, что эта форма контроля над рождаемостью часто используется у пациенток с непереносимостью эстрогенсодержащих контрацептивов или противопоказаниям к ним.

К сожалению, ВМС увеличивает риск инфицирования в малом тазу, особенно в первый месяц после введения. По данным литературы, ВМС изменяет метаболизм углеводов в клетках эндометрия, способствуя интенсивности воспаления. Согласно докладам о методах контрацепции, у женщин с нарушением иммунитета и системными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, использующих медные ВМС, обнаружена большая доля инфекционных осложнений внутренних половых органов, особенно маточных труб и яичников.

Симптомы актиномикоза

Симптомы тазового актиномикоза имитируют симптомы гинекологических злокачественных опухолей, миомы матки или аденомиоза. Хотя это и воспалительное заболевание, повышения температуры нет. Кроме того, наводят на подозрение о наличии злокачественного процесса слабость и наличие пальпируемых образований.

Частые симптомы актиномикоза:

  • Выделения из половых путей. Могут быть слегка кровянистые, могут быть просто слизистые.
  • Боли. Неспецифические, без четкой локализации, большинство описывают их как болезненность в нижней части живота. Длятся несколько месяцев, могут временно затихать, затем снова появляться.
  • Потеря веса, пониженный аппетит
  • Снижение работоспособности.
  • Прорывные кровотечения. Наблюдаются в отдельных случаях.

Осложнения 

При отсутствии лечения инфекция распространяется на маточные трубы, яичники, вызывая обширный сальпингоофорит, и приводит к последующему разрушению паренхимы яичников. Велика вероятность поражения соседних органов (мочевой пузырь, ректосигмоидная область, толстая кишка, уретра и кожные покровы).

Диагностика актиномикоза

Поскольку симптомы актиномикоза придатков неспецифичны, они не могут указать на наличие поражения. Но при подробном сборе анамнеза (инструментальные вмешательства, присутствие ВМС, лапароскопические процедуры на брюшной полости) можно заподозрить заболевание.

Постановка диагноза требует ряда процедур:

  • Гинекологический осмотр. Физическое обследование показывает легкую болезненность в нижних квадрантах живота без пальпируемой массы придатков. При гинекологическом обследовании в основном не выявляется признаков воспаления слизистой оболочки влагалища или шейки матки. Однако, мазки на флору, ИППП остаются обязательным методом обследования.
  • Мазок. Многие специалисты предлагают брать мазки из шейки матки для выявления актиномицетов, особенно у женщин с тревожными симптомами и использованием ВМС (в настоящее время или в анамнезе). Такие тесты должны проводиться каждые два года или чаще. Исследования подчеркнули необходимость такого мониторинга. Наличие актиномикоза было подтверждено в генитальных мазках у 25% пациенток, страдающих легкими симптомами тазовой инфекции.
  • Микроскопия образцов. Типичные микроскопические признаки включают некроз с желтоватыми гранулами и нитевидные грамположительные грибоподобные патогены. Желтоватые гранулы состоят из конгломератов бактерий, попавших в биопленку. Эти находки позволяют предположить диагноз, но не будут специфическими, поскольку могут встречаться при других патогенных состояниях (нокардиоз или хронические грибковые инфекции). Однако окрашивание по Граму может дополнительно показать грам+ нитчатые ветвящиеся бактерии на периферии гранулы, что очень наводит на мысль об актиномикозе. Иммунофлюоресцентные методы имеют низкую чувствительность, но очень специфичны в диагностике.
  • Культуральное исследование. Один из самых точных методов распознавания типов микроорганизмов – посев, но актиномицеты данным способом определить нелегко. Трудности диагностики связаны с необходимостью использования специальных методов культивирования и соответствующих сред. Кроме того, актиномикоз часто сосуществует с другими микроорганизмами, такими как Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella, Streptococcus, Enterobacteriaceae, Peptostreptococcus и Staphylococcus.
  • УЗИ. Ультразвуковое исследование малого таза — основной метод диагностики. Только если возникает подозрение на злокачетсвенноть, тогда требуется дополнительная диагностика с помощью КТ или МРТ. При трансвагинальном УЗ-исследовании большинство поражений представлено в виде фиксированных узелков или тазовых инфильтратов. Патологические очаги обнаруживаются в проекции придатков или в дугласовом пространстве.
  • Биопсия. Биопсия под контролем УЗИ должна выполняться в случаях подозрения на основании анамнеза, клинического осмотра и результатов биологического исследования, чтобы предотвратить ненужные хирургические вмешательства.

Лечение актиномикоза

Открытие и использование пенициллина для лечения классического актиномикоза резко изменило варианты течения этого заболевания. Развились два принципа терапии, основанные на клиническом опыте последних 70 лет. Лечить это заболевание необходимо: долго и большими дозами.

Необходимость интенсивного лечения предположительно связана с плохим проникновением препаратов в толстостенные образования, характерные для этой инфекции, или в сами гранулематозные очаги, поскольку они представляют собой биопленку. 

Хотя терапия должна быть индивидуальной, считается правильным лечением актиномикоза придатков ежедневное введение от 18 до 24 млн ЕД пенициллина в течение 2-6 недель с последующей пероральной терапией пенициллином или амоксициллином от 6 до 12 месяцев.

В качестве альтернативы, в случаях аллергии на пенициллиновую группу препаратов, используются клиндамицин, тетрациклин и эритромицин. Установлено, что Actinomyces также чувствителен к цефалоспоринам III поколения, ципрофлоксацину, триметоприм-сульфаметоксазолу (Бисептол) и рифампицину. Их назначают в комбинации, особенно в при сочетанной инфекции репродуктивной системы.

Однако в случаях абсцессов, необходимо удаление поврежденной ткани и хирургическое дренирование. У этих пациентов продолжительность антимикробной терапии может быть сокращена до 3 месяцев.

В запущенных случаях при разрушении придатков проводится радикальное хирургическое вмешательство — сальпингоофорэктомия.

Профилактика

Необходимы регулярные консультации гинеколога с обязательным ультразвуковым исследованием внутренних половых органов, особенно женщинам группы риска (аборты, ВМС, пониженный иммунитет).

Во время интимных контактов не рекомендуется использовать предметы, способные вызвать механические травмы гениталий.