Коронавирус: диагностика. Часть 4

Большинство стран для определения того, кому следует проводить тестирование, используют клиническую и эпидемиологическую информацию определенного типа. Например, в США разработаны четкие критерии для лиц, находящихся под подозрением (PUI) на COVID-19.

По данным CDC США, у большинства пациентов с подтвержденным COVID-19 развились лихорадка и / или симптомы острого респираторного заболевания, например, кашель, затрудненное дыхание. Если человек инфицирован, практикующие врачи должны немедленно принять меры по контролю и профилактике инфекции.

Первоначально рекомендуется провести тестирование на все другие источники респираторной инфекции. Кроме того, для помощи в принятии решений рекомендуется использовать эпидемиологические факторы.

Диагностика на COVID-19: молекулярный анализ

ВОЗ рекомендует собирать образцы как из верхних дыхательных путей (мазки из носоглотки и ротоглотки), так и из нижних дыхательных путей – мокроту, эндотрахеальный аспират или бронхоальвеолярный лаваж. Сбор образцов БАЛ следует проводить только у пациентов на механической вентиляции легких, поскольку пробы из нижних дыхательных путей, по-видимому, остаются положительными в течение более длительного периода. 

Образцы требуют хранения при четырех градусах Цельсия. В лаборатории амплификация генетического материала, извлеченного из образца слюны или слизи, осуществляется посредством обратной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР), которая включает синтез двухцепочечной молекулы ДНК из РНК.

Как только генетического материала достаточно, начинается поиск сохраненных частей генетического кода CoV. Используемые зонды основаны на исходной последовательности гена, опубликованной Шанхайским клиническим центром и школой общественного здравоохранения при Фуданьском университете, Шанхай, Китай, на сайте Virological.org, и последующей подтверждающей оценке в дополнительных лабораториях.

Если результат теста положительный, рекомендуется повторить тест для проверки. У пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 необходимо повторить лабораторную оценку для оценки клиренса вируса до выхода из-под наблюдения. Доступность тестирования зависит от страны, в которой проживает человек, при этом возможности диагностики увеличиваются почти ежедневно.

Серологический анализ на COVID-19

Несмотря на множество разработанных тестов на антитела, на сегодняшний день серологическая диагностика имеет ограничения как по специфичности, так и по чувствительности. Опять же, результаты разных тестов различаются. 

Исследования CDC по тесту, разработанному Центром исследования вакцин США при Национальном институте здоровья, продолжаются. Следует отметить, что этот тест имеет специфичность выше 99% при чувствительности 96%.

Исследования дают нам много данных о роли серологии. Например, было показано, что перекрестной реактивности между аутоантителами, собранными из образцов сыворотки пациентов с аутоиммунным заболеванием, и антителами против SARS-CoV-2, нет. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для выяснения некоторых аспектов этого вопроса. Особенно важно выяснить:

• Обеспечат ли антитела IgG иммунитет от будущей инфекции SARS-CoV-2.
• Защитный титр антител.
• Продолжительность защиты.

В любом случае серологические исследования могут играть важную роль в широкомасштабном эпиднадзоре.

Лабораторные исследования на COVID-19

Лабораторные тесты при грамотном назначении и расшифровке дают много полезной информации. В частности по лабораторным исследованиям:

• На ранней стадии заболевания может быть продемонстрировано нормальное или пониженное общее количество лейкоцитов (WBC) и пониженное количество лимфоцитов. Интересно, что лимфопения является негативным прогностическим фактором.
• Могут быть обнаружены повышенные значения ферментов печени, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), мышечных ферментов и С-реактивного белка.
• Если бактерии не перекрываются, уровень прокальцитонина нормальный.
• Повышенное отношение нейтрофилов к лимфоцитам (NLR), производное отношение NLR (d-NLR) [количество нейтрофилов, деленное на результат количества лейкоцитов минус количество нейтрофилов] и отношение тромбоцитов к лимфоцитам могут быть выражением воспалительного процесса. Коррекция этих индексов является выражением благоприятной тенденции.
• Обнаруживается повышенный D-димер. 

У пациентов в критическом состоянии уровень D-димера увеличивается, лимфоциты крови постоянно уменьшаются, и обнаруживаются лабораторные изменения полиорганного дисбаланса (высокий уровень амилазы, нарушения свертывания крови и т. д.).

Рентген грудной клетки

Поскольку заболевание проявляется как пневмония, радиологическая визуализация играет фундаментальную роль в диагностическом процессе, лечении и последующем наблюдении. 

Стандартное рентгенографическое исследование (рентген) органов грудной клетки имеет низкую чувствительность при выявлении ранних изменений в легких и на начальных стадиях заболевания. На этом этапе он может быть полностью отрицательным. 

На более поздних стадиях инфекции рентгенологическое исследование грудной клетки обычно выявляет двусторонние мультифокальные альвеолярные помутнения, которые имеют тенденцию слиться до полного помутнения легкого. Может быть плевральный выпот.

Пример: Как выглядят легкие на рентгене при заражении коронавирусом

На снимке представлена дыхательная система мужчины 44 лет, умершего от COVID-19. Отчетливо видно, как заболевание прогрессирует

Снимок легких женщины 54 лет, заразившейся коронавирусной инфекцией, которая привела к воспалению легких тяжелого течения

Компьютерная томография грудной клетки

Учитывая высокую чувствительность метода, компьютерная томография (КТ) грудной клетки, в частности КТ высокого разрешения (КТВР), является методом выбора при изучении пневмонии COVID-19 даже на начальных стадиях. 

Можно найти несколько неспецифических результатов и паттернов КТВР. Но большинство из этих результатов также может наблюдаться при других инфекциях легких, таких как грипп A (H1N1), CMV, SARS, MERS, стрептококк и хламидиоз, микоплазма. 

• Наиболее частыми находками являются мультифокальные двусторонние области «матового стекла» (GG), связанные с областями консолидации с пятнистым распределением, в основном периферическими / субплевральными и с большим вовлечением задних областей и нижних долей. 
• Наблюдается также хаотичный рисунок мощения. Это последнее обнаружение характеризуется наличием областей GG с наложенным утолщением межлобулярной перегородки и утолщением межлобулярной перегородки. Это неспецифическая находка, которая может быть обнаружена в разных условиях. 
• Другими находками являются «знак перевернутого ореола», который представляет собой фокусную область GG, ограниченную периферическим кольцом с консолидацией, а также обнаружение кавитации, кальцификатов, лимфаденопатий и плеврального выпота.

УЗИ легких

Ультразвук может позволить оценить развитие заболевания, от очагового интерстициального рисунка до «белого (матового) легкого» с признаками часто субплевральных консолидаций. Но обследование следует проводить в течение первых 24 часов у подозреваемого и каждые 24/48 часов. Это полезно для последующего наблюдения за пациентом, выбора режима искусственной вентиляции легких и для указания положения лежа на животе.

Пример: УЗИ легких пациентки с пневмонией и подтвержденным диагнозом COVID-19

Фото 1. УЗИ демонстрирует множественные В-линии и утолщение плевры в верхних и нижних отделах легких

Фото 2. УЗИ показывает отсутствие A-линий и В-линий в верхних отделах легких, однако, обнаруживает В-линии с утолщением и неровностью плевры нижних отделах легких (стрелка)

Основные сонографические характеристики COVID-19:

• Плевральные линии. Часто утолщены, неровные и прерывистые, почти до тех пор, пока не кажутся прерывистыми; субплевральные поражения могут быть видны как небольшие пятнистые уплотнения или узелки.
• B линии. Часто неподвижны, сливаются каскадом и могут течь вверх до квадрата «Белого (матового) легкого».
• Утолщения. Они наиболее очевидны в задних и двусторонних полях, особенно в нижних полях; динамическая воздушная бронхограмма в пределах консолидации – проявление развития болезни.
• Перилезионный плевральный выпот.

Таким образом, в течение болезни можно идентифицировать первую фазу с очагами фиксированных линий B, фазу численного увеличения линий B до матового легкого с небольшими субплевральными утолщениями и дальнейшее развитие до появления доказательств уплотнений в задних сегментах.

Продолжение статьи

• Часть 1. Коронавирус: особенности инфекции, диагностика и лечение.
• Часть 2. Коронавирус: патофизиология, механизмы пневмонии, вызванной SARS-CoV-2.
• Часть 3. Коронавирус: гистопатология, типы пневмонии, синдром острого респираторного дистресса, сепсис.
• Часть 4. Коронавирус: диагностика.
• Часть 5. Лечение коронавируса.
• Часть 6. Коронавирус: профилактика, вакцинация, прогноз.