Тромбоцитоз (тромбоцитемия) — состояние, при котором количество тромбоцитов в крови превышает 450 × 10⁹/л. Изменения часто обнаруживаются во время сдачи анализов до появления симптомов. Откуда появляются тромбоциты, какова их функция и почему число кровяных телец может резко вырасти.

Механизм образования тромбоцитов

Тромбоцитами называются клетки, отвечающие за свертываемость крови. Они безъядерные и не могут размножаться, поэтому производятся организмом по мере надобности. Тромбоциты образуются в костном мозге из миелоидных клеток, которые вначале становятся мегакариобластами, а затем – промегакариоцитами и мегакариоцитами – клеточными элементами, выбравшими необычный способ размножения.

Мегакариоцит подходит близко к кровеносному сосуду и выпускает трубочки, которыми соединяется с сосудистой стенкой. Далее он увеличивается в размере, становится многоядерным, но не делится. Тысячи кусочков жидкой части – цитоплазмы, отделяются от крупной родительской клетки и превращаются в безъядерные тромбоциты.

Этот процесс регулирует гормон – тромбопоэтин, вырабатываемый печенью и обладающий способностью связываться с рецепторами c-mpl на поверхности промегакариоцитов. При нехватке тромбоцитов образуется большое количество несвязанного тромбопоэтина, поступающего в костный мозг. В костномозговых тканях тромбопоэтин ищет свободные промегакариоциты и соединяется с ними. После этого клетки созревают и превращаются в мегакариоциты, способные производить тромбоциты.

Зрелые кровяные тельца живут около 10 дней, после чего утилизируются в печени или селезенке макрофагами – лейкоцитами-мусорщиками. Всю недолгую жизнь они заделывают дырки в сосудах и не дают нам погибнуть от потери крови.

Как работают тромбоциты

Задача тромбоцитов – остановить кровотечение при повреждении кровеносного сосуда. Для этого кровяные клетки используют несколько механизмов:

• Устремляются к поврежденному месту, выпускают отростки и заделывают повреждение. В этом им помогает белок фибриноген, к которому тромбоциты крепятся своими «ножками». Параллельно они прикрепляются к коллагеновым волокнам, торчащим из краев раны на поврежденном сосуде.
• Выделяют вещества, привлекающие другие тромбоциты к месту повреждения и сужающие просвет сосудов для уменьшения кровопотери.
• Собирают на своей поверхности кальций. Этот микроэлемент нужен, когда сгусток, образованный тромбоцитами, уплотняется и укрепляется волокнами из нитей белка фибрина.
• Кроме свертывающейся системы в организме еще и противосвертывающая. В норме они создают равновесие – хватает ресурсов для прекращения кровотечений, но не образуются тромбы. Тромбоцитоз ломает эту систему и приводит к тромбообразованию. Возникают инфаркты, инсульты, ишемия – недостаточность кровоснабжения органов.

При чрезмерном количестве тромбоцитов механизм свертывания крови — гемокоагуляция — может перестать функционировать. Такое явление возникает при лейкозе — раке крови, когда образуется огромное количество неправильно развитых, недифференцированных, неполноценных тромбоцитов, не справляющихся со своими обязанностями. Появляется склонность к кровотечениям, на теле образуются синяки — гематомы, наблюдаются длительные обильные менструации у женщин.

Виды тромбоцитозов

Патологические процессы, сопровождающиеся увеличением числа тромбоцитов, делятся на три категории:

• Первичные (клональные). Вызваны злокачественными заболеваниями крови, при которых начинают бесконтрольно размножаться тромбоциты или их клетки-предшественники.
• Вторичные (реактивные). Возникают как реакция организма на какое-либо заболевание или состояние.
• Наследственные (семейные). Появляются из-за мутаций, влияющих на размножение тромбоцитов.

Развившийся тромбоцитоз может быть разной тяжести.

Первичные тромбоцитозы

Первичные (клональные) тромбоцитозы вызываются заболеваниями, при которых неконтролируемо размножаются тромбоциты или их клетки-предшественницы.

К этим болезням относятся:

• Эссенциальный тромбоцитоз. Заболевание, сопровождающееся усиленным делением стволовых клеток, из которых образуются тромбоциты. Образовавшиеся элементы крови, несмотря на неправильное, атипичное строение, способны запечатывать поврежденные сосуды и прекращать кровотечения. Но обилие тромбоцитов приводит к образованию тромбов, мешающих току крови. Беспокоят головная боль, глазная мигрень, отек и болезненность в конечностях. Характерный признак – сосудистая сеточка на теле.
• Миелофиброз (сублейкемический миелоз). Злокачественное гематологическое заболевание, сопровождающееся опухолевыми процессами в стволовых клетках костного мозга. Причина болезни неизвестна, но есть указания на связь заболевания с заражением различными вирусами герпеса, Эпштейна-Барр. Исследования показали, что риск заболевания увеличивается при контакте с ядовитыми веществами, приемом таблеток, понижающих иммунитет, и гормональных контрацептивов. Возникает опухолевая трансформация опухолевых клеток — предшественников тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов. Количество этих элементов крови значительно увеличивается, а потом, по мере вот истощения (фиброза) костного мозга, уменьшается.
• Мегакариобластный лейкоз. Заболевание, при котором увеличивается количество мегакариоцитов – предшественников тромбоцитов. Проявляется признаками, характерными для всех лейкозов – слабостью, быстрой утомляемостью, ночной потливостью, мелкими кровоизлияниями на теле. Часто сопровождает болезнь Дауна.

При этих заболеваниях селезенка, вынужденная постоянно утилизировать нездоровые кровяные тельца, увеличивается в семь и более раз. Такое состояние, называемое спленомегалией, сопровождается болью в животе, кожным зудом, слабостью, усталостью, периодическими повышениями температуры.

Осложнения первичных тромбоцитозов:

• Тромбозы. Закупорка сосудов, в том числе крупных: легочной артерии, печеночных, селезеночной, воротной и брыжеечной вен.
• Болезни сердца. Инфаркты миокарда и небактериальные тромботические эндокардиты, вызванные непроходимостью сосудов сердца.
• Ишемические инсульты. Нарушения мозгового кровообращения, возникающие из-за перекрытия тромбами сосудов, питающих головной мозг.
• Инфаркты плаценты, спровоцированные образованием сгустков внутри нее. Эта патология, наблюдаемая у 49% женщин с тромбоцитозом, приводит к выкидышам в первые три месяца беременности.
• Эритромелалгия. Поражение сосудов конечностей, сопровождающееся жгучей, пульсирующей болью. Кожа кистей и стоп воспаляется, становится горячей и красной. Поскольку поражаются только небольшие капилляры, пульс на конечностях сохраняется.

Тяжелые расстройства кроветворения, сопровождающиеся выраженной тромбоцитемией, имеют склонность к прогрессированию. Больные умирают от бластного криза – состояния, при котором практически все элементы крови представлены бластами – дефектными клетками. Ухудшают прогнозы кровотечения, вызванные неспособностью измененных тромбоцитов предотвращать кровопотери.

Реактивные тромбоцитозы

Причина развития реактивной или вторичной тромбоцитемии – воспалительные процессы, сопровождающиеся повышенной выработкой цитокинов – интерлейкинов. Эти белки усиливают секрецию гормона тромбопоэтина, вызывающего созревание предшественников тромбоцитов и образование большого количества зрелых кровяных телец. Существует несколько причин возникновения реактивного тромбоцитоза.

Инфекционные заболевания

Острые и хронические инфекции. Сопровождаются вторичным тромбоцитозом, вызванным повышением концентрации цитокина интерлейкина-6. На них приходится примерно 75% случаев тромбоцитемии.

Клинические признаки реактивного тромбоцитоза, вызванного инфекцией, включают лихорадку, учащенное сердцебиение (тахикардию), потерю веса, белок в моче, увеличение в крови числа лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Тромбоцитоз при COVID-19 считается плохим признаком – предвестником гипервоспалительного цитокинового шторма, нередко приводящего к гибели больного.

Аспления – отсутствие селезенки

Основные функции селезенки – поддержание иммунитета и фильтрация крови:

• Лимфоидный аппарат органа – белая пульпа — отвечает за иммунную активность – борьбу с возбудителями болезней.
• Красная пульпа фильтрует кровь – удаляет старые, дефектные кровяные клетки.

У 90% пациентов, перенесших спленэктомию – удаление селезенки, выявляется тромбоцитоз, поскольку старые тромбоциты не утилизируются, а остаются в кровотоке. В крови также циркулируют и неуничтоженные неполноценные эритроциты – красные кровяные тельца с ямками, различными включениями.

Полуразрушенные элементы крови могут образовывать тромбы. В течение нескольких недель после спленэктомии повышается вероятность инфаркта миокарда, тромбоза воротной, селезеночной, брыжеечной, других крупных вен и тромбоэмболии легочной артерии. Показатели приходят в норму только через несколько недель или даже месяцев, когда организм приспособится к отсутствию органа и включатся другие механизмы утилизации отработанных элементов крови.

Дефицит железа

Увеличение количества тромбоцитов наблюдается при железодефицитной анемии, проявляющейся снижением показателей гемоглобина и эритроцитов. Причина этого явления точно не известна, но, согласно одной из гипотез, при анемии почки усиленно вырабатывают гормон эритропоэтин, стимулирующий появление эритроцитов, и параллельно активизируют процессы, приводящие к увеличению числа тромбоцитов. Есть мнение, что высокий уровень железа подавляет появление тромбоцитов, поэтому снижение его концентрации приводит к неконтролируемому появлению этих кровяных телец. Тромбоцитоз у 6% больных с железодефицитом приводит к тромбозам.

Прием лекарств

Эта форма тромбоцитоза, называемая лекарственно-индуцированной, возникает при приеме препаратов, повышающих концентрацию тромбоцитов в крови.

Чаще всего это происходит при применении адреналина, транс-ретиноевой кислоты, некоторых антибиотиков – пенициллинов, цефалоспоринов, гемцитабина, клозапина, мериксида, циласпена, тиепенема, азактера, азтреабола. Особенно часто такую реакцию дают ципрофлоксацин, тазобактам, пиперациллин, аугментин и цефтазидим. Показатели крови нормализируются самостоятельно после окончания курса приема лекарств.

Воспалительные процессы

Увеличение количества тромбоцитов наблюдается при неинфекционных болезнях – ревматоидном артрите, воспалительных процессах во внутренних органах и сосудах. Эти заболевания сопровождаются выделением интерлейкина-6, усиливающего выработку тромбоцитов. Тромбоцитоз при этих болезнях – плохой признак, научные исследования выявили, что в 11% случаев в пораженном органе, особенно в легких, развивается онкология.

Еще одно научное исследование показало участие тромбоцитов в развитии аллергии. На поверхности этих кровяных телец были обнаружены рецепторы IgE, предназначенные для борьбы с паразитами и нежелательными микроорганизмами. Но при неправильной работе иммунной системы эти рецепторы принимают безвредные аллергены за микробов и вирусов, которые нужно уничтожить, и тромбоциты запускают биохимические процессы, приводящие к аллергической реакции.

При аллергии эти клетки крови начинают вырабатывать вещества – спазмогены, изначально предназначенные для сужения сосудов во время травмы и уменьшения кровотечений. Уменьшается просвет бронхов, и возникает аллергический бронхоспазм. Возникающие воспалительные процессы приводят к появлению свободных радикалов, вредных для организма. Сами кровяные клетки при этом истощаются и погибают.

Злокачественные опухоли

Многие виды рака сопровождаются тромбоцитозом. Причина кроется в способности злокачественных клеток продуцировать вещества интерлейкины, воздействующие на мегакариоциты и заставляющие их вырабатывать больше тромбоцитов. Ученые из Университета Эксетер в Великобритании во время научных исследований обнаружили, что тромбоцитемия развивается раньше первых симптомов рака. Шанс обнаружения онкологии напрямую зависит от степени увеличения тромбоцитов. При выраженном тромбоцитозе различные онкозаболевания выявляются у 18% мужчин и 10% женщин.

Но раковые опухоли не просто так «размножают» тромбоциты. Злокачественные опухоли используют способность этих кровяных телец быстро активизироваться, прилипать к ним сверху в виде плаща. Таким образом частицы опухоли «прячутся» от иммунных клеток — Т-киллеров. Раковые клетки также используют белок Р-селектин, находящийся внутри тромбоцитов, для прикрепления к стенкам сосудов и метастазирования. Тромбоциты становятся невольными участниками захвата организма хозяина злокачественными клетками и образования метастаз рака.

По этой причине тромбоцитоз сопровождает рост большого количества раковых опухолей и регистрируется у 10–57% онкобольных, страдающих раком легких, гортани, поджелудочной железы, желудка, пищевода, кишечника, шейки матки, почек и лимфомами. Уменьшение тромбоцитоза при химио- или лучевой терапии говорит о правильно выбранной лечебной тактике.

Другие причины реактивных тромбоцитов

Увеличение количества тромбоцитов в крови наблюдается и при других патологиях:

• Острой кровопотере, вызванной травмами с разрушением кожи и операциями. Организм вырабатывает большое количество тромбоцитов для «ремонта» сосудов и предупреждения кровотечений.
• Ожогах, переломах, наличии очагов некроза – омертвения тканей.
• Холодовой генетической анемии. У этих больных при переохлаждении происходит гибель эритроцитов и их разрушение – гемолиз. Болезнь передается по наследству и увеличивает риск образования тромбов.
• Целиакии – непереносимости глютена. Возникает воспалительный процесс в кишечнике, сопровождающийся тромбоцитозом.

Тромбоцитоз возникает при физических нагрузках и стрессах. В основе механизма лежит принцип «сражайся или беги», заложенный эволюцией. Значительное нервное или мышечное напряжение сопровождаются выработкой стрессовых гормонов, подготавливающих наше тело к бегству или битве. Поскольку в этой ситуации эволюцией предусмотрено получение телесных повреждений, организм выделяет тромбоциты, чтобы быстро залатать поврежденные сосуды.

По этой причине кровь на тромбоциты нежелательно сдавать на фоне эмоциональных перегрузок, после занятий в спортзале – лучше перенести посещение лаборатории на другой день.

Наследственный тромбоцитоз

Наследственные тромбоцитозы — группа заболеваний, при которых в организме вырабатывается большое количество тромбоцитов. Вызывается дефектами в генах, встречается в разных странах, может наблюдаться у нескольких поколений.

Наследственный или семейный тромбоцитоз может вызываться различными мутациями, меняющими структуру белков и ферментов, участвующих в воспроизводстве этих кровяных телец. Мутации приводят к перепроизводству тромбоцитов и развитию тромбоцитоза.

Самое известное заболевание этой группы – истинная полицитемия, при которой увеличивается число эритроцитов – красных кровяных телец и тромбоцитов. Патология вызвана мутацией в гене JAK2, постоянно запускающем процесс кроветворения. Кровяные клетки зрелые, имеют нормальное строение, но из-за большого количества образуют тромбы. Постоянное кроветворение угнетает костный мозг, поэтому у больных со временем развивается анемия – малокровие.

Некоторые генетические нарушения передаются с высокой вероятностью, риск заболеть в такой семье превышает 60%. Кроме повышенного количества тромбоцитов, у больных наблюдаются болезни печени, увеличивается риск инфарктов и инсультов после 40 лет. Зарегистрированы случаи сочетания таких мутаций с недоразвитием конечностей и повышенным риском развития острых лейкозов.

Симптомы тромбоцитоза

Повышенное число тромбоцитов часто не дает симптомов и выявляется только в анализе крови. Заподозрить тромбоцитемию можно по следующим симптомам:

• Тромбообразованию или, наоборот, кровоточивости.
• Постоянному появлению синяков на теле, крови в стуле, длительным обильным менструациям, головной боли и приступам головокружения.
• Боли, отекам, покраснению рук, ног, лица из-за закупорки кровяными сгустками мелких вен и капилляров.
• Частым сердечным приступам, вызванным тромбами в сосудах, питающих сердце.

Ложный тромбоцитоз

Ложный тромбоцитоз (псевдотромбоцитоз) — ошибка в анализе, вызванная неверным подсчетом кровяных элементов. Современные автоматические счетчики элементов крови принимают за тромбоциты игольчатые кристаллы криоглобулина, лейкозные бласты, бактерии, деформированные кровяные клетки других типов, микроциты — недоразвитые эритроциты у пациентов с малокровием. 

Иногда ложный тромбоцитоз регистрируется при нарушении техники проведения анализа, например, неправильного заполнения пробирок или коагуляции — свертывания образца крови.

Диагностика причин тромбоцитоза         

 Для подтверждения тромбоцитоза и выявления его причин проводятся следующие исследования:

• Повторный общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Назначается для исключения ошибок при проведении первого лабораторного исследования. Анализ выявляет воспалительные процессы, сопровождающиеся реактивным тромбоцитозом, анемию – малокровие, приводящее к увеличению количества тромбоцитов, и пролиферативные заболевания, при которых увеличивается число нескольких видов элементов крови.
• Биохимические исследования на основные кровяные показатели, С-реактивный белок, ферритин, уровень железа. Выявляет анемию, в том числе скрытую, и воспалительные процессы во внутренних органах, сопровождающиеся реактивным тромбоцитозом.
• Анализ на оценку времени свертываемости и длительности кровотечения. В норме кровь должна свернуться за 2–4 минуты.
• УЗИ внутренних органов и забрюшинного пространства. При проведении этого исследования выявляются воспалительные процессы и опухоли в печени, почках, поджелудочной железе, которые могут сопровождаться тромбоцитемией.
• Пункция. При подозрении на лейкоз и другие болезни крови, вызванные неконтролируемым размножением тромбоцитов, назначают пункцию (взятие образца) костного мозга с последующим исследованием материала под микроскопом. При злокачественных гематологических заболеваниях обнаруживают неправильно развитые тромбоциты и другие кровяные тельца, более или менее похожие на здоровые.
• Генетическое тестирование. Наследственный тромбоцитоз подозревается у молодых пациентов и в случае, если больны два или более члена семьи. Исследование выявляет изменения в генах, контролирующих выработку тромбоцитов в организме.

При тромбоцитемии, вызванной инфекцией, проводятся тесты, выявляющие возбудителей и антитела, вырабатываемые организмом на их присутствие. Поскольку тромбоциты нередко повышаются при туберкулезе, больным проводятся проба Манту и анализ на антитела к палочке Коха. Показано проведение КТ легких, выявляющее очаги воспаления, рака и туберкулеза.

Лечение тромбоцитозов

Лечебные мероприятия зависят от типа тромбоцитоза:

• При реактивной форме, сопровождающей различные заболевания, проводится лечение инфекции, воспалительного процесса, анемии и других патологий, вызвавших изменения в составе крови. Количество тромбоцитов снижается по мере выздоровления.
• При семейном (наследственном) тромбоцитозе проводится циторедуктивная терапия, направленная на снижение количества тромбоцитов, и антиагрегантная терапия, предотвращающая образование тромбов. В легких случаях достаточно приема аспирина, в более тяжелых назначают препараты, снижающие уровень тромбоцитов – пегилированный интерферон, анагрелид. При значительной тромбоцитемии проводится тромбоцитоферез – из вены берут 150—200 мл крови, из которой извлекают тромбоциты, а оставшуюся плазму с другими кровяными клетками вливают обратно. В тяжелых случаях используют цитотоксические препараты, например, гидроксимочевину, и прибегают к пересадке гемопоэтических стволовых клеток костного мозга.
• Для лечения эссенциальных тромбоцитозов – болезней, сопровождающихся неконтролируемым делением клеток, применяется анагрелид, сдерживающий рост тромбоцитов. Используются химиопрепараты идарубицин, митоксантрон и таргетные препараты – руксолитиниб, тирозин — иматиниб, дазатиниб. Для снижения риска тромбозов назначают аспирин. Пациентам с высоким риском тромбозов – пожилым, страдающим сахарным диабетом, ИБС, тромбофлебитом назначают более мощные препараты, разжижающие кровь — варфарин, дабигатран.
• Хорошие результаты дает результат дает флеботомия – кровопускание. Научные исследования показали, что у больных, постоянно получающих такое лечение, риск образования тромбов снижается на 23%.

При своевременно начатом лечении и контроле количества тромбоцитов состояние пациентов остается хорошим и увеличивается продолжительность жизни.