Нарушение обоняния — причины дизосмии

Нарушения обоняния – дизосмии – ранее были мало изучены. Но во время пандемии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, при заражении которым люди теряли способность ощущать запахи, интерес исследователей и врачей к этим патологиям значительно возрос. Оказалось, что способность чувствовать запахи может пропасть не только из-за вирусных инфекций. 

Причиной дизосмии могут стать патологии придаточных пазух носа, верхних дыхательных путей, травмы головы, нейродегенеративные болезни, опухоли мозга и психические расстройства.

Как работает обоняние

Способность чувствовать запахи обеспечивается специализированными клетками — обонятельными сенсорными нейронами. Эти нервные структуры находятся в нейроэпителии носовых ходов и связаны с мозгом.

Запахи достигают обонятельных нейронов двумя путями:

• Через ноздри во время дыхания.
• Через канал, соединяющий горло и нос. Пережевывание пищи высвобождает ароматы, которые достигают обонятельных сенсорных нейронов.

Каждый нейрон имеет крошечные реснички, покрытые чувствительными клетками — рецепторами. С их помощью он реагирует на микроскопические молекулы, выделяемые пахучими веществами, например, свежезаваренным кофе или сосновой хвоей. Затем по нервным структурам информация попадает в обонятельные луковицы головного мозга, где обрабатывается и передается дальше.

Обонятельная луковица имеет сложное строение. У нее есть «хвост», уходящий на основание мозга под лобные доли и образующий там пириформную кору треугольной или грушевидной формы. Отростки — нейроны коры — огибают полушария головного мозга и проходят недалеко от цингулярной эмоциональной извилины. Поэтому запахи связаны с эмоциями — нам нравится аромат цветов и вызывает отвращение зловоние, исходящее от гнилых продуктов.

Способность ощущать запахи зависит также от химического чувства — сигналов тысячи нервных окончаний, расположенных на влажных поверхностях глаз, носа, рта и горла. Они помогают ощущать раздражающие вещества, например, едкий лук или табак, от которого хочется чихать. Эти сведения тоже поступают в головной мозг.

По нервным волокнам полученная информация поступает в отделы мозговые структуры, отвечающие за мышление, воспоминания, принимаемые решения. Поэтому обоняние — важное древнее чувство, без которого организму трудно функционировать.

Обоняние тесно связано с восприятием вкуса. Когда нос заложен или нарушилась функция клеток, отвечающих за восприятие запахов, еда кажется безвкусной и неаппетитной. Некоторые пациенты думают, что потеряли чувство вкуса, и после обращения к ЛОР-врачу узнают, что у них пропала способность ощущать запахи.

Причины обонятельных расстройств

Обоняние, соответствующее норме, называется нормосмией, а любые отклонения – дизосмией.

Все причины обонятельных нарушений можно схематически разделить на три группы:

1. Проводящие. Вызванные нарушением проходимости дыхательных путей. Мешают чувствовать запахи слизь в носу, отекшие носовые пазухи, полипы, кисты и опухоли.
2. Сенсорные. Связанные с повреждением обонятельного эпителия — клеток, воспринимающих запахи, или нервов, отвечающих за обоняние. Возникают при некоторых инфекциях, вдыхании едких веществ, повреждении и распаде тканей дыхательных путей, вызванных онкологией и туберкулезом.
3. Невральные. Вызванные повреждением нервных путей, передающих запахи. Могут быть связаны с опухолями мозга, травмами головы, болезнью Альцгеймера или приемом нейротоксичных лекарств.

Дизосмии нередко имеют смешанную природу. Например, при COVID-19 одновременно наблюдается заложенность носа и повреждение обонятельных клеток.

Виды нарушений обоняния

Существует несколько типов нарушений обоняния. Способность чувствовать запахи полностью или частично теряется, обоняние может искажаться: знакомые продукты, напитки и предметы начинают пахнуть по-другому, слабый аромат становится невыносимо резким, ощущаются запахи, которых нет:

1. Аносмия. Это полная потеря способности чувствовать запахи или очень слабое их восприятие, когда сложно определить, чем именно пахнет. Может быть частичной, когда больной перестает ощущать определенный запах, или полной, если обоняние полностью отсутствует.
2. Гипосмия — снижение способности обнаруживать и идентифицировать запахи. В отличие от аносмии, заболевшие понимают, чем пахнет, но общий уровень обонятельных ощущений у них снижен.
3. Паросмия — изменение запаха знакомых предметов. Например, больным кажется, что от кофе разит бензином, а любимые духи — пахнут хлоркой. Нарушение сопровождает психические расстройства, опухоли и травмы головного мозга. Паросмия наблюдается у курильщиков и при постковидном синдроме. У пациентов после COVID-19, страдающих аносмией, запахи вначале могут ощущаться искаженными, а обоняние восстанавливается.
4. Фантосмия (обонятельные галлюцинации). Это состояние, при котором чувствуется несуществующий запах, обычно неприятный – гнили, сигаретного дыма, химикатов, горелой резины. Такие иллюзии возникают при неврологических заболеваниях, психических расстройствах, алкогольной и наркотической зависимости, опухолях головного мозга.
5. Дизосмия. Часто сопровождается дисгевзией – нарушением восприятия вкуса. Возникает агевзия — полная потеря вкусовых ощущений, гипогевзия — снижение чувствительности к вкусам, дисгевзия — искаженное вкусовое восприятие. Невозможность полноценно ощущать запахи и вкусы еды могут привести к потере аппетита и, в некоторых случаях, к истощению.

Возрастные нарушения обоняния

С возрастом обоняние снижается. К 65 годам оно может ухудшиться, а к 80 — стать очень слабым. Это происходит из-за дегенерации и уменьшения размера обонятельных луковиц — структур головного мозга, получающих информацию о запахах от клеток носовой полости. 

Еще одна причина ухудшения обоняния — повреждение нейроэпителия носовых ходов, вызванное инфекциями и хроническими заболеваниями, приобретенными в течение жизни. Некоторые ученые считают, что ухудшение обоняния — один из факторов развития деменции и снижения активности нервной системы у пожилых людей. Доказательством служат значительные атрофические процессы в обонятельных луковицах, обнаруженные у умерших больных с синдромом Альцгеймера.

Инфекции верхних дыхательных путей

Это наиболее частая причина потери обоняния, на нее приходится около 33% случаев аносмии и гипосмии. Вирусы и микробы повреждают тонкий слой в носу — обонятельный нейроэпителий. Он заменяется клетками, которые не могут воспринимать запахи. В тканях носа становится меньше чувствительных рецепторов или они исчезают совсем. Опыты на мышах показали, что некоторые вирусы даже уменьшают размер обонятельных луковиц в головном мозге.

Это состояние может быть обратимо. У трети пациентов обоняние улучшается через 6 месяцев, но чем дольше оно не восстанавливается, тем меньше вероятность полного возвращения способности чувствовать запахи.

Обоняние ухудшается при туберкулезе верхних дыхательных путей – заболевании, при котором в носу образуются полипы, язвы или разрушается носовая перегородка. Практически у всех больных параллельно наблюдается туберкулезное поражение легких, суставов, почек. Из-за разрушения тканей и гибели чувствительных клеток обоняние может не восстановиться даже после противотуберкулезного лечения.

Неинфекционные заболевания носа и придаточных пазух

Обоняние ухудшается и при других заболеваниях, сопровождающихся воспалением тканей полости носа и околоносовых пазух:

• Сенной лихорадке или аллергическом рините. Заболевании, вызванном аллергией на пыльцу растений, шерсть домашних животных, плесень, пыль. Проявляется чиханием, заложенностью носовых ходов, зудом в носу и слезотечением. Аллергический ринит нередко имеет сезонный характер и проявляется в определенное время года, например, в период цветения определенных растений. В это время больные хуже чувствуют запахи, а в остальное время обонятельная чувствительность у них не нарушена.
• Синдроме неаллергического ринита с эозинофилией (NARES). Заболевании, при котором наблюдаются симптомы, похожие на аллергический ринит. Аллергены не выявляются, а в анализах крови повышается количество лейкоцитов-эозинофилов, как при аллергии. Причина болезни плохо изучена, но известно, что ее вызывают тучные клетки, как и аллергическую реакцию.
• Неаллергическом неэозинофильном рините. Чаще всего встречающемся в среднем и пожилом возрасте. Не связан с аллергией и инфекцией, чаще всего возникает из-за гипертрофии – утолщения слизистой оболочки носа. Ухудшение обоняния происходит из-за постоянной заложенности носовых ходов и ротового дыхания.
• Атрофическом риносинусите. Хроническом заболевании, сопровождающемся разрушением тканей слизистой носа, околоносовых пазух и носовых костей. При этом гибнут клетки, отвечающие за обоняние. Из носовых ходов выделяется густая слизь, часто — плохо пахнущая. Могут образовываться толстые зловонные корки, запаха которых больные не чувствуют.
• Мукоцеле. Скопление большого количества слизи в верхнечелюстной пазухе. Наблюдается у молодых людей с хроническим риносинуситом. По задней стенке глотки стекает студенистая масса, содержащая гной и слущенные клетки. Способность чувствовать запахи падает из-за отека околоносовых пазух, сопровождающегося постоянной заложенностью носа.
• Саркоидозе. Заболевании, при котором в различных органах, в том числе в полости носа, появляются образования — гранулемы. Возникают заложенность и отек нижних носовых раковин. Слизистая оболочка становится сухой, покрытой корками, узловатой. Все эти проявления болезни снижают чувствительность клеток-нейронов в носовых ходах и ухудшают обоняние.
• Гранулематозе Вегенера. Аутоиммунном нарушении, при котором неправильно работающая иммунная система поражает сосуды, в том числе находящиеся в носовых ходах и околоносовых пазухах. Слизистая оболочка становится рыхлой, появляются воспаленные участки, напоминающие булыжную мостовую, из носовых ходов вытекают кровь, слизь и гной. Часто возникает деформация перегородки носа и хондрит — воспаление хрящей. Может сформироваться проваленный «седловидный нос».
• Рецидивирующем полихондрите. Заболевании, возникающем в молодом и среднем возрасте. Проявляется острым воспалением хрящей носа и ушей, приводящим к снижению слуха и обоняния.
• Ангиоцентрическом фиброзе. Болезни, при которой ткань носовых ходов замещается соединительной, неспособной воспринимать запахи. Часто параллельно поражаются глаза и внутренние органы. Внутри ЛОР-органов появляются плотные образования — псевдоопухоли, ухудшающие зрение и слух.

Все эти заболевания сопровождаются двухсторонней гипо- или аносмией – потерей обонятельных ощущений в обоих носовых ходах. Прогрессирование заболевания может привести к полной невозможности ощущать запахи.

Опухоли носа и придаточных пазух

Обоняние может ухудшаться из-за наличия в носовых ходах или придаточных пазухах кист, полипов, доброкачественных опухолей – папиллом Шнайдера, гемангиом, ангиофибром, ангиом, гамартом. У таких больных, как правило, не бывает полной потери способности чувствовать запахи, поскольку функционирует одна здоровая половина носовых путей.

Обоняние ухудшают злокачественные новообразования – плоскоклеточный и переходно-клеточный рак, аденокарциномы, меланомы, нейробластомы, рабдомиосаркомы. В процессе лечения рака проблемы с обонянием могут усиливаться. После облучения и химиотерапии снижение чувствительности к запахам наблюдается у 80% пациентов. Дизосмии способствует воспаление слизистой оболочки и снижение выработки слюны. Через 6–9 месяцев после окончания лечения рака обоняние может восстановиться.

Еще одна причина снижения ухудшения вкуса при злокачественных опухолях – паранеопластический синдром. Так называется комплекс нарушений, вызванный способностью злокачественных клеток выделять вещества, губительно действующие на состояние нервной системы и разрушающие обонятельные клетки. Паранеопластический синдром может развиться при всех видах злокачественных опухолей, но наиболее распространен при раке легких, молочной железы, яичников и мозга. Способность чувствовать запахи снижается у 90% пациентов с раком головы и шеи, поэтому способ тестирования обоняния рассматривается учеными как один из способов раннего обнаружения онкологии.

Нарушения обоняния при психических расстройствах

Нарушения восприятия запахов — распространенный симптом психических расстройств. Обоняние может быть полностью утрачено, иногда пациенты не могут понять, чем пахнет, или испытывают иллюзорные обонятельные ощущения.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)

При этом заболевании люди испытывают постоянную и чрезмерную тревогу, беспокойство и страх перед негативными событиями. Они часто не могут точно определить запахи, а иногда сталкиваются с обонятельными галлюцинациями, как правило, неприятными и устрашающими. Например, им может казаться, что вокруг пахнет газом, бензином или ядом.

Причина таких состояний — дисфункция головного мозга, из-за которой возникает постоянная тревога и нарушается передача информации о запахах от обонятельных луковиц к другим отделам мозга. Особенно часто это происходит при посттравматическом тревожном расстройстве. Заболевшие слабо реагируют на большинство запахов, но остро ощущают ассоциирующиеся с психотравмирующим событием, например, обостренно чувствуют, если рядом пахнет газом или гарью.

Депрессия

У больных депрессией зачастую нарушена чувствительность обоняния. Они острее воспринимают неприятные запахи, которые кажутся еще более отталкивающими, и слабее – приятные. Причины такого нарушения, названного обонятельной ангедонией, пока неизвестны, но при стихании депрессивных симптомов пациенты становятся обычными нормосмиками.

Биполярное расстройство

При этом заболевании чередуются приступы депрессии, сопровождающегося плохим настроением, мыслями о суициде, и мании, во время которой больные эйфорично-веселы и способны на нелогичные поступки. 

Обоняние зависит от периода болезни:

• Во время депрессивных эпизодов обонятельная функция снижена, ощущаются только неприятные запахи, которые кажутся еще более отталкивающими.
• В период мании больные ярче различают все запахи. Иногда обоняние обостряется до проявления остальных симптомов и служит своеобразным маркером начала маниакального периода.

Часть пациентов в фазе депрессии хорошо ощущает запахи, а в период мании у них обонятельная функция снижается. Как показали научные исследования, у пациентов с такой особенностью болезнь развивается медленнее и протекает легче.

Шизофрения

При этом заболевании снижается способность распознавать запахи, а в 30% случаев периодически возникают обонятельные галлюцинации. Такие изменения характерны для острого периода шизофрении, во время ремиссии обонятельные ощущения у больных практически такие же, как у здоровых.

Эпилепсия

При этом заболевании в головном мозге формируются зоны возбуждения, распространяющие импульсы на различные отделы мозговой коры. Перед началом приступа эти процессы активизируются, возникает обонятельная аура – состояние, предшествующее припадку. Как правило, ощущаются неприятные запахи – табачный дым, горелое молоко, но иногда, наоборот, чувствуются ароматы цветов, духов и специй. Вне эпилептической ауры обонятельные ощущения практически не отличаются от нормы.

Опухоли головного мозга

Нарушение обоняния наблюдается при новообразованиях следующих локализаций:

• Опухоли лобной доли. У таких пациентов, кроме расстройства обоняния, наблюдаются симптомы психического расстройства – неадекватное поведение, приступы агрессии, сменяющиеся благодушием и легкомысленностью.
• Опухоли височной доли и дна третьего желудочка сопровождаются обонятельными галлюцинациями. Ощущаются неприятные запахи химии, газа, горелой резины, подгоревшего хлеба. Изменение обоняния сопровождается головной болью и судорогами, напоминающими эпилептические.

К сожалению, в последние годы многие нарушения обоняния связывают с последствиями COVID-19. Но за этими симптомами могут скрываться более серьезные проблемы, такие как опухоли мозга или психические расстройства. Поэтому при первых признаках нарушения восприятия запахов необходимо обратиться к врачу. Ранняя диагностика и своевременное лечение значительно повышают шансы успешного восстановления здоровья.

Другие причины возникновения расстройств обоняния

 Способность ощущать запахи снижается при разных патологических состояниях:

• Поражении сосудов головного мозга. Многие больные, перенесшие инсульт, отмечали ухудшение, изменение восприятия запахов перед нарушением мозгового кровообращения.
• Последствиях черепно-мозговых травм и отравлений, которые привели к гибели нервных клеток. Со временем способность ощущать запахи обычно восстанавливается.
• Психозах, вызванных алкоголизмом и наркоманией. У таких больных может быть повышенное обоняние — гиперосмия, ухудшение обоняния и искажение запахов.
• Наследственном заболевании триметиламинурии, известном как синдром запаха рыбы и связанном с дефицитом b-метилкротонил-КоА-карбоксилазы.
• Болезни Аддисона — недостаточности надпочечников.
• Дефиците витаминов A и группы B.
• Заболеваниях почек и печени.
• Приеме некоторых лекарств – стероидов, обезболивающих, антацидов, снижающих кислотность желудка, леводопы.
• Иммунодефицитах. Например, у больных ВИЧ-инфекцией может развиться ринит и появиться корки в носу, мешающие адекватному восприятию запахов.

Диагностика причин нарушенного обоняния

Для определения причин снижения обоняния необходимо обратиться к врачу-отоларингологу. На приеме специалист соберет подробный анамнез – историю болезни и жизни пациента. Врач задаст вопросы о начале снижения обоняния, скорости развития дизосмии, наличии жалоб, указывающих на патологию дыхательных путей: чихания, насморка, головной боли, заложенности носа, носовых кровотечений. ЛОР спросит о перенесенных заболеваниях и инфекциях.

Для оценки способности восприятия запахов проводится обследование – ольфактометрия, в ходе которого пациенту дают понюхать вещества-одоранты с разной интенсивностью запаха:

• Слабой – кофе, розовое масло, воск.
• Средней – ванилин, настойка валерианы, лимонное масло, табак, гвоздика, корица.
• Сильной – спирт, камфора, уксус, ментол.
• Очень сильной – ацетон, формалин, нашатырный спирт.

Проверку начинают со слабо пахнущих веществ, затем дают нюхать более сильные одоранты. Здоровый человек с нормосмией должен чувствовать все запахи. Применяются нейрофизиологические методы оценки обоняния – электроэнцефалограмма, электроольфактограмма.

Проводится эндоскопия ЛОР-органов. Врач обращает внимание на проходимость обонятельной щели и среднего носового хода, наличие полипов или опухолей, отек слизистой оболочки придаточных пазух носа, наличие спаек, послеоперационных изменений и корок. 

При необходимости проводится биопсия – берется образец ткани для исследований. При подозрении на заболевания центральной нервной системы или инфекции ЛОР-врач направляет пациента на консультацию к неврологу или инфекционисту.

Назначаются исследования:

• МРТ головного мозга и его сосудов для выявления опухолей и прединсультных состояний.
• КТ или рентген носовых пазух для выявления синуситов.
• Риноцитограмма – исследование слизи из носа или мазок из носовых ходов.
• Тест на COVID-19.
• По показаниям назначают анализы на туберкулез, ВИЧ, пробу Манту.

Для выявления воспалительных процессов, приводящих к ухудшению обоняния, назначается общий анализ крови, тест на С-реактивный белок и ферритин.

По показаниям назначаются дополнительные анализы и врачебные консультации.

Лечение нарушений обоняния

Поскольку ухудшение восприятия запахов не болезнь, а симптом, лечение направляют на устранение основного заболевания:

• При инфекциях назначают антибиотики и противовирусные препараты.
• При воспалительных процессах показаны противовоспалительные средства.
• При рините используются сосудосуживающие препараты, промывания, противовоспалительные средства.
• При хронических ринитах проводится вазотомия — удаление разросшихся кровеносных сосудов и утолщенных тканей носовых раковин с помощью лазера или радиоволн.
• При воспалении полосовых пазух показаны антибиотики, противовоспалительные препараты и промывание по Проетцу («кукушка»).
• При аутоиммунных заболеваниях назначаются препараты, нормализующие работу иммунной системы.
• При обнаружении опухолей пациентов направляют к онкологу, который удаляет новообразование. Применяется лучевая и химиотерапия.
• При постковидном синдроме и центральных нарушениях обоняния, связанных с дисфункцией головного мозга, помогает терапия по переобучению запахам (SRT). Рекомендуется вдыхать сильные ароматы несколько раз в день, чтобы помочь мозгу заново научиться чувствовать запахи.

Обоняние – важная функция человеческого организма, за которой нужно следить. При снижении, усилении или искажении обоняния необходимо обратиться к врачу, найти причину нарушений и устранить их. Чем раньше это сделано, тем выше шанс полного восстановления способности ощущать запахи.