Фолликулит подозревается на основе истории болезни и физического обследования. Подтверждает диагноз выявление возбудителя. Вариант лечения фолликулита зависит от его этиологии.
Содержание статьи
Диагностика бактериального фолликулита
Стафилококковый и синегнойный фолликулит обычно диагностируются по анамнезу и результатам физического осмотра. Дальнейшее обследование необходимо при резистентности к лечению. Больным назначаются:
- Окрашивание по Граму и посев содержимого пустулы. Подтверждают наличие бактериальной инфекции и идентифицируют возбудителя.
- Биопсия кожи с гистопатологией. Необходима для дифференциации бактериального фолликулита от других кожных заболеваний. Гистопатологическое исследование бактериального фолликулита показывает нейтрофилы в волосяном фолликуле.
Хотя дерматоскопия обычно не используется для диагностики фолликулита, результаты исследований показывают, что этот вариант обследования может быть полезным, вспомогательным, диагностическим инструментом для некоторых форм патологии.
Диагностика грибкового фолликулита
Грибковый фолликулит подтверждается рядом анализов:
- анализом с препаратом гидроксида калия;
- анализом на грибковую культуру;
- биопсией кожи с обработкой образца Шифф-йодной кислотой или метенамин-серебром по Гомори.
Малассезия фолликулит. Для подтверждения диагноза фолликулита Malassezia достаточно пробы с препаратом гидроксида калия. Образцы для анализа получают путем поверхностного выскабливания пустулы. Обнаружение спор и коротких, изогнутых гиф, подобных тем, которые наблюдаются у tinea versicolor, подтверждает диагноз. Биопсия кожи может также обнаружить грибковые формы, сочетающиеся с Malassezia, и может быть полезна, когда подозрение на фолликулит Malassezia остается, несмотря на отрицательный результат пробы с гидроксидом калия. Клиническая корреляция важна, поскольку Малассезия обнаруживается и в здоровых волосяных фолликулах. Анализ на культуру для Malassezia обычно не делают, потому что этот грибок трудно культивировать без специализированных препаратов.
Дерматофитный фолликулит. Для теста с гидроксидом калия берут волоски и соскоб из пораженной области. Он обнаруживает септатные гифы (грибковые мицелии), согласующиеся с дерматофитной инфекцией, что подтверждает диагноз. Но этот тест дает и ошибочные отрицательные результаты, поэтому могут применяться альтернативные методы диагностики: биопсия кожи и грибковая культура. Биопсия кожи часто предпочтительна при гранулеме Майокки, так как наличие дерматофитов легко и быстро подтверждается при гистопатологии. На лице, чтобы избежать рубцов после взятия проб, берется соскоб грибковой культуры, а не биопсия. Недостаток анализа на грибковую культуру — длительное ожидание результатов.
Кандидозный фолликулит. Также можно диагностировать с помощью гидроксида калия. О кандидозной инфекции свидетельствует обнаружение дрожжевых клеток и псевдогифов. Анализ на грибковые культуры и биопсия кожи необходимы для подтверждения диагноза в случаях, когда подозревается ложный результат теста.
Диагностика вирусного и паразитарного фолликулита
Для диагностики фолликулита моллюска достаточно клинического обследования. Дополнительные тесты назначаются только для подтверждения диагноза герпетического фолликулита.:
Герпетический фолликулит. При подозрении на патологию анализы нужны для подтверждения вирусов ветряной оспы (VZV) или простого герпеса (HSV). Варианты анализов включают:
- анализ на вирусную культуру;
- полимеразную цепную реакцию (ПЦР);
- иммунофлуоресцентный тест.
Биопсия кожи обычно не требуется, но в сложных случаях анализ биопсийного образца может быть полезен, так как помогает обнаружить доказательства герпетического фолликулита: внутриядерные вирусные включения с многоядерными гигантскими клетками внутри и вокруг фолликулярного эпителия.
Фолликулит моллюска. Физическое обследование показывает наличие специфических папул. Этого достаточно для постановки диагноза. Биопсия кожи проводится только при сомнительном диагнозе, и показывает характерные тела моллюсков (тела Хендерсона-Паттерсона) в фолликулярном эпителии.
Клещевой фолликулит. Для обнаружения клещей Demodex берется соскоб кожи. Пробу обрабатывают гидроксидом калия. Биопсия кожи не требуется, но в образце также можно обнаружить паразитов. Клиническая корреляция необходима для интерпретации результатов анализа с гидроксидом калия и биопсии кожи, поскольку клещи Demodex обнаруживаются и в нормальной коже. Диагноз считается положительным, когда обнаружено особей более 5/см2.
Дифференциальная диагностика инфекционного фолликулита
Дифференциальный диагноз включает в себя различные формы инфекционного фолликулита и др. папулезные, гнойничковые или фолликулярные высыпания.
Общие высыпания на лице и волосистой части головы, которые можно спутать с ИФ:
| Патология | Характерные клинические признаки |
| Acne vulgaris | Открытые и закрытые комедоны и воспалительные папулы и пустулы на лице, груди, плечах или спине. Наличие комедонов и отсутствие зуда больше согласуются с вульгарными угрями, чем с фолликулитом. |
| Папулопустулезная розацеа | Встречается у взрослых больных и проявляется пустулами и эритематозными папулами на центральной оси лица. Общие усугубляющие факторы: алкоголь, острая пища, солнце, скачки температуры. |
| Периоральный (периорифициальный) дерматит | Проявляется небольшими эритематозными папулами вокруг рта, носа или периорбитальных областей. Чаще всего встречается у молодых женщин. |
| Acne keloidalis nuchae | Это хронический, рубцовый фолликулит. Папулы, пустулы и келоидоподобные папулы и бляшки развиваются на задней части головы. В основном диагностируется у мужчин африканского происхождения. |
| Pseudofolliculitis barbae | Это воспалительная реакция на волосы, проникающие в межфолликулярную кожу. У больных развиваются воспаленные папулы и пустулы после удаления волос в области бороды лица или шеи. |
Общие высыпания на туловище или конечностях, которые можно спутать с ИФ:
| Патология | Характерные клинические признаки |
| Лекарственный фолликулит | Мономорфные папулопустулярные высыпания на туловище и руках. Могут возникать после введения системных глюкокортикоидов, фенитоина, лития, изониазида, циклоспорина, галогенов, ингибиторов рецепторов эпидермального фактора роста. |
| Кератоз пилярис | Бессимптомные, кератотические, фолликулярные папулы на плечах, лице, бедрах и ягодицах. Чаще наблюдается у детей и молодых людей. |
| Hidradenitis suppurativa | Хроническое воспаление кожи, характеризующееся развитием воспаленных узелков, абсцессов в подмышечной, молочной и паховой областях. |
| Чесотка Sarcoptes scabiei | Интенсивно зудящие пустулы и папулы в паховых областях, между пальцами, на сгибах колен и локтей и т.д. |
| Болезнь Гровера (транзиторный акантолитический дерматоз) | Эритематозные папулы на груди и спине у мужчин старше 50 лет. Гистопатология демонстрирует очаговый, акантолитический дискератоз, не сосредоточенный на волосяных фолликулах. |
Также в дифференциальной диагностике важно рассмотреть актинический, эозинофильный и перфорирующий фолликулит.
Лечение инфекционного фолликулита
Подход к лечению фолликулита зависит от его этиологии.
Лечение бактериального фолликулита
Терапевтический подход к стафилококковому, псевдомональному фолликулиту (фолликулит горячей ванны) и другим формам грамотрицательного фолликулита отличается.
Лечение стафилококкового фолликулита
Поскольку фолликулит S. aureus – наиболее распространенная форма инфекционного фолликулита, больных с таким диагнозом начинают лечить именно от этой формы. При отсутствии реакции на лечение, его меняют.
Важно понимать, что лечение стафилококкового фолликулита не всегда необходимо. Легкая форма с небольшим количеством пустул часто проходит спонтанно. В таких случаях назначается ежедневное промывание пораженного участка антимикробным средством, например, пероксидом бензоила.
Показания к антибиотикотерапии:
- Большая область поражения. Многочисленные папулы или пустулы или с вовлечением более чем одной области тела.
- Персистирующая инфекция. Фолликулит, не проходящий спонтанно в течение нескольких недель.
При ограниченном поражении кожи обычно достаточно лечения местным антистафилококковым антибиотиком. Например, может применяться клиндамицин два раза в день в течение 7-10 дней. Другой вариант лечения — местное применение мази с ретапамулином. Ранее использовались лекарства с фузидовой кислотой и эритромицином. Но из-за повышения резистентности (устойчивости) S. aureus к этим веществам их используют все реже.
При обширном, рецидивирующем или дерматофитном фолликулите назначаются пероральные антибиотики. Обычно достаточно 7-10-дневного курса.
Иногда, несмотря на лечение, стафилококковый фолликулит особенно кожи головы или туловища, бывает стойким или рецидивирующим. В клинической практике таким больным часто назначают расширенный курс пероральных антибиотиков длительностью от месяца. Выбор антибиотика должен основываться на культуре и результатах чувствительности к антибиотикам. Например, может применяться доксициклин.
Из-за высокой резистентности к пенициллину, если не подозревается метициллинрезистентный золотистый стафилококк, в качестве системных методов лечения первой линии выбираются диклоксациллин или цефалексин.
Дозировка для взрослых:
- Диклоксациллин 250-500 мг четыре раза в день;
- Цефалексин 250-500 мг четыре раза в день.
В других случаях рекомендуются следующие методы лечения:
- Доксициклин – 100 мг два раза в день;
- Клиндамицин (450 мг три раза в день) и др.
Лечение синегнойного фолликулита
Предотвратить фолликулит можно, снижая влияние предрасполагающих факторов к фолликулиту: избегайте синтетической одежды, боритесь с гипергидрозом, не ходите во влажном белье.
Также важно соблюдать правила гигиены. Например, синегнойный фолликулит часто самоограничивается и проходит в течение 7-10 дней при хорошей гигиене кожи и предотвращении повторного воздействия источника инфекции (то есть загрязненной воды). Повторное заражение предотвращает правильное хлорирование бассейнов и гидромассажных ванн.
Пациентов с тяжелыми симптомами: обширным поражением кожи или сильным зудом можно лечить пероральным ципрофлоксацином: доза для взрослых: 250-750 мг два раза в день.
Лечение другого грамотрицательного фолликулита
При подборе антибиотика для лечения других форм грамотрицательного фолликулита следует руководствоваться результатами анализов на чувствительность возбудителя.
Общие схемы лечения первой линии (взрослые):
- Ампициллин 250-500 мг четыре раза в день;
- Ципрофлоксацин 250-750 мг два раза в день и др.
Лечения в течение двух недель обычно достаточно, хотя возможен и более длительный курс. В тяжелых случаях назначается изотретиноин перорально в дозе 0,5-1 мг/кг в день в течение четырех-пяти месяцев.
Лечение грибкового фолликулита
Подход к лечению грибкового фолликулита зависит от этиологии заболевания. Основные методы лечения — пероральные противогрибковые средства: тербинафин, флуконазол, итраконазол. Не рекомендуется принимать пероральный кетоконазол из-за риска повреждения печени, надпочечников и значительных лекарственных взаимодействий.
Лечение питироспорального фолликулита
Варианты лечения фолликулита малассезия включают различные противогрибковые препараты, например, флуконазол, итраконазол, сульфид селена. Считается, что пероральная терапия более эффективна, чем местная.
Примеры назначений включают:
- Флуконазол. Принимают перорально 100-200 мг в день в течение одной-четырех недель или 300 мг один раз в неделю в течение одного-двух месяце.
- Итраконазол. Перорально 200 мг в день в течение одной-трех недель.
- Кетоконазол (шампунь). Наносится местно на пять минут три-четыре раза в неделю в течение месяца.
- Местное противогрибковое средство. Например, кетоконазол, клотримазол, эконазол один-два раза в день в течение месяца.
В целях профилактики рецидива необходимо длительное, периодическое (1-2 раза в неделю) использование местных методов лечения, например, шампуней с сульфида селеном, кетоконазолом или циклопироксом. Также эффективны препараты изотретиноина и фотодинамическая терапия.
Лечение дерматофитного фолликулита
Дерматофитный фолликулит необходимо лечить системно. Местные противогрибковые препараты снижают передачу инфекции, но обычно неэффективны для лечения из-за недостаточного проникновения в волосяной фолликул:
Фолликулит гранулема Майокки, рубцовый псевдофолликулит. Лечение первой линии фолликулита этого типа — тербинафин перорально 250 мг в день в течение месяца. Лечение продолжают до полного клинического разрешения.
Также эффективны при дерматофитном фолликулите гризеофульвин и итраконазол. Импульсная терапия итраконазолом предполагает до трех приемов по 200 мг два раза в день в течение одной недели с последующим двухнедельным перерывом. Гризеофульвин выписывается взрослым по 500 мг в день в течение четырех-восьми недель.
Лечение кандидозного фолликулита
Кандидозный фолликулит. Можно лечить флуконазолом или итраконазолом. Тербинафин перлрально в этом случае не эффективен. Европейские специалисты рекомендуют флуконазол 150 мг в неделю в течение двух-четырех недель или флуконазол 50 мг в день в течение четырех недель.
Лечение вирусного и паразитарного фолликулита
Терапевтические подходы для герпетического фолликулита и фолликулита моллюска различаются.
Лечение герпетического фолликулита
Герпетический фолликулит. Следует лечить системной противовирусной терапией.
Возможные схемы для взрослых включают 5-10-дневный курс одного из препаратов:
- Ацикловир – 200 мг пять раз в день;
- Валацикловир – 500 мг три раза в день;
- Фамцикловир – 500 мг три раза в день.
Лечение моллюскового фолликулита
Фолликулит моллюска. Можно лечить аналогично классической инфекции контагиозного моллюска, используя: кюретаж, кантаридин и криотерапию. Дополнительные методы лечения — подофиллотоксин и трихлоруксусная кислота.
Лечение клещевого фолликулита
Демодекс фолликулит. Назначается перметрин 5% крем (наносится на лицо перед сном и смывается через 8-14 часов) или ивермектин перорально в виде двух доз по 200 мкг/кг, разделенных одной неделей. Дополнительные варианты лечения: препараты серы местно и метронидазол перорально.
Источники
- Natsis NE, Cohen PR. Инфекции кожи и мягких тканей, 2018;
- Лауреано AC, Шварц РА, Коэн.Д. Бактериальные инфекции лица: фолликулит, 2014;
- Neubert U, Jansen T, Plewig G. Бактериологические и иммунологические аспекты грамотрицательного фолликулита, 1999;
- Pedrosa AF, Lisboa C, Gonçalves Rodrigues A. Malassezia: медицинская головоломка. J Am Acad Dermatol 2014;
- Рубинштейн РМ, Малерих СА. Malassezia (pityrosporum) фолликулит, 2014;
- Gaitanis G, Velegraki A, Mayser P, Bassukas ID. Кожные заболевания, связанные с дрожжами Malassezia: факты и противоречия, 2013;
- Ilkit M, Durdu M, Karakaş M. Гранулема Майокки: симптомокомплекс, вызванный грибковыми патогенами, 2012;
- Капдагли Х., Озтюрк Г., Дерели Т. и др. Кандидозный фолликулит, имитирующий tinea barbae, 1997;
- Oon HH, Lim KS, Chong WS, Tan SH. Герпетический фолликулит, 2010;
- Böer A, Herder N, Winter K, Falk T. Herpes folliculitis: клинические, гистопатологические и молекулярно-патологические наблюдения, 2006;
- Аль-Дхафири С.А., Молинари Р. Герпетический фолликулит, 2002;
- Чан К.А., Ким С.Х., Чхве Дж.Х. и др. Вирусный фолликулит на лице, 2000;
- Ли Б, Кан Хай. Фолликулит моллюска после бритья ног, 2004;
- Элстон К.А., Элстон Д.М. Демодекс, 2014;
- Лопес Ф.А., Ларченко С. Инфекции кожи и мягких тканей, 2006;
- Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей, 2014;
- Böni R, Nehrhoff B. Лечение грамотрицательного фолликулита у пациентов с акне, 2003;
- Hald M, Arendrup MC, Svejgaard EL, et al. Научно обоснованные датские рекомендации по лечению кожных заболеваний, связанных с Malassezia, 2015;
- Ли Джей Ви, Ким Би Джей, Ким МН. Фотодинамическая терапия: новое лечение устойчивого фолликулита Malassezia, 2010;
- Элстон Д. Демодекс: факты и противоречия, 2010.
Продолжение статьи
- Фолликулит — виды, симптомы.
- Диагностика и лечение фолликулита.
