Диагностика и лечение рака мочевого пузыря, связанного с шистосомозом

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 2000 руб.
  • Reading time:6 минут чтения

Клинические проявления шистосомоза, предшествующего раку мочевого пузыря, зависят от стадии болезни.

Острая стадия шистосомоза

Острый шистосомоз возникает только у людей, еще не инфицированных шистосомами, в основном у путешественников или иммигрантов в эндемичные по шистосомам районы после воздействия шистосомных антигенов. Проникновение церкарий в кожу обычно не замечается пациентом, но может вызвать зудящую сыпь.

Через три-восемь недель после первичного заражения у пациентов развивается синдром острого шистосомоза (также называемый синдромом Катаямы). Это системная реакция гиперчувствительности к шистосомным антигенам и циркулирующим иммунным комплексам, совпадающая с началом яйценоскости.

Типичные проявления, продолжающиеся в течение 2–10 недель:

  • внезапное начало лихорадки;
  • появление недомогания, миалгии, головной боли;
  • эозинофилия;
  • утомляемость;
  • боли в животе.

Эта картина отсутствует у жителей эндемичных районов, она характерна только для туристов.

Боли в животе
Боли в животе

Хроническая стадия шистосомоза

Инфекции Schistosoma haematobium проявляются дисфункцией мочевого пузыря и обычно протекают как хроническое, постепенно изнурительное заболевание. Мочевой шстосомоз поражает мочеполовые органы, включая мочевой пузырь, нижние мочеточники, семенные пузырьки и, реже, семявыносящие протоки.

Характерные клинические проявления включают повторяющиеся приступы: 

Гематурия
Гематурия

Тем не менее, заболевание может оставаться бессимптомным в течение многих лет. Может проявиться нарушение функции мочевого пузыря или нарушение механизмов внутреннего сфинктера пузыря. Диффузный фиброз и рубцевание обычно приводят к рубцовому сокращению мочеточника, уретеровезикального перехода или уретры, обструктивным проявлениям (обструкция шейки мочевого пузыря) и восходящей инфекции.

Кроме того, часто возникает ассоциация с бактериальными коинфекциями, включая сальмонеллу, туберкулез, стафилококк, гонорею (Neisseria gonorrhea), хламидиоз (Chlamydia trachomatis), микоплазмоз (Mycoplasma genitalium) и трихомониаз (Trichomonas vaginalis).

Клиническая картина рака мочевого пузыря, ассоциированного с шистосомозом

Клинические проявления рака мочевого пузыря, связанного с шистосомозом, и не связанного с ним, схожи с небольшими различиями. Основными симптомами в обеих ситуациях являются:

  • гематурия;
  • дизурия. 

Однако пациенты с шистосомозом обычно имеют в анамнезе такие симптомы в результате простого шистосомального цистита, и это может быть причиной их относительно позднего обращения к врачу. Поражение тазовых узлов почти одинаковое: 

  • при раке, вызванном шистосомозом, диапазон 16,7–25,5%;
  • не связанном с инфекцией – диапазон 16,3–45%. 

Основные клиникопатологические отличия рака мочевого пузыря при шистосомозе: 

  • позднее проявление;
  • более молодой средний возраст;
  • более высокий процент плоскоклеточного рака.

Пятилетняя частота отдаленных метастазов составляет 23%. Местный рецидив с отдаленными метастазами или без них обнаруживается у 5–31% пациентов, в зависимости от патологических и клинических особенностей. Факторы, связанные с местным рецидивом, в основном те же, что и факторы, определяющие отдаленные метастазы, а именно: 

  • стадия патологической опухоли;
  • степень и региональное поражение узлов;
  • степень лимфаденэктомии. 

Диагностика мочевого шистосомоза

Диагноз шистосомоза подтверждается обнаружением яиц в моче под микроскопом. Методы обнаружения шистосомных инфекций включают:

  • прямую паразитологическую;
  • иммунологическую диагностику;
  • установление ДНК возбудителя. 

Серологические тесты и ПЦР применяются для диагностики шистосомоза, особенно у путешественников с легкой инфекцией. Однако они не позволяют отличить текущую инфекцию от перенесенной.

Основные моменты лечения рака мочевого пузыря, связанного с шистосомозом

Химиотерапевтические препараты были введены для лечения шистосомоза в конце 1960-х годов. К ним относятся ниридазол, гикантон и амосканат, но они были чрезвычайно токсичны, поэтому их использование запретили. 

В настоящее время применяется празиквантел. Рандомизированные клинические испытания показали, что изохинолиновый препарат “Празиквантел”, производное пиразиноизохинолина, – безопасный и эффективный пероральный препарат, активный против всех видов шистосом.

Препарат хорошо всасывается из кишечника и метаболизируется в печени. Его метаболиты выводятся с мочой. Лабораторные исследования показали, что он вызывает тетанические сокращения, вызывающие отслоение червя от стенок вен и их последующую гибель.

Празиквантел наиболее эффективен против взрослого червя и требует наличия антител против паразита. Кроме того, он способен воздействовать на яйца червей, находящихся в тканях.

Для путешественника лечение празиквантелом следует начинать по крайней мере через 6-8 недель после контакта с потенциально загрязненной пресной водой. При легкой инфекции обычно достаточно одного курса, однако для повышения эффективности через 2-4 недели может потребоваться повторное лечение. 

Лечение рака мочевого пузыря

Поверхностный или неинвазивный рак мочевого пузыря лечится полной трансуретральной резекцией опухоли мочевого пузыря (TURBT). Полная и правильная TUR включает всю опухоль плюс часть подлежащей стенки мочевого пузыря.

Пациентам с положительной цитологией мочи и отсутствием видимой опухоли рекомендуется биопсия нормальной слизистой оболочки. Американская урологическая ассоциация рекомендует флуоресцентную цистоскопию во время TUR, так как обычная цистоскопия в белом свете не всегда выявляет все опухоли.

Усовершенствованные методы цистоскопии используют либо цистоскопию в синем цвете, либо узкоспектровую. Европейская ассоциация урологии рекомендует проводить фотодинамическую диагностику. 

Цистоскопия
Цистоскопия

Повторная операция по удалению опухоли выполняется, если начальная резекция не завершена.

Применение адъювантной терапии (внутрипузырное лечение) зависит от классификации групп риска (низкая, промежуточная и высокая). Рекомендуется однократное внутрипузырное введение химиопрепаратов (митомицин с, эпирубицин или доксорубицин) для снижения риска рецидива при опухолях Ta, T1. Препараты равнозначны, то есть применяется любой. 

Иммунотерапия – инстилляция БЦЖ показана при опухолях среднего и высокого риска. Причем иммунотерапия превосходит химиотерапию для предотвращения рецидивов. Этот тип лечения часто применяется при обычных (не ассоциированных с шистосомной инфекцией) опухолях, однако при шистосомозе он применяется реже из-за преобладания нездорового состояния, предраковых или раковых поражений в слизистой оболочке мочевого пузыря.

Радикальная цистэктомия

Радикальная цистэктомия в течение длительного времени остается методом выбора при инвазивной опухоли, в том числе связанной с шистосомозом.

Хирургическая процедура включает радикальное иссечение мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы вместе с околопузырной клетчаткой и перитонеальным покрытием, в дополнение к тазовой лимфаденэктомии у пациентов мужского пола. У женщин обычно проводится иссечение мочевого пузыря, его околопузырной ткани и перитонеального покрытия, уретры, матки, яичников и передней стенки влагалища (передняя тазовая экзентерация ПТЭ).

Общая и безрецидивная выживаемость после радикальной цистэктомии примерно одинакова как при ассоциированном с шистосомозом, так и не ассоциированного с ним рака мочевого пузыря при применении одной и той же хирургической техники/лечения и при сходных стадиях. Результаты немного выше при “обычном” раке, поскольку в схеме лечения восновном присутствует неоадъювантная и адъювантная лучевая терапия и/или химиотерапия.

Недавнее исследование рака мочевого пузыря в эндемичном по шистосомозу районе показало, что при лечении опухоли, находящейся на местнораспространенных стадиях, получают незначительно, но улучшенные результаты при сочетании удаления и адъювантной химиолучевой терапии. 

Трехмодальное лечение с сохранением мочевого пузыря

Трехмодальная терапия с сохранением мочевого пузыря применяется в качестве альтернативы радикальной цистэктомии. Она преследует 3 цели: эрадикация местного заболевания, устранение потенциальных микрометастазов и поддержание наилучшего возможного качества жизни путем сохранения мочевого пузыря. 

Многие медицинские учреждения исследовали и провели различные протоколы лечения. Они могут отличаться, но обязательно включают 3 основные процедуры: 

  1. Максимальную TURBT, за которой должна была последовать неоадъювантная химиотерапия или радио-химиотерапия; 
  2. Последующую цистоскопию для оценки ответа на лечение и определения следующего этапа;
  3. Третья процедура – это либо консолидирующая лучевая терапия после достижения полного ответа, либо радикальная цистэктомия для тех, у кого наблюдается неполный ответ.

Радикальная цистэктомия необходима при наличии неполного ответа или мышечно-инвазивного рецидива. 

Лучевая терапия
Лучевая терапия

Следует отметить, что достоверных различий между результатами лечения опухоли, связанной с шистосомозом и не связанной с инфекцией не установлено. При правильно проведенной терапии и одинаковых стадиях они одинаковы.

Другие виды рака, ассоциированные с шистосомозом

Проведен ряд исследований для изучения ассоциации заражения S. haematobium с другими видами злокачественных опухолей

Помимо рака мочевого пузыря, наиболее часто регистрируемыми видами рака в связи с инфекцией S. haematobium были рак шейки матки и другие злокачественные новообразования женских половых органов.  Несмотря на то, что ни одно из этих исследований не выявило положительной связи между риском развития рака шейки матки и инфицированием S. haematobium, рабочая группа ученых отметила, что возможное влияние возраста, курения или вируса папилломы человека (ВПЧ) не рассматривалось ни в одном из исследований.

Зарегистрировано восемь случаев шистосомоза предстательной железы, ассоциированного с аденокарциномой предстательной железы, три из которых были связаны с S. haematobium, остальные – с S. mansoni или вид паразита не был определен (данные десятилетней давности).

Сообщается о трех пациентах в Южной Африке (27-29 лет) с распространенным раком предстательной железы, связанным с наличием множественных яйцеклеток S.haematobium (одни жизнеспособные, другие кальцинированные).

Другие злокачественные новообразования, о которых сообщалось в связи с шистосомозом включают:

Число пациентов с каждой злокачественной опухолью невелико, что делает невозможным любую оценку полученных данных.

В последнее время мир столкнулся со значительным миграционным потоком из Африки в Европу. Многие европейские страны приняли тысячи иммигрантов вдоль Средиземноморского бассейна. Это привело к увеличению заболеваемости тропическими болезнями, в том числе тропическими урологическими, которые ранее считались необычными в европейских странах.

Например, в Испании проведено исследование с участием 3090 иммигрантов южных областей Сахары. Обнаружено, что у 10,5% из них был подтвержденный шистосомоз, а у 3,5% – серьезные урологические осложнения. Это заставило власти Европейской службы здравоохранения рекомендовать использование серологического скрининга для новых иммигрантов из стран, эндемичных по шистосомозу. 

Кроме того, обнаружен существенный дефицит знаний европейских урологов о тропических урологических заболеваниях по сравнению с африканскими специалистами. Отсутствие знаний может привести к неправильному диагнозу, избыточным специальным исследованиям или неправильному лечению. Поэтому освещение этих тем необходимо для поддержания здоровья населения. 

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Метки: , , , ,