Инфекционная диарея: когда обследовать и когда лечить

Инфекционная диарея – наиболее часто встречающийся тип диареи в мире. Патология вызывает больше смертей, чем рак ЖКТ, язвенная болезнь или воспалительное заболевание кишечника. Диарейные заболевания – ведущая причиной детской смерти и вторая по частоте причина смерти населения планеты.

Что такое инфекционная диарея — определение

Инфекционная диарея – это группа заболеваний ЖКТ, имеющих схожую причину — заражение патогенными микроорганизмами (вирусами, простейшими, бактериями), проявляющихся жидким стулом и сопровождающихся тошнотой, рвотой, болью в животе, лихорадкой. 

Диарея, вызванная кишечными инфекциями, — один из основных факторов заболеваемости и смертности во всем мире. По оценкам ученых, ежегодно происходит 2-4 млрд эпизодов этой болезни.

Причины развития инфекционной диареи

Существует огромное количество бактерий, вирусов и паразитов, все они могут вызывать диарейные заболевания. Список энтеропатогенов ещё не закрыт. Микроорганизмы, перечисленные в таблице 1, — наиболее значимые. 

Инфекционная диарея клинически представляет собой один из трех основных клинических синдромов.

Таблица 1. Причины инфекционной диареи

*Стойкая диарея с признаками кишечной мальабсорбции или без них, определяется как диарея, продолжающаяся более 14 дней.

Механизмы развития инфекционной диареи

По своей сути диарея – это просто измененное движение ионов и воды, следующее осмотическому градиенту.

В нормальных условиях ЖКТ обладает огромной способностью поглощать жидкость и электролиты, в кишечник ежедневно поступает 8-9 литров жидкости и только 100-200 мл выводится с калом. Инфекционная диарея возникает в результате двух основных нарушений нормальной физиологии кишечника:

• повышенная кишечная секреция жидкости и электролитов, преимущественно в тонкой кишке;
• снижение всасывания жидкости, электролитов и иногда питательных веществ, может возникать в тонкой и толстой кишке.

Патогены могут изменить этот баланс в сторону чистой секреции, что приведет к диарейным заболеваниям. Микроорганизмы способны:

• Непосредственно модулировать процессы переноса ионов эпителия и изменять барьерную функцию. Измененное движение ионов, за ними и воды, может происходить: через транспортеры, через боковые промежутки между клетками, регулирующиеся плотными соединениями.
• Делать это косвенно через воспаление, нейропептиды или потерю абсорбирующей поверхности. То есть они различными механизмами повреждают строение тканей кишки, что приводит к нарушению всасывания и выведению содержимого наружу. 

Например, паразиты лямблии вызывают потерю впитывающей поверхности щеточной каймы и диффузное укорочение ворсинок. Аналогично, энтеропатогенная кишечная палочка (EPEC или ЭПКП) вызывает стирание микроворсинок. Это уменьшает площадь поверхности для поглощения питательных веществ и вызывает повышенную осмолярность содержимого кишечника и мальабсорбцию.

Недавно установлено, что быстрое начало диареи, вызванной EPEC, может быть результатом прямого воздействия на процессы переноса ионов в эпителии кишечника. 

Виды шигелл и сальмонелл, вызывают воспалительную диарею, характеризующуюся лихорадкой и полиморфонуклеоцитами (ПМН) в кале. ПМН регулируют всасывание цитокинов. Предполагается, что ротавирус вызывает диарею, повреждая абсорбирующие клетки, но появляются доказательства того, что ротавирусная кишечная инфекция может вызывать секрецию жидкости и электролитов за счет активации кишечной нервной системы. 

Клостридии и ротавирусная инфекция также работают косвенно: через модуляцию транспорта ионов после секреции цитокинов и активацию кишечных нервов через нейропептиды. То есть разные патогены действуют по своему механизму. Важно их идентифицировать, чтобы назначить эффективное лечение.

Таблица 2. Обзор данных о типе и механизме инфекционной диареи в зависимости от возбудителя

*Потеря клеток включает укорочение ворсинок.

Симптомы инфекционной диареи

Главный симптом: частый жидкий стул (водянистый или кровавый). Сопутствующий: спастические боли в животе.

В зависимости от возбудителя в стуле возникают кровь, слизь, гной. Симптомы инфекционной диареи могут быть полезным, но иногда не надежным индикатором вероятного возбудителя. Основные синдромы могут в значительной степени совпадать. Например, возбудители дизентерии не всегда вызывают кровавый понос, начальная фаза заражения шигеллой может проявляться водянистой диареей. 

Наличие крови в стуле почти всегда указывает на инвазивный энтеропатоген, за исключением ошибочного диагноза из-за обострения кровоточащего геморроя.

При развитии гастроэнтерита возникают: 

• сильная тошнота и рвота;
• боль;
• распирание в эпигастрии. 

При поражении толстой кишки:

• позывы;
• сильные боли в левой нижней части живота.

Потеря воды со стулом и рвотой приводит к выраженному обезвоживанию. Развиваются:

• снижение тургора кожи;
• сухость слизистых и кожных покровов;
• жажда;
• снижение АД вплоть до резкого падения, когда пациент пытается встать;
• в тяжелых случаях возникает нарушение ЦНС (психомоторное возбуждение, сонливость, кома).

Инфекция Clostridium difficile обычно проявляется водянистой диареей, тошнотой, лихорадкой, анорексией. Развивается на фоне недавнего применения антибиотиков. Диарея не всегда возникает быстро, симптомы могут появиться и через 10 недель после лечения. 

• Версия кишечной лихорадки (возникает из-за S. typhi и S. paratyphi) выражается лихорадочным заболеванием с болями в животе, гипертермией, брадикардией, нарушением пульса, розовыми пятнами, гепатоспленомегалией, анемией и лейкопенией. 
• Шигеллез протекает со спазмами в животе, высокой температурой, кровавым поносом, тенезмами, лейкемоидной реакцией и длится до семи дней. Обычно он проходит самостоятельно, но осложнениями могут быть реактивный артрит, судороги, гемолитико-уремический синдром, выпадение прямой кишки, токсический мегаколон, непроходимость и перфорация.
• Иерсиниоз проявляется болью в животе в правом нижнем квадранте, лихорадкой, рвотой, диареей, лейкоцитозом и может быть легко ошибочно принят за аппендицит. «Эпидемический аппендицит» – внезапное развитие большого числа случаев с симптомами аппендицита, считается вторичным по отношению к эпидемии иерсинии.

Диагностика  инфекционной диареи

Большинство кишечных инфекций у лиц с нормальным иммунитетом проходят самостоятельно. Кроме того, диагностический выход культур кала относительно низок, поэтому тестирование всех, кто страдает инфекционной диареей, не всегда необходимо. С микробиологической точки зрения и с точки зрения общественного здравоохранения полезен конкретный диагноз. Почему: 

• идентификация патогена позволяет сократить количество ненужных тестов или методов лечения, обеспечить надлежащее лечение там, где есть документально подтвержденная польза, и предотвратить ненужное вредное лечение;
• диагностическое тестирование позволяет предотвратить вспышки болезни.

В каких случаях необходимо тщательно обследование:

• когда у пациентов наблюдается диарея продолжительностью более одного дня, связанная с кровавым стулом, лихорадкой, симптомами сепсиса или признаками обезвоживания, 
• пациентов недавно принимавших антибиотики;
• лиц с исходным иммунокомпрометированным состоянием;
• работников, контактирующих с большим числом людей – здравоохранения, мест общественного питания, школ, детских садов.

Основная задача – решить, эпизод диареи инфекционный или вызван другой причиной, например функциональным расстройством кишечника или ВЗК.

Продолжение статьи

• Часть 1. Инфекционная диарея;
• Часть 2. Диагностика инфекционной диареи;
• Часть 3. Лечение инфекционной диареи.
• Часть 4. Препараты для лечения диареи.