Удаление полипов, предраковых образований и ранних раковых образований

Удаление неопухолевых и неопластических полипов, предраковых состояний и поверхностных неопластических поражений (очагов дисплазии и ранних плоскоклеточных карцином пищевода, аденокарцином пищевода и др.) в желудке — второй наиболее часто используемый метод хирургической эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Особенности эндоскопического лечения образований

Приподнятые очаги (полипы и поверхностные изменения типа 0-Ip) удаляются методом эндоскопической полипэктомии. Плоские поражения (поверхностные изменения типа 0-Is, от 0-IIa до 0 -IIc) в зависимости от их размеров удаляются путем мукозэктомии (поражения до 15-20 мм в диаметре) или подслизистой диссекции (поражения без ограничений по диаметру).

В отдельных случаях предраковые поражения и ранние раковые образования можно только уничтожить (без удаления). В основном это касается уничтожения метапластического или диспластического эпителия пищевода Барретта. Это делается чаще всего с использованием техники баллонной электрокоагуляции или фотодинамической терапии. 

В случае других патологических изменений, которые невозможно удалить по техническим причинам (область патологической ткани может быть повреждена), образование разрушается любой техникой коагуляции, наиболее распространенной является коагуляция аргоновой плазмой.

Онкологическая завершенность процедуры

Очень важным аспект удаления новообразований — их полное удаление, желательно одним фрагментом. Только в этом случае можно провести гистопатологическую оценку онкологической полноты процедуры.

Критерии полноты процедуры при раке верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

• хорошая гистологическая дифференциация рака (G1, G2);
• отсутствие опухолевых клеток на вертикальной (нижней) линии разреза и на расстоянии не менее 1-2 мм от боковой линии разреза (R0);
• отсутствие инфильтрации кровеносных сосудов (V0);
• отсутствие инфильтрации лимфатических сосудов (L0);
• глубина инфильтрации стенки, не превышающая указанного значения в зависимости от типа рака и органа: T1m и T1sm1: <200 мкм для плоскоклеточного рака пищевода, <500 мкм для аденокарциномы пищевода Барретта и аденокарциномы желудка.

Техники процедуры

Процедуры эндоскопической полипэктомии для небольших полипов (<5 мм) могут выполняться без коагуляции с использованием стандартных щипцов для биопсии. Более крупные полипы следует удалять с помощью коагуляции, используя диатермические петли или щипцы для горячей биопсии. Коагуляция необходима для того, чтобы закрыть сосуды в ножке полипа.

В этой системе инструментом является активный электрод, а пассивный электрод в виде пластины с большой поверхностью обычно прикладывают к бедру или ягодице больного. Ток протекает от активного электрода к пассивному через тело. Поскольку сила тока обратно пропорциональна площади контакта электрода с телом, тепловой эффект тем больше, чем меньше площадь контакта активного электрода со слизистой оболочкой. Это основной принцип техники эндоскопической полипэктомии.

Полипэктомия, выполняемая методом петлевой диатермии

Если полипэктомия выполняется с помощью диатермической петли, за полип берутся в самом узком месте: за средний участок ножки в случае полипа на ножке или за основание (видимая граница между нормальной слизистой оболочкой и тканью полипа) в случае полустебельного полипа. Затем петля затягивается максимально туго, но очень осторожно, чтобы не порезать полип перед включением электричества. 

Наконец, полип отделяется от стенки желудочно-кишечного тракта, чтобы свести к минимуму риск глубокого термического повреждения стенки. На последнем этапе применяется ток коагуляции и, постепенно затягивая петлю, врач отрезает полип.

Поэтапная полипэктомия

Большие полипы можно удалить с помощью полипэктомии по частям. Метод используется в случае выпуклых поражений, диаметр которых превышает диаметр петли диатермии, или когда основание полипа не может быть безопасно захвачено из-за отсутствия надлежащего визуального осмотра. В этой технике петлей фрагменты полипа разрезаются последовательно от верхушки к основанию. Методика обычно не позволяет оценить полноту процедуры в случае рака.

Удаление полипов пинцетом для горячей биопсии

При использовании щипцов для горячей биопсии доктор берется за верхушку полипа, оттягивает его от стенки, чтобы создать сужение у его основания, и применяет кратковременный ток коагуляции до тех пор, пока основание полипа не станет белым. Затем полип отрывается, как при стандартной биопсии. 

Этот метод считается менее безопасным, чем полипэктомия с диатермической петлей, и в настоящее время используется редко.

Мукозэктомия и расслоение подслизистого слоя

Плоские поражения (тип 0-II) и некоторые приподнятые приземистые поражения (0-Is) могут быть удалены с помощью мукозэктомии или подслизистой диссекции. Это касается обширных поражений, захват которых диатермической петлей традиционным способом связан с повышенным риском перфорации из-за случайного разрезания мышечной оболочки. 

Перед резекцией таких поражений следует убедиться (с помощью ЭУЗИ – эндоскопического ультразвука), чтобы поражение не прорастало в мышечную оболочку.

Общий элемент обоих методов — подтяжка удаленного поражения путем введения соответствующего раствора в подслизистую основу и создания защитной подушки или псевдостебля, что снижает риск прямого захвата или повреждения диатермическим током более глубоких слоев стенки желудочно-кишечного тракта.

Обычно для этого используют физиологический раствор или гипертонический физиологический раствор с адреналином и небольшим количеством красителя. В технике ESD (эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки) можно использовать растворы с более высокой вязкостью (например, препараты гиалуроновой кислоты), которые дольше остаются в ткани. 

Неспособность удалить поражение после подслизистой инъекции может указывать на глубокую инфильтрацию и является противопоказанием к процедуре (особенно при эндоскопической мукозэктомии), а также может быть результатом рубцевания рубцов после ранее проведенной биопсии. 

Мукозэктомия

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) – метод, при котором размер удаляемого поражения ограничен размером диатермической петли или специальных приспособлений, облегчающих процедуру. С помощью метода можно удалить около 50% поражений диаметром до 20 мм и 25% поражений диаметром до 30 мм.

Эндоскопическая резекция – более простой метод с меньшим количеством осложнений, чем расслоение подслизистой оболочки.

Существует множество вариантов метода, помогающего удалить поражение. В простейшем случае (техника инъекции и разрезания) поражение захватывается диатермической петлей после инъекции, без каких-либо дополнительных маневров. В технике стрип-биопсии поражение поднимается с помощью щипцов, вводимых через второй канал двухканального гастроскопа.

• В технике перевязки (EMR-L) после инъекции поочередно накладывается резинка (как в случае перевязки варикозного расширения вен пищевода) и образованный таким образом псевдополип срезается петлей над или под повязкой.
• В технике колпачка (EMR-C) поражение всасывается в колпачок на конце эндоскопа и после отсасывания срезается специальной петлей. В технике перед надрезом (EMR-P) после инъекции вокруг очага делается круговой разрез, и только после этого очаг разрезается петлей.

У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки. Методы с аспирацией ткани в колпачок (EMR-C и EMR-L) являются самыми безопасными, но размер колпачка ограничивает размер поражения. Для стрип-биопсии необходим двухканальный эндоскоп. Техника EMR-P позволяет удалить самые большие поражения, но связана с самым высоким риском осложнений.

Основные осложнения метода — кровотечение и перфорация. Кровотечение во время операции обычно контролируется эндоскопическими методами. Отсроченное кровотечение встречается примерно у 5% пациентов. Вероятность перфорации колеблется от примерно 1% в методиках с аспирацией ткани до примерно 5% в методике EMR-P. Большинство перфораций можно успешно лечить эндоскопически, закрыв их гемостатическими зажимами.

Подслизистая диссекция

При методе эндоскопической диссекции подслизистой оболочки (ESD) 95% поражений диаметром до 20 мм, 90% поражений диаметром до 30 мм и 80% поражений диаметром более 30 мм могут быть удалены одним фрагментом.

Основное различие между EMR и ESD заключается в том, что в технике EMR поражение отсекается диатермической петлей, как при полипэктомии, тогда как при методе ESD поражение отсекается от более глубоких слоев стенки под визуальным контролем. 

Сначала очаг поражения отмечается с помощью игольчатого ножа и делается предварительный короткий разрез. Следующий шаг — круговой разрез вокруг очага поражения ножом с изолирующим фарфоровым наконечником (IT-нож). Заключительный этап – отсечение отделившегося сегмента слизистой оболочки различными инструментами, шаг за шагом, под визуальным контролем, начиная с его края. 

Как правило, для облегчения наклона удаляемого поражения используются колпачки эндоскопов. Эта методика требует от эндоскописта высокого мастерства, большого опыта и терпения,

Частота осложнений ESD аналогична таковой при EMR – процент кровотечения и перфорации оценивается примерно в 5%.

Абляция

У пациентов, которые не подходят для хирургического лечения и не могут пройти мукозэктомию или подслизистую диссекцию по техническим причинам, может использоваться один из абляционных методов. Такой подход далек от совершенства (в первую очередь, он не позволяет провести гистопатологическую оценку), но в некоторых случаях он может быть единственным вариантом, позволяющим эффективно разрушить опухоль.

Остаточные поражения после неполного удаления также можно удалить абляционным методом и лечить местные рецидивы опухоли.

Особый случай, когда абляционная терапия может быть методом выбора, — пищевод Барретта. Хотя мукозэктомия эффективно удаляет очаговые поражения, развивающиеся на основе пищевода Барретта, дисплазия пищевода Барретта часто бывает мультифокальной, и ее степень трудно оценить при классической эндоскопии. Кроме того, генетические изменения, приводящие к раку, могут затронуть весь метапластический сегмент, и его удаление в целом технически очень сложно и сложно. 

Учеными предпринимались попытки разрушить метапластический эпителий с помощью различных методов, включая APC, электрокоагуляцию, фотодинамическую терапию и криоабляцию. Однако эти методы не могут обеспечить равномерную коагуляцию соответствующей глубины, что увеличивает риск неудачи лечения (при слишком поверхностной коагуляции) или осложнений (при слишком глубокой коагуляции).

Удаление эпителия Барретта радиочастотным током

Для лечения пищевода Барретта был внедрен новый метод мультиполярной коагуляции – радиочастотная абляция (РЧА) с использованием баллонного электрода (HALO 360) и пластинчатого электрода (HALO 90).

РЧА – это первая техника абляции, которая обеспечивает равномерную коагуляцию соответствующей глубины (около 0,5 мм) по всей площади метапластического сегмента. После измерения диаметра пищевода тестовым баллоном выбирается соответствующий терапевтический баллон и после его надувания подается ток – мощность и продолжительность импульса определяются системой. 

Если длина метапластического сегмента больше, чем длина баллона, другое приложение энергии производится после того, как баллон переместился. Затем механически коагулированная ткань удаляется, и процесс коагуляции повторяется по всей длине метапластического сегмента.

Эффективность лечения оценивается через 8 недель. Оставшиеся участки метапластической ткани можно снова коагулировать. Если они некруглые, коагуляцию можно проводить специальным пластинчатым электродом. 

Опубликованные исследования включали до 3 последовательных сеансов коагуляции (через 2,4 и 9 месяцев). Первые результаты применения РЧА в пищеводе Барретта очень хорошие. РЧА позволяет уничтожить очаги дисплазии примерно у 90% пациентов и разрушить весь метапластический сегмент примерно у 80% пациентов.

Наиболее частое осложнение — поздняя стриктура пищевода, которая наблюдается примерно у 6% пациентов. Абляционное лечение пищевода Барретта требует сопутствующей антисекреторной терапии высокими дозами (80 мг / 24 ч) ингибиторов протонной помпы.

Продолжение статьи

• Часть 1. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта — показания, противопоказания.
• Часть 2. Подготовка к эндоскопии.
• Часть 3. Анестезия при эндоскопии.
• Часть 4. Методы улучшения эндоскопического изображения.
• Часть 5. Обеззараживание эндоскопического оборудования.
• Часть 6. Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта — показания, как проводится.
• Часть 7. Результаты ФГДС верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
• Часть 8. Лечение кровотечений при ЭГДС.
• Часть 9. Эндоскопическое удаление полипов, предраковых образований и ранних раковых образований.