Доброкачественные образования матки — различные патологические изменения, затрагивающие женщин разных возрастов. К ним относятся полипы эндометрия и миомы.
Большинство доброкачественных образований матки требуют лечения. Некоторые из них могут подлежать наблюдению, однако важно проводить регулярные обследования у врача-гинеколога, так как это поможет диагностировать возможные изменения на ранней стадии их развития и предотвратить возникновение осложнений.
Полипы эндометрия
Полипы эндометрия — локальные разрастания железистой ткани и стромы эндометрия, выступающие за пределы эндометрия. Они мягкие, эластичные и могут быть единичными или множественными. Большинство этих образований возникает в теле матки.
Полипоз эндометрия — заболевание доброкачественного характера, при котором в полости эндометрия обнаруживаются многочисленные мелкие полипы.
Полипы эндометрия достигают до нескольких сантиметров в диаметре, при этом одно крупное образование может заполнить значительную полость эндометрия. Они имеют широкое основание (на ножке) или тонкую ножку (на широком основании).
Согласно исследованию, в котором приняли участие 1100 пациенток, эти образования были обнаружены во всех возрастных группах, но чаще всего встречались у женщин в возрасте от 40 до 49 лет. Распространенность полипов эндометрия у пациенток в репродуктивном возрасте составляет от 20% до 25%.
Этиология возникновения этих образований неизвестна, но, поскольку они часто связаны с гиперплазией эндометрия, одна из предполагаемых причин — избыток эстрогена.
По каким симптомам можно заподозрить полипы эндометрия
Большинство полипов эндометрия протекают без каких-либо проявлений. Те, что сопровождаются симптомами, связаны с широким спектром аномальных кровотечений, в том числе с меноррагией (обильными менструациями, во время которых кровопотеря превышает физиологическую норму по объёму 80 мл или длительности 7 дней), а также с предменструальными и постменструальными кровянистыми выделениями.
Примерно у каждой четвёртой женщины репродуктивного возраста с аномальным кровотечением в полости матки обнаруживаются полипы эндометрия. Кроме того, крупные образования могут приводить к бесплодию.
Строение полипов, как полипы матки выглядят на УЗИ
Полипы содержат крупное центральное сосудистое ядро. Обычно они серого или желтовато-коричневого цвета, но иногда могут быть красными или коричневыми. Гистологически полип эндометрия состоит из трех компонентов: желёз эндометрия, стромы эндометрия и центральных сосудистых каналов.
Примерно в двух случаях из трех полипы состоят из незрелого эндометрия, не реагирующего на циклические изменения уровня циркулирующего прогестерона. Другая треть этих образований состоит из функционального эндометрия, подвергающегося циклическим гистологическим изменениям.
Доброкачественный полип эндометрия определяется как четко очерченное, однородное гиперэхогенное образование диаметром менее 2 см, выявленное с помощью трансвагинального УЗИ.
Может ли полип переродиться в рак?
По некоторым оценкам, вероятность злокачественного перерождения полипа эндометрия составляет 0,5%.
Злокачественные изменения обычно поддаются лечению, а карцинома эндометрия чаще всего имеет низкую стадию и степень злокачественности.
Отмечалось, что примерно в 20% случаев при удалении матки по поводу карциномы эндометрия обнаруживаются и доброкачественные полипы.
Как обнаруживают полипы в матке
Полипы эндометрия часто выявляются во время обследования женщин с аномальным маточным кровотечением или образованием в области малого таза при проведении:
- вагинальной гидросонографии — метода, позволяющего оценить состояние полости матки и маточных труб с помощью ультразвукового исследования;
- гистероскопии — метода эндоскопического обследования полости матки;
- гистеросальпингографии — рентгенологического исследования с применением контрастного вещества, позволяющего выявить патологические изменения в полости матки.
Оптимальный метод лечения полипов эндометрия — удаление с помощью гистероскопии и выскабливания. Из-за того, что эти образования часто сочетаются с другими патологиями эндометрия, врач проводит гистологическое исследование как полипа, так и прилегающего слоя эндометрия.
Дифференциальная диагностика полипов эндометрия включает в себя подслизистые лейомиомы, аденомы, остатки плодного яйца, гиперплазию эндометрия, карциному и саркому матки.
Миомы матки
Миомы — доброкачественные образования, состоящие из мышечных клеток. Большинство из этих опухолей содержат различное количество фиброзной ткани, которая, как считается, образуется в результате дегенерации некоторых гладкомышечных клеток. Эти образования считаются наиболее частыми опухолями органов малого таза у женщин, причем наибольшее их возникновение приходится на пятое десятилетие жизни.
Группы риска по развитию миом в матке
Оценки распространенности миом различаются. Крупное популяционное исследование, проведенное с использованием трансвагинального ультразвукового исследования, выявило миомы более чем у 70% женщин в возрасте до 50 лет. По более консервативным оценкам, эти образования встречаются у 30–50% пациенток в перименопаузе.
В целом треть случаев их возникновения сопровождается различными проявлениями. У нерожавших женщин миома более склонна к росту и проявлению симптомов.
Почему у одних женщин она развивается, а у других нет, неизвестно. Симптоматическая миома матки — основное показание примерно для 30% всех операций по удалению матки.
К предрасполагающим факторам, связанным с развитием этих образований, относятся:
- более старший возраст;
- раннее начало менструаций;
- отсутствие родов;
- прием тамоксифена;
- ожирение, а в некоторых исследованиях — диета с высоким содержанием жиров.
Кроме того, предполагается, что существует наследственная предрасположенность к развитию миомы.
Где обнаруживаются миомы и как они выглядят
Хотя они могут возникать в любом органе малого таза, содержащем гладкую мускулатуру, большинство из этих образований возникает в теле матки. Иногда миомы обнаруживаются в фаллопиевых трубах или круглых связках, а примерно в 5% случаев они возникают в шейке матки. Эти образования могут быть единичными, но чаще всего они множественные.
Миомы сильно различаются по размеру: от микроскопических до многоузловых опухолей матки, которые могут весить более 23 кг и буквально заполнять брюшную полость пациентки.
Изначально большинство этих образований развивается из миометрия и начинаются как интрамуральные миомы. По мере роста они остаются прикрепленными к миометрию с помощью ножки различной ширины и толщины.
Маленькие миомы представляют собой круглые, плотные, однообразные опухоли. При дальнейшем росте миома на краю опухоли сдавливается и образует псевдокапсулу. Хотя у этих образований нет настоящей капсулы, эта псевдокапсула — важный хирургический ориентир при проведении миомэктомии.
Виды миом
Миомы классифицируются по подгруппам в зависимости от их анатомического расположения и близости к слоям матки. Три наиболее распространенных типа миом:
- интрамуральные;
- субсерозные;
- подслизистые миомы.
Также иногда встречаются интралигаментарные (межсвязочные) и ятрогенные (паразитарные) миомы.
Дальнейший рост в одном направлении определяет, где будут располагаться миомы: под эндометрием (подслизистые) или под серозной оболочкой (подсерозные).
Подслизистые миомы
Хотя только 5–10% миом становятся подслизистыми, именно они чаще всего вызывают проблемы. Такие образования связаны с аномальными вагинальными кровотечениями или деформацией полости матки, что может привести к бесплодию или выкидышу.
В редких случаях подслизистая миома увеличивается и становится на ножке. Обычно матка пытается вытолкнуть ее, и миома, выпавшая в шейку матки, может проступить через ее наружное отверстие.
Субсерозные миомы
При осмотре органов малого таза субсерозные миомы придают матке бугристый вид.
Дальнейший ее рост может привести к образованию перекрученной миомы, попадающей в брюшную полость. Она может разрастись за пределы маточного кровоснабжения и получить вторичное кровоснабжение от другого органа, например от сальника (широкой и протяженной по длине складки висцеральной брюшины, между листками которой расположена рыхлая соединительная ткань, богатая сосудами и жировыми отложениями), и стать ятрогенной миомой.
Интралигаментарные миомы
Рост в боковом направлении от матки нередко приводит к образованию интралигаментарной миомы. Ее клиническое значение заключается в том, что при осмотре органов малого таза это образование трудно отличить от солидной опухоли яичника.
Крупные и широкие миоматозные узлы по мере своего увеличения могут вызывать расширение мочеточника (гидроуретер).
Как и почему развиваются миомы в матке
Хотя происхождение миом матки до конца не изучено, цитогенетические исследования позволили получить некоторые данные о том, как и почему они образуются. Все эти опухоли развиваются из одной мышечной клетки — миоцита-предшественника, поэтому каждая миома — моноклональная.
Цитогенетический анализ показал, что миомы имеют множественные хромосомные аномалии (каждая миома будет содержать клетки с одной и той же аномалией). Чем больше миома, тем чаще выявляется аномальный кариотип.
Отмечалось, что хромосомные аномалии миом имеют характерную кластеризацию изменений:
- Двадцать процентов аномалий связаны с транслокациями между хромосомами 12 и 14;
- Семнадцать процентов имеют связь с делецией хромосомы 7;
- Двенадцать процентов связаны с делецией хромосомы 12. Пораженные участки 12-й хромосомы также аномальны при многих других типах солидных опухолей.
Участки 12-й и 7-й хромосом содержат гены, которые могут регулировать выработку белков и цитокинов, стимулирующих рост, в том числе трансформирующего фактора роста β (TGF-β), эпидермального фактора роста (EGF), инсулиноподобных факторов роста (IGF) 1 и 2, а также тромбоцитарного фактора роста (PDGF). Многие из этих цитокинов содержатся в миомах в значительно более высоких концентрациях, чем в окружающем миометрии.
Современная теория утверждает, что опухолевая трансформация нормального миометрия в миомы — результат соматической мутации в единственной клетке-предшественнице. Затем мутация затрагивает цитокины, влияющие на рост клеток. Кроме того, на этот процесс воздействует относительный уровень эстрогена или прогестерона.
Рецепторы этих гормонов в миоме матки находятся в более высокой концентрации. Также, как предполагается, существует сходство между миомой и образованием келоидных рубцов (доброкачественных опухолевидных разрастаний соединительной ткани, представляющих собой утолщение, возвышающееся над поверхностью кожи).
До наступления менархе миомы встречаются редко, и большинство из них уменьшаются в размерах после наступления менопаузы, когда значительно снижается уровень циркулирующего эстрогена. Эти образования часто увеличиваются во время беременности и иногда из-за приема оральных контрацептивов.
При этом гипоэстрогенные состояния, вызванные медицинскими причинами, приводят к уменьшению размеров миом. Однако у многих женщин есть небольшие миомы, не увеличивающиеся под воздействием высокого уровня циркулирующего эстрогена. Таким образом, специалисты подчеркивают, что связь между уровнем эстрогена и прогестерона и ростом миомы неоднозначна.
При макроскопическом исследовании миома имеет более светлый цвет, чем нормальный миометрий. На срезе опухоль выглядит блестящей, жемчужно-белой, а гладкая мускулатура имеет трабекулярную или спиралевидную структуру. Гистологически наблюдается пролиферация зрелых гладкомышечных клеток. Мышечные волокна, не имеющие поперечных полос, образуют переплетающиеся пучки.
Дегенерация миом
Между пучками гладкомышечных клеток находится различное количество волокнистой соединительной ткани, особенно ближе к центру крупной опухоли. Количество фиброзной ткани пропорционально степени атрофии и дегенерации, произошедших с течением времени.
Дальнейшее развитие некоторых миом определяется их относительно плохим кровоснабжением. Оно осуществляется за счет одной или двух крупных артерий у основания или ножки миомы. Артериальное кровоснабжение миомы значительно слабее, чем у аналогичного по размеру участка нормального миометрия. Таким образом, при дальнейшем росте происходит дегенерация, поскольку опухоль перерастает этот процесс.
Степень несоответствия между ростом миомы и ее кровоснабжением определяет категорию дегенерации: гиалиновую, миксоматозную, кальцинированную, кистозную, жировую или красную дегенерацию и некроз.
Самая легкая форма дегенерации миомы — гиалиновая дегенерация. При макроскопическом исследовании поверхность миомы становится однородной, без характерного спиралевидного рисунка. При гистологическом исследовании в случае гиалиновой дегенерации клетки теряют свою структуру, поскольку гладкомышечные клетки замещаются фиброзной и соединительной тканью.
Проведенное исследование с помощью трансвагинальной цветной допплерографии показало, что внутриопухолевый кровоток коррелирует с уменьшением размера и объема опухоли, но не коррелирует с ангиогенезом или пролиферацией клеток.
Наиболее острая форма дегенерации — асептический некроз (красная дегенерация) миомы матки. При этом возникает сильная боль и локальное раздражение брюшины. Эта форма дегенерации возникает во время беременности примерно у 5–10% женщин с миомой. При ультразвуковом исследовании болезненных образований наблюдаются смешанные эхоплотные и эхонеоднородные участки. Серийные ультразвуковые исследования также показали, что размер большинства (80%) миом во время беременности неизменен, а если и меняется, то обычно этот процесс не сопровождается болезненными симптомами.
При беременности это осложнение обычно лечат медикаментозно, так как попытки хирургического удаления могут привести к обильной кровопотере. Если пациентка не беременна, то острая дегенерация не относится к противопоказаниям к миомэктомии. При более запущенных формах этот процесс может привести к вторичному инфицированию, особенно при наличии обширных некротических участков.
Гистологические признаки дегенерации чаще встречаются в миомах большего размера. Однако та или иная степень этого процесса наблюдается в двух третях всех образований, при этом наиболее распространенными типами считаются гиалиновая дегенерация (65%), миксоматозная дегенерация (15%) и кальцифицированная дегенерация (10%).
Характерные симптомы наличия миом в матке
Наиболее распространенные симптомы, связанные с миомой, — ощущение давления из-за увеличения объема тканей в области таза, боль, в том числе дисменорея, и аномальные маточные кровотечения. Выраженность этих проявлений обычно зависит от количества, расположения и размера образований. Однако более чем у двух третей женщин с миомой матки симптомы отсутствуют.
- Боль в животе. Каждая третья женщина с миомой матки испытывает боль или давление в области таза. Одна из самых распространенных жалоб — приобретенная дисменорея сильная боль при месячных). Сильную боль в области таза вызывают различные формы нарушения кровообращения (острая дегенерация, перекрут ножки). Легкий дискомфорт в этой области описывается как ощущение тяжести или тупой ноющей боли, которая может быть вызвана отеком миомы.
- Давление в животе и увеличение объема. Увеличенные образования часто вызывают симптомы, схожие с теми, что возникают при увеличении матки во время беременности. Иногда женщина замечает, что обхват ее живота увеличивается без заметного изменения веса. В других случаях миома передней брюшной стенки, давящая на мочевой пузырь, может вызывать учащенное мочеиспускание и ургентные позывы.
- Кровотечения. Приблизительно у 30% женщин с миомой наблюдаются аномальные кровотечения. Наиболее распространённый симптом — меноррагия, но также часто встречаются межменструальные кровянистые выделения и нарушение нормального цикла. У каждой третьей женщины с аномальными кровотечениями и подслизистыми миомами также наблюдается гиперплазия эндометрия, которая может быть причиной этого симптома.
- Бесплодие. Иногда после тщательного обследования при бесплодии обнаруживается только миома. Однако миомэктомия обычно показана при длительном бесплодии и привычном невынашивании беременности после того, как будут изучены и устранены все другие возможные факторы этих состояний.
Как выявляют миомы матки
Клинически диагноз «миома матки» обычно подтверждается после сбора анамнеза, физикального обследования и лабораторных анализов. Во время гинекологического осмотра при пальпации прощупывается увеличенная, плотная матка неправильной формы. К трем состояниям, обычно требующим в этом случае дифференциальной диагностики, относятся беременность, аденомиоз и новообразование яичника.
Подслизистые миомы выявляют с помощью вагинального ультразвукового исследования, гистероскопии или, в некоторых случаях, по дефекту наполнения при гистеросальпингографии. Иногда на рентгенограмме органов малого таза отмечаются концентрические кальцификаты.
МРТ помогает отличить аденомиому (локализованную форму аденомиоза матки, представляющую собой опухоль, состоящую из ткани эндометриальных желез и гладкой мускулатуры миометрия) от одиночной миомы. Для оценки увеличения размера образования или реакции на терапию используются повторные ультразвуковые исследования.
Быстрый рост миомы матки после наступления менопаузы — тревожный симптом. Это классическое проявление лейомиосаркомы, поэтому пациентке может быть назначена тотальная абдоминальная гистерэктомия, чтобы было возможно провести гистологическое исследование тканей.
Как лечат миомы матки
При небольших бессимптомных миомах рекомендуется динамическое наблюдение. При первом обнаружении опухоли проводится осмотр органов малого таза каждые 6 месяцев, чтобы определить скорость ее роста. Большинству женщин операция не требуется, особенно в период перименопаузы, когда состояние обычно улучшается по мере снижения уровня циркулирующих эстрогенов.
При аномальных кровотечениях и миомах требуется тщательное обследование пациентки на предмет сопутствующих заболеваний, включая гиперплазию эндометрия. Если консервативное лечение не приносит облегчения, врачом может быть рекомендовано хирургическое вмешательство. Выбор между миомэктомией и гистерэктомией обычно зависит от возраста пациентки, количества родов и других факторов.
Классические показания к миомэктомии — частые аномальные кровотечения, боль или ощущение давления, а также увеличение бессимптомной миомы до размеров более 8 см у женщины детородного возраста. Длительное бесплодие или повторяющиеся выкидыши, непосредственно связанные с миомой, встречаются редко. К противопоказаниям для миомэктомии относятся беременность, запущенные заболевания придатков, злокачественные новообразования, а также ситуации, когда энуклеация миомы может привести к значительному уменьшению площади эндометрия, в результате чего матка перестанет функционировать.
Гистерэктомия, или удаление матки, — это радикальная хирургическая операция. Ее проводят обычно при миоме, находящейся под слизистой оболочкой матки и выступающей в ее полость. Современные технологии позволяют сделать эту операцию малоинвазивной, часто без разрезов на коже, особенно при лапароскопическом или влагалищном доступе. Если миома сложная или расположена нетипично, хирург может использовать лапаротомию — разрез брюшной стенки.
Эмболизация маточных артерий — альтернатива хирургическому лечению. Это малоинвазивная процедура. Врач делает небольшой прокол в области паха и вводит специальный препарат через катетер в бедренную артерию. Препарат перекрывает кровоток в узлах миомы. Процедура проводится под местной анестезией.
