Лечение ожирения – сложная задача в первую очередь потому, что в основе этого патологического состояния обычно лежит несколько причин, усугубляющих друг друга, и больные к моменту обращения к эндокринологу уже имеют целый букет нарушений.
Изначально врач направляет больного на анализы, предлагает скорректировать диету и физические нагрузки, но как правило, все это дает не тот результат, который хотелось бы получить, особенно, если речь идет не о лишнем весе, а о серьезных стадиях ожирения. В этом случае приходится прибегать к более серьезным методам лечения – медикаментозным и хирургическим.
Содержание статьи
Медикаментозное лечение при лишнем весе и ожирении
Препараты для похудения – любимый метод тучных людей, которые часто используют их несмотря на дороговизну, обычно односторонний эффект и большой список побочных эффектов. Причины такого энтузиазма просты: лень и вера в чудо. Пациентам кажется, что принимая таблетки, им не придется соблюдать диету и делать гимнастику, и достаточно пачки таблеток, чтобы из бегемотика превратиться в стройную лань.
Действительно, многие из таких лекарств более эффективны, чем плацебо, но есть и такие, чье действие не доказано или даже опасно. И любые медикаментозные методы требуют соблюдения диеты и выполнения специальных упражнений, иначе результат будет не удержать.
Препараты в комплексной терапии, могут применяться у людей с ожирением или избыточным весом (ИМТ >27 кг/м2) и с дополнительными факторами риска, связанными с ожирением, например, сердечной недостаточностью. По существу это симптоматические и паллиативные лекарства. Как и большинство средств, применяемых при хронических заболеваниях, они показывают предел действия, при котором масса тела стабилизируется, и их отмена обычно вызывает повторное увеличение веса.
Возможно, долгосрочная или даже постоянная терапия была бы более эффективной, чем периодическое лечение, но лекарств, одобренных для пожизненной терапии ожирения до сих пор нет.
Виды лекарств, применяемых в терапии ожирения
Все лекарства от ожирения делятся по виду действия. Основной принцип действия таких препаратов:
- подавление аппетита;
- интенсификация термогенеза;
- ингибирование кишечной абсорбции.
Также в отдельный ряд можно выделить препараты, влияющие на основную причину нарушения углеводного обмена, например, средства, нормализующие сахар в крови.
Как работают подавители аппетита
Показания к применению таких препаратов – трудности в поддержании диеты и режима питания. Наиболее распространенная прямая причина назначения средств из этой группы: неконтролируемый голод. У большинства тучных людей есть показания к их применению.
Эти препараты могут действовать периферически и централизованно:
- Периферические препараты. Это гидрофильные (впитывающие воду) вещества, увеличивающие объем пищи. Например, содержащие микрокристаллическую целлюлозу.
- Препараты центрального действия. Лекарства второй линии действуют непосредственно на мозг, уменьшая чувство голода, стимулируя дофаминовую систему и β-адренорецепторы. Список таких препаратов постоянно обновляется: часть из них запрещается, но появляются новые.
Сначала больным выписывались опиоидные антагонисты и аналоги холецистокинина. Затем в практику вошли симпатомиметические препараты (в основном производные амфетамина). Но все эти лекарства вызывают привыкание и дают серьезные побочные эффекты, поэтому в 2000 г. с европейского рынка было принято решение снять все централизованно активные лекарства: клобензорекс, амфепрамон, фенпропорекс, мазиндол, мефенорекс, фендиметразин, фенметразин, фентермин. Однако это решение было отменено Европейским судом, поэтому от этих лекарств отказались лишь некоторые страны. Естественно, что купить такие лекарства можно только по рецепту.
Препараты, стимулирующие дофаминовую или норадренергическую систему
| Препарат | Принцип действия | Особенности применения |
| Фентермин | Производное фенилэтиламина, химически и фармакологически сходный с амфетамином. Повышает секрецию нейромедиаторов из группы катехоламинов (периферический адреналин и дофамин и норадреналин централизованно). Подавляет чувства голода. | Применять препарат можно применять не более 2-х недель, так как толерантность (отсутствие реакции) к нему развивается уже через несколько недель. Отсутствие эффекта – показание к прекращению лечения. Увеличивать дозировку запрещено. Длительный прием приводит к психологической зависимости. Резкое прекращение высоких доз вызывает депрессию и кардиологические проблемы. |
| Хлорфентермин | Производное амфетамина и фентермина, доступное в основном в виде гидрохлорида. Период полураспада действующего вещества – 40 ч., выводится почками. Действует избирательно на гипоталамический очаг голода. Старейший препарат, применялся более 60 лет. | Дает множество побочных эффектов, среди которых расстройства центральной нервной системы, гиперкинетические реакции, диспепсические расстройства, желудочковая экстрасистолия и синусовая тахикардия. Поэтому этот препарат практически не используется. |
| Амфепрамон | Снижает аппетит и стимулирует центральную нервную систему. | Из-за высоких рисков привыкания, препарат применяют только в периодической терапии. Важно учитывать, что он не очень эффективен. |
| Мазиндол | Производное имидазоизоиндола, снижающее аппетит за счет ингибирования (подавления) обратного захвата норадреналина и дофамина в ЦНС. Не является производным амфетамина. | Препарат был рекомендован для лечения ожирения 50 лет назад, сейчас запрещен во всем мире из-за опасных побочных эффектов. |
Серотонинергические препараты
Лекарства из этой группы высокоэффективны, но дают серьезные побочные эффекты.
| Препарат | Принцип действия | Особенности применения |
| Дексфенфлурамин | Усиливает высвобождение и ингибирует обратный захват серотонина в синапсах. | Был запрещен в двухтысячных годах во всем мире из-за серьезных побочных эффектов, в частности клапанных пороков сердца. |
| Флуоксетин | Флуоксетина гидрохлорид – ингибитор обратного захвата серотонина в центральной нервной системе. Это антидепрессант, но отмечается, что особенно в начальный период его приема наблюдается снижение массы тела. | Снижение аппетита прекращается через 5 месяцев лечения, а через год не остается никакого эффекта. Побочные эффекты: головные боли, тошнота, диарея, бессонница, а при длительном приеме привыкание. |
| Сибутрамин | Сибутрамин снижает аппетит, провоцируя чувство сытости. Препарат подавляет синаптическое поглощение норадреналина, серотонина и дофамина, что усиливает снижающее аппетит действие этих нейромедиаторов. В организме снижается энергоснабжение и увеличивается расход энергии за счет усиления термогенеза. Препарат в основном выводится с мочой в виде неактивных метаболитов. | Сибутрамин гидрохлорид появился в продаже 20 лет назад. У больных сахарным диабетом препарат снижает массу тела и уровень гликированного гемоглобина на 0,7%. Лечение начинают с 10 мг один раз в сутки, утром натощак. Доза может быть увеличена до 15 мг/сут.Сибутрамин вызывает много побочных эффектов, воздействуя на частоту сердечных сокращений и артериальное давление. Также больных беспокоят сухость во рту, запор, бессонница. Во многих европейских странах препарат запрещен 10 лет назад.В связи с возможными взаимодействиями следует соблюдать осторожность при применении сибутрамина с кетоконазолом, эритромицином, циметидином, которые могут ингибировать его метаболизм с участием цитохрома Р450. |
Препараты, ингибирующие всасывание жира
За ферментативное переваривание жиров отвечает панкреатическая липаза, поэтому ее блокирование тормозит пищеварение, а значит – всасывание жиров. Популярный в Европе ингибитор липазы – орлистат.
Этот препарат ингибирует действие панкреатической и желудочной липазы. Работает только локально, т.е. в пищеварительном тракте. Конкретно орлистат подавляет гидролиз триглицеридов до моноглицеридов и свободных жирных кислот, что затрудняет всасывание жиров на 30%. Это обеспечивает лучший эффект похудения, чем диета. Период полувыведения орлистата составляет 1-2 ч, а связывание с белками плазмы и тканей – 99%.
Исследования показали, что при среднем весе около 100 кг, снижение массы тела на 10% достигается через год. Результаты лечения сохранялись ещё год. У диабетиков Орлистат приводит к снижению веса на 10% уже через 6 месяцев лечения. Также снижаются: HbA1с на 1.65%, гликемия натощак, инсулинемия, концентрация свободных жирных кислот, триглицеридов и ЛПНП.
Побочные эффекты орлистата – метеоризм, жировая диарея и недержание кала, усиливающиеся после увеличения количества жира в меню. Поэтому принимать такой препарат перед работой или выходом в гости не стоит. Другие побочные эффекты: боль в животе, повреждение печени, нерегулярные менструации, кожные реакции, встречаются редко.
Противопоказания к применению орлистата:
- беременность и лактация;
- синдром мальабсорбции;
- холестаз и другие заболевания печени;
- заболевания почек.
Препарат не следует сочетать с акарбозой, антикоагулянтами и циклоспорином.
Орлистат принимают с основными приемами пищи (непосредственно перед едой, во время или до часа после каждого основного приема пищи), запивая водой. Можно пропустить дозу, если еда нежирная. Отсутствие эффекта похудения не менее 5% в течение 3 месяцев – показание к прекращению лечения. Орлистат не следует использовать более 2 лет.
Принимать орлистат можно в 2-х дозировках: 60 или 120 мг 3р/сут. Препарат в минимальной дозе снижает всасывание жиров примерно на 25%.
Препараты, повышающие термогенез
Нарушения термогенеза – важный элемент патогенеза ожирения. Состояние может усиливаться процессом похудения. Поэтому при лечении ожирения оправдано усиление термогенеза. Термогенез стимулируется адреномиметическими препаратами и метилксантинами, гормонами щитовидной железы и сибутрамином.
- Эфедрин. Механизм его действия заключается в увеличении высвобождения эндогенных катехоламинов, что, однако, связано с побочными эффектами. Эти симптомы со временем исчезают из-за тахифилаксии, но термогенный эффект не уменьшается. Наиболее распространенные побочные эффекты эфедрина: тахикардия, повышение артериального давления, повышенная тревожность. Термогенное действие эфедрина усиливается одновременным применением метилксантинов (например, кофеина) и ацетилсалициловой кислоты.
- Гормоны щитовидной железы. Дозы гормонов щитовидной железы, необходимые для снижения веса, провоцируют гипертиреоз и угрожают сердечными осложнениями. Из-за этих осложнений гормоны щитовидной железы не следует применять без диагноза гипотиреоз.
Другие лекарственные средства
На рынке представлено огромное количество БАДов и разных препаратов с показаниями к лечению ожирения. К ним относятся, например, хитозан – вещество, выделенное из раковин морских ракообразных, антидепрессанты, противоэпилептические препараты. Эффективность многих из них не подтверждена, многие считаются токсичными.
Травы при ожирении
Реклама рекомендует множество растительных препаратов, но до сих пор ни один из них не подтвердил свою эффективность. Более того, такие средства не безопасны.
Агонисты эндоканнабиноидных рецепторов – Римонабант
Терапия римонабантом была связана с психоаффективными изменениями и риском самоубийства. Поэтому после нескольких лет использования в странах Евросоюза он был снят с продажи.
Психотерапия
Ожирение часто сопровождается психологическими проблемами. Часть из них связана с самим ожирением, например, низкая самооценка, социальная изоляция, депрессия. Другая часть – расстройства пищевого поведения. И тем, и другие случаи требуют помощи психотерапевта.
Цель поведенческой психотерапии – изменение пищевого поведения. План лечения включает достижение следующих целей:
- укрепление силы воли;
- выявление раздражителей, предшествующих приему пищи;
- изменение привычек питания;
- просвещение по вопросам питания;
- систематическая физическая активность.
Поведенческое лечение длится несколько недель и требует подкрепление диетой.
Также в лечении ожирения применяется психоанализ.
Хирургическое лечение ожирения
Операция назначается только, если все другие методы оказались безуспешными. Основное показание – последние стадии ожирения. Показания следует определять очень тщательно из-за частых и серьезных побочных эффектов.
Хирургическое лечение снижает базовую массу тела до 50%, но периоперационная смертность составляет 1% – это довольно высокий риск. Вторая проблема – проблемы с питанием. После операции больные не могут есть твердые продукты и должны принимать витамины.
Суть хирургического лечения ожирения заключаются в пластических процедурах или снижении энергетического баланса.
Пластические операции при ожирении
Наиболее популярные методы – липэктомия и липосакция.
- Липэктомия. Рекомендуется только пациентам со значительно сниженной и стабилизированной массой тела. Заключается в удалении излишков растянутой кожи и остальной жировой ткани.
- Липосакция. Уменьшает объем подкожно-жировой клетчатки, в основном на животе и бедрах.
Методы снижения энергетического баланса
Отрицательный энергетический баланс создается с помощью уменьшения объема желудка с помощью различных методик гастропластики (бандажирование, вертикальная гастропластика и др.) и обходом желудочных анастомозов (применяется очень редко).
Осложнения хирургических методов лечения ожирения:
- разрыв анастомоза;
- мочекаменная болезнь;
- грыжи;
- язва желудка;
- кровотечения;
- инфекции;
- нарушения водно-электролитного баланса;
- авитаминоз.
Эндоскопическое лечение ожирения
Эндоскопия предполагает заполнение части желудка баллоном, наполненным жидкостью или газом, для уменьшения его емкости, что стимулирует чувство сытости. Баллон вводят на полгода, после чего удаляют. Метод эффективен, но не гарантирует долгосрочного эффекта.
Выводы
Ожирение связано с повышенным риском многих опасных для жизни заболеваний, в основном сердечно-сосудистой системы и диабета 2 типа. Наиболее распространенная причина ожирения – питание с высокой энергетической ценностью по отношению к потребностям организма. Увеличение жировой массы тела приводит к инсулинорезистентности и гиперинсулинемии.
Лечение ожирения заключается в модификации образа жизни, применении фармакологических и хирургических методов. В основе лечения лежит отрицательный энергетический баланс. Цель терапии похудения с применением диеты или медикаментозного лечения – снижение массы тела на 1-2 кг в месяц.
Показания к хирургическому лечению ожирения следует устанавливать с особой осторожностью из-за серьезных побочных эффектов.
Продолжение статьи
- Ожирение и избыточный вес – симптомы и последствия;
- Причины и формы ожирения;
- Диагностика и лечение ожирения.
- Варианты лечения лишнего веса и ожирения – диеты;
- Медикаментозное и хирургическое лечение ожирения;
- Самые современные средства для лечения ожирения.
