You are currently viewing Диагностика инфекционной диареи
Диагностика инфекционной диареи. Лицензия: Envato Elements Item

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Кандидат медицинских наук. Член Ассоциации проктологов России. Научный сотрудник кафедры хирургических болезней. Стаж +7 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема 2000 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Для определения причины диареи имеет решающее значение тщательный сбор анамнеза. Отдельные пациенты более восприимчивы к кишечным инфекциям, это нужно выяснить в первую очередь. Затем проводится лабораторная и инструментальная диагностика.

Рекомендации при сборе анамнеза

Таблица 1. Особые группы риска по инфекционной диарее

Факторы рискаГруппы риска
ВозрастМладенцы

Дети младшего возраста

Пожилые

Отсутствие местных механизмов защиты защиты (пониженная кислотность желудка)Пожилые пациенты с гипо- и ахлоргидрией

Лица, принимающие ингибиторы выработки соляной кислоты (ИПП)

Врожденный иммунодефицит

Снижение общего иммунитетаВИЧ/СПИД

Рак и химиотерапия рака

Недоедание

Повышенное воздействие энтеропатогеновПутешественники

Загрязненные продукты питания и вода

АнтибиотикиОсобенно пожилые люди и больные раком

Пища и вода – переносчики инфекции и в развитых странах, и странах третьего мира. Потребление некачественных продуктов грозит развитием болезни. Диарея пищевого происхождения возникает либо из-за заражения (настоящая инфекция – потребляются непосредственно энтеропатогенные бактерии), либо из-за проглатывания предварительно сформированного токсина (испорченные продукты). 

Сбор данных о принимаемых продуктах помогает в диагностике инфекционной диареи пищевого происхождения, а время начала симптомов – в определении источников:

  • Повторно нагретый, жареный рис связан с  инфекцией Bacillus cereus. Эта бактерия вырабатывает токсины, стойкая к воздействию температур, наиболее часто вызывает пищевое отравление (“синдром жареного риса”). Максимальную опасность представляют блюда из риса, хранящиеся после приготовления более 2 часов. 
  • Сырая, приготовленная с кровью говядина (стейк, гамбургер) связана с кишечной палочкой STEC.
  • Сырое молоко может содержать сальмонеллу и кампилобактерии.
  • Яйца, птица – источники диареи вследствие сальмонеллеза.
  • Морепродукты, особенно моллюски, могут быть заражены Vibrio cholerae  или V.  parahaemolyticus.
  • Недоваренная свинина связана с диареей из Yersinia spp. 

Необходимо выяснить, были ли дозаболевания поездки, это позволяет определить исследование на дополнительные патогены и потенциально расширить возможности дифференциальной диагностики. Купание в морской и пресной воде, в плавательных бассейнах всегда будет фактором риска кишечной инфекции. 

Важные вопросы:

  1. Вопросы о работе, хобби, домашних животных и статусе проживания очень важны. Питомцы часто становятся источниками паразитов.
  2. Нужно определить какие препараты принимает пациент. Почти все лекарства могут иметь побочный эффект в виде диареи, особенно на начальных этапах приема. С большей вероятностью вызывают диарею: антациды, магний, слабительные, колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибиотики, химиотерапевтические агенты и метформин. Антибиотики предрасполагают к диарее, связанной с Clostridium difficile. Наиболее часто к ИД приводят фторхинолоны, пенициллины и клиндамицин. При этом заболевании также может присутствовать очень низкий уровень калия. 
  3. Следует определить количество, консистенцию, объем и другие характеристики стула, сопутствующие симптомы. Диарея при повреждении тонкого кишечника обычно объемная, водянистая и сопровождается дискомфортом в животе, вздутием и болью. Диарея с поражением толстого кишечника менее обширна, сопровождается болезненным испражнением и минимальным дискомфортом в животе. E.coli (токсикогенные – STEC), Salmonella spp., Vibrio cholerae, Clostridium perfringens поражают тонкую кишку. Campylobacter, Shigella, Yersinia, E. coli (энтероинвазивные) в первую очередь поражают толстую кишку. Лихорадка, кровь и слизь в стуле обычно указывают на симптомы и будут признаком энтероинвазивного заболевания толстой кишки. Когда в стуле присутствует прозрачная красная кровь, вероятность наличия кишечной палочки STEC, вырабатывающей токсины, увеличивается. Такая инфекция начинается с водянистой диареи, через 1–5 дней она переходит в кровянистую. Обычно наблюдаются сильные спазмы и диарея более пяти раз в день. STEC – наиболее частая причина почечной недостаточности и гемолитико-уремического синдрома у детей. 
  4. История общих болезней имеет важное значение. Базовые иммуносупрессивные или ослабленные состояния (рак, трансплантация, ВИЧ и т. д.) увеличивают риск конкретных патогенов и/или тяжесть заболевания. Люди с ВИЧ имеют повышенный риск диареи, вызванной Cryptosporidium, Microspora, Isospora или Cytomegalovirus. Листериоз связан с подавлением иммунитета, а также с беременностью. Определенные заболевания связаны с определенными организмами (например, цирроз печени с вибрионом, гемохроматоз с иерсинией). Микроскопический колит и лучевой колит могут быть проблемой. 

Физикальное обследование

Физикальное обследование не помогает при постановке точного диагноза инфекционной диареи. Однако это жизненно важно для оценки состояния гидратации человека и выявления других причин и факторов риска болезни. Снижение тургора кожи и сухость слизистых оболочек отражают легкое обезвоживание. Тахикардия, ортостатическое падение АД, артериальная гипотензия, изменения психического статуса, вялость у детей и потеря веса у младенцев – все это указывает на сильное обезвоживание.

При обследовании брюшной полости следует оценить вздутие живота, боли, наличие нормальных шумов кишечника или кишечной непроходимости, клинические признаки перитонита. Болезненность обнаруживается очаговая или диффузная. Резкая боль после быстрого отведения руки от живота во время пальпации (с. Щеткина-Блюмберга), указывает на воспаление брюшины. Обязательно требуется дальнейшая оценка, чтобы исключить тяжелый колит, перитонит или перфорацию.

Болезненные опухшие суставы могут сопровождать кишечную инфекцию Yersinia enterocolitica и C jejuni как часть синдрома Рейтера. Синдром Гийена-Барре может развиться в результате кишечной инфекции C. jejuni. Сейчас она наиболее частая причина этого синдрома.

Гемолитико-уремический синдром – важное, хотя и редкое, осложнение дизентерийного шигеллеза и инфекции EHEC. Есть доказательства того, что кишечные инфекции могут вызывать функциональное расстройство кишечника – синдром раздраженного кишечника (СРК). У некоторых пациентов с постинфекционным СРК наблюдается умеренное, но значительное увеличение воспалительных клеток слизистой оболочки и увеличение 5-HT-содержащих энтерохромаффинных клеток. Эти изменения способствуют возникновению симптомов.

Стойкая диарея обычно сочетается потерей веса и другими клиническими проявлениями дефицита макро- и микронутриентов. Существует несколько специфических клинических признаков стойкой диареи в отношении определенных возбудителей, обитающих в тропических странах. Например, гепатомегалия сопровождает кишечный шистосомоз.

Все эти признаки выясняют во время физического обследования.

Лабораторные тесты

Микроскопия стула и посев

Микроскопия и посев кала – это исследование первой линии. Три образца стула должны быть исследованы под световым микроскопом на наличие паразитов опытным лаборантом. Затем выполняют посевы на бактериальные кишечные патогены. 

Исследования желательно проводить с использованием свежего материала:

  • Присутствие лейкоцитов – признак воспаления, но чувствительность составляет 70 %, а специфичность – только 50%. 
  • Кальпротектин – потенциальный маркер активности нейтрофилов, по нему можно отличить воспалительную диарею от невоспалительной. Чувствительность и специфичность теста колеблется в диапазоне 90%. 
  • Лактоферрин в фекалиях – еще один показатель, позволяющий дифференцировать инфекционную диарею от воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). 
  • Эритроциты укажут на энтероинвазивное заболевание, вызывающее кровотечение.
  • Распознавание яйцеклеток и паразитов подтвердит наличие этих источников инфекции.
  • Количественное определение содержания жира в кале указывает на патологию слизистой ЖКТ и помогает дифференцировать синдромы мальабсорбции.

Обнаружение паразитов с помощью стандартной микроскопии трудоемкое и малочувствительное занятие. Для улучшения обнаружения кист и спор требуются специальные красители. Микроскопия жизненно важна для диагностики Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum и Cyclospora cayetanensis. Разработаны новые методы обнаружения антигенов, повышающие чувствительность исследования на лямблиоз и криптоспоридиум. Кроме того, доступны иммуноферментные анализы, они позволяют дифференцировать E histolytica от непатогенного, но не различимого под микроскопом E dispar. Возбудитель C. difficile требует подтверждения путем обнаружения токсина А в фекалиях с помощью иммуноферментного анализа (ELISA). ИФА фекальных антигенов используются и для определения ротавируса.

Культуральное исследование. Бактериальные посевы стула выполняют для подтверждения конкретных бактериальных патогенов или для определения чувствительности к противомикробным препаратам и выбора лечения. Но выполняется долго, поэтому применение ограничено.

ПЦР-тесты идентифицируют генетический материал организмов, полезны по ним определяют источник инфекции в течение нескольких часов, а не дней для стандартных методов культивирования. 

Процесс подтверждения диагноза при диагностике C. difficile подразумевает амплификацию нуклеиновой кислоты (NAAT). Первоначальный скрининг обычно включает анализы стула на токсин C. difficile и антиген глутаматдегидрогеназы (GDH).

Серодиагностика. Тестирование на антитела полезно для подтверждения или поддержки других тестов при отдельных инфекциях. Специфические сывороточные антитела присутствуют у 80–90% пациентов с инвазивным амебиазом. Антитела полезно определять для Y. enterocolitica, но получение результата может занять до 10–14 дней. Наборы ELISA доступны для диагностики стронгилоидоза и шистосомоза. Они часто используются в качестве тестов первой линии для определения этих инфекций, особенно у путешественников, возвращающихся из эндемичных районов.

Визуализация брюшной полости

Рентгенограмма брюшной полости обычно выполняется у тяжелых пациентов с болью в животе, чтобы исключить перфорацию кишечника и оценить тяжесть и степень инфекционного колита.

УЗИ брюшной полости дает ценную информацию. Во время трансабдоминального УЗИ обнаруживаются: 

  • утолщение стенки кишечника;
  • увеличение лимфатических узлов;
  • пневматоз; 
  • туберкулез брюшной полости; 
  • возможные осложнения, например, амебные абсцессы печени.

Жесткая ректороманоскопия помогает подтвердить наличие проктоколита. Иногда чрезвычайно сложно отличить проктоколит, вторичный по отношению к инфекции, от неспецифического ВЗК, поэтому точность исследования невысока. Важно отметить, что если прямая кишка в норме, это не исключает инфекционный колит.

Эндоскопия

  • Эндоскопия верхних отделов ЖКТ полезна при обследовании пациентов со стойкой диареей, с клиническими признаками кишечной мальабсорбции или без них. С ее помощью можно увидеть повреждение кишечных ворсинок. Тяжелая атрофия ворсинок во второй части двенадцатиперстной кишки возникает при инфекциях, вызванных простейшими из тонкого кишечника – лямблиями, криптоспоридиями, циклоспориями и микроспоридиями. 
  • Эндоскопическое исследование толстой и подвздошной кишки назначается и после отрицательных результатов посева кала и микроскопии при дизентерии или стойких симптомах.
  • Используется и для различения инфекционного колита и ВЗК, но при острой диарее патологические признаки не очень надежны. 
  • Дискретные изъязвления могут возникать при амебиазе и туберкулезе толстой кишки, есть несколько отличительных признаков, по ним дифференцируют эти инфекции от болезни Крона. 
  • Если обнаружены псевдомембраны (фибринозные пленки) в толстой кишке, это указывает на инфекцию Clostridium difficile, но бывают и при ишемическом колите. 

Биопсия

Почти всегда эндоскопию сочетают с биопсией

  • Биопсия позволяет подтвердить изменения морфологии ворсинок, выявить наличие протозойных цист или трофозоитов. 
  • Во время процедуры можно аспирировать жидкость 12-перстной кишки. Это особенно полезно для обнаружения цист и трофозоитов Giardia lamblia, личинок стронгилоидоза. 
  • Биопсия толстой кишки позволяет обнаружить E histolytica, цитомегаловирус и яйцеклетки Schistosoma spp.
  • Можно выявить псевдомембранозный колит C. difficile и казеозные гранулемы туберкулеза.

Гистология

Если биопсия слизистой оболочки толстой кишки проводится в течение первых 24–72 часов, можно выявить гистологические признаки, указывающие на инфекцию: отек слизистой оболочки, выпрямление желез и острый воспалительный инфильтрат. После этой стадии очень трудно отличить инфекционный колит от неспецифического ВЗК. 

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику