Бактериальный вагиноз, половые инфекции и лактобациллы – как они связаны, и как правильно лечить БВ

Урогенитальные инфекции и дисбактериоз половых путей, протекающие с раздражающими симптомами: зудом, выделениями, неприятным запахом, ежегодно затрагивают более 1 млрд женщин, ставя под угрозу их здоровье и влияя на репродуктивную функцию. Особенно часто по разным причинам развивается бактериальный вагиноз, характеризующийся сдвигом микробного состава от нормального с доминацией лактобактерий к полимикробному, где численность лактобактерий снижена и больше не может удерживать нормальный pH (кислотность) во влагалище. При БВ слабляются и другие защитные факторы.

Многие женщины, заподозрив бактериальный вагиноз, не обращаются к гинекологу, считая, что это состояние не опасно, так как не дает ярких и болезненных симптомов, и бегут к врачу только при беспокоящих признаках половых инфекций. На самом деле БВ можно считать предиктором ИППП, так как дисбактериоз влагалища представляет собой важнейший фактор риска инфицирования опасными возбудителями и развития колоний условно-патогенных микроорганизмов, быстро развивающихся при ослаблении защиты.

Инфекции, передающиеся половым путем, и бактериальный вагиноз тесно связаны

По данным ВОЗ, ежедневно в мире регистрируется более млн случаев половых инфекций, около 357 млн вызваны Chlamydia trachomatis. Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum и Trichomonas vaginalis.

В общем известно более трех десятков бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов, вызывающих половые заболевания. Восемь из них вызывают наибольшее количество случаев ИППП, из них только 4 – сифилис, гонорея, хламидийная инфекция и трихомониаз – поддаются лечению. Остальные 4 вирусные инфекции остаются неизлечимыми: гепатит В, вирус простого герпеса, ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ). Лечение в этих случаях только облегчает симптомы.

Большинство распространенных ИППП могут протекать бессимптомно и оставаться недиагностированными.

Таблица 1. Распространенность инфекций, передающихся половым путем

Chlamydia trachomatis – наиболее распространенная бактериальная половая инфекция во всем мире. Количество новых случаев заражения превышает 131 млн в год. Это грамотрицательный облигатный внутриклеточный бактериальный патоген с уникальным двухфазным циклом развития. Распространенные и часто бессимптомные урогенитальные инфекции (например, уретрит и цервицит) могут приводить к ряду осложнений, включая ВЗОМТ, внематочную беременность и бесплодие.

В свою очередь, практически все наиболее распространенные внебольничные мочеполовые инфекции, за исключением заболеваний, передающихся половым путем, вызваны микроорганизмами, происходящими из желудочно-кишечного тракта. 

Существует тесная связь между наличием комменсальных бактерий, особенно наличием видов Lactobacillus во влагалище, и здоровьем, и отсутствием этих микроорганизмов у пациенток с урогенитальными инфекциями. При бактериальном вагинозе риски заражения ИППП возрастают в десятки раз.

Бактериальный вагиноз – когда нормальная микрофлора сменяется патогенной

На долю бактериального вагиноза приходится до 60% всех вагинальных и вульварных инфекций. Это наиболее частая причина патологических выделений и неприятного запаха из влагалища. Часто проблема возникает и проходит самопроизвольно, но БВ признан хроническим заболеванием.

При бактериальном вагинозе происходят изменения в экосистеме влагалища: нормальная микрофлора морфотипа Lactobacillus истощается и сменяется анаэробами — Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp. и др. грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. Количество анаэробных бактерий в репродуктивных путях увеличивается в 10-100 раз. Также повышаются концентрации различных биогенных аминов (путресцин, кадаверин, триметиламин), короткоцепочечных жирных кислот (особенно ацетата и сукцината) и снижаются уровни некоторых аминокислот (тирозин, глутамат)

Эти палочки по мере размножения выделяют вещества, благотворно влияющие на размножение других анаэробных микроорганизмов: Peptococcus, Peptostreptococcus, Coriobacterium, Bacteroides, Veillonella, Ruminococcus, Streptococcus, Prevotella, Megasphera, Leptotrichia, Clostridium и некоторых других. Все они поддерживают друг друга синергетическими свойствами.

Патогены продуцируют ферменты: гликозидазы и сиалидазы, ответственные за характерную низкую вязкость выделений из влагалища с рыбным запахом. Ферментативная активность G. vaginalis и других бактерий BV приостанавливается во время терапии антибиотиками, но медленно возобновляется после ее прекращения. G. vaginalis относится к условным патогенам, так как присутствует у большинства женщин детородного возраста с нормальной флорой влагалища или без БВ до создания определенных условий.

Кроме того, штаммы G. vaginalis при БВ демонстрируют геномный паттерн, отличный от штаммов у здоровых женщин, в отношении адгезии (способности прикрепляться), агрегации и продукции цитолизина.

Таким образом, у женщин с диагнозом бактериальный вагиноз наблюдают:

• Количественные изменения: исчезновение или уменьшение количества  Lactobacillus spp. с вторичным разрастанием смешанной флоры относительно и абсолютно анаэробной;
• Качественные изменения: связанные с отсутствием синтеза перекиси водорода штаммами Lactobacillus spp., и с повышением активности ферментов, увеличением количества бактериальных эндотоксинов и экзотоксинов, интерлейкинов и фактора некроза опухолей.

Причины нарушения равновесия микробиоты и развития БВ

Росту анаэробной микрофлоры способствуют беспорядочные половые акты, спермициды, гормональные препараты, промывание влагалища, недостаточная гигиена, внутриматочная спираль, другие инфекции, применение лекарственных препаратов.

Хроническая инфекция может протекать латентно и может привести к серьезным осложнениям:

• выкидыши;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• преждевременные роды;
• воспаление эндометрия и придатков;
• рецидивирующее воспаление мочевыводящих путей;
• послеоперационные осложнения.

Диагностические критерии – как определить наличие бактериального вагиноза

Понятие вагиноз следует отличать от вагинита – термина, обозначающего воспалительный процесс внутри тканей влагалища. Это не эквивалентные понятия, но их часто ошибочно путают. Бактериальный вагиноз – инфекция, обычно имеющая аутогенный характер и сопровождающаяся изменением качественного и количественного соотношения собственной бактериальной флоры влагалища.

Диагностические критерии бактериального вагиноза (критерии Амселя):

• при осмотре зеркалами: наличие однородных белых, беловато-серых или серых выделений невоспалительного характера, плавно покрывающих стенку влагалища;
• рН влагалища > 5;
• положительная аминовая проба (10% раствор гидроксида калия (КОН) наносится на влагалищный секрет на предметном стекле: при бактериальном вагинозе наблюдается характерный рыбный запах).

Лабораторные данные: при бактериальном вагинозе в 2—3 полях зрения обнаруживаются 1—3 клетки Clue – ключевые клетки, или если поля зрения густо засеяны этой характерной микрофлорой, т. е. если количество флоры по крайней мере в 2—3 полях зрения оценивается четырьмя крестами (не менее 60 бактерий в поле зрения). Перекрестная система в последнее время используется реже.

При БВ в экосистеме влагалища доминируют бактерии следующих родов:  Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis, Fusobacterium spp., Veillonella spp., Atopobium vaginae. и виды Eubacterium, также появляются Streptococcus viridans и Ureaplasma urealyticum.

Таблица 2. Сравнение симптомов у здоровых женщин и у пациенток с разными нарушениями вагинальной флоры

В ходе БВ обычно назначаются следующие анализы:

• оценка рН влагалища;
• оценка вагинальной экосистемы – выявление так называемых ключевых клеток и дифференциация причинного фактора, т.е. наличия в поле зрения трихомонад вагиналис или дрожжевых клеток;
• посев мазка, взятого из половых путей.

Одна из загадок бактериального вагиноза – отсутствие заметного воспаления. Так как при бактериальном вагинозе воспаление выражено слабо, в мазках из уретры и влагалища лейкоцитов меньше, чем количество эпителиальных клеток. В цервикальном материале количество лейкоцитов может увеличиваться, но это связано с условно-патогенной флорой, которая вместе с нормальной флорой встречается в мужских и женских мочеполовых органах и может не доставлять дискомфорта.

Отсутствие воспаления можно объяснить присутствием провоспалительных цитокинов: IL-6 и IL-8 и приобретенной в ходе эволюции иммунной толерантностью к кишечной микробиоте. Другие факторы, способствующие отсутствию воспаления, включают наличие короткоцепочечных жирных кислот – побочных продуктов анаэробов, модулирующих иммунные реакции. Они ингибируют (подавляют) выработку провоспалительных цитокинов и миграцию иммунных клеток, а также индуцируют апоптоз (гибель) некоторых клеток, включая нейтрофилы.

Лечение – когда назначается и не назначается терапия вагиноза

Женщинам с бактериальным вагинозом может быть предложена терапия, но возможно и самоизлечение. Если у женщины нет жалоб, а также нет объективного выявления бактериального вагиноза, терапия не требуется.

В остальных случаях лечение БВ требует использования местных препаратов и антибиотиков. Назначаются пероральные или вагинальные антибактериальные средства, например, клиндамицин и метронидазол. Правильнее использовать пероральные антибиотики в терапии в сочетании с местными препаратами, улучшающими микрофлору влагалища. При раздельном применении этих форм результаты лечения хуже. 

Задачи терапии:

• антибактериальное лечение;
• корректировка уровня молочной кислоты во влагалище;
• восстановление естественного уровня рН влагалища;
• размножение лактобактерий;
• повышение защитных сил организма иммуностимулирующими препаратами наряду.

Препарат выбора для лечения бактериального вагиноза – метронидазол. Если лечение безрезультатное, его заменяют другим препаратом и пролечивают партнера. Также другой препарат требуется при непереносимости метронидазола, выражающейся тошнотой, рвотой, головокружением.

Таблица 3. Рекомендации Центра контроля заболеваний по терапии бактериального вагиноза в США

Следует помнить, что антибиотик, помимо уничтожения болезнетворных бактерий, влияет на экосистему влагалища и кишечника, и при длительном применении вызывает размножение дрожжевых грибков Candida albicans, что приводит к кандидозу. В случае избыточного бактериального роста рода  Clostridium difficile, возникающего вследствие нарушения бактериальной флоры пищеварительного тракта, может возникнуть антибиотикоассоциированная диарея.

Во всех этих условиях микрофлору влагалища следует поддерживать в сбалансированном состоянии или доводить до этого состояния после антибиотикотерапии. В таких ситуациях можно назначать параллельно с антибиотиком пробиотик. Если штаммы, содержащиеся в пробиотическом препарате, не устойчивы к данному антибиотику, то пробиотик назначается после антибиотикотерапии.

Лечение бактериального вагиноза при беременности

Применение метронидазола не противопоказано после 12-й недели беременности, но препараты назначаются с осторожностью. Если беременная не имеет значительных симптомов, а в мазке обнаруживается только Gardnerella vaginalis без Mobiluncus, лечение может быть профилактическим с применением иммуностимулирующих препаратов и свечей, улучшающих микрофлору влагалища.

Требуется ли лечение обоих партнеров

Считается, что при бактериальном вагинозе должны одновременно лечиться оба партнера, но этот факт не доказан. Если курс терапии не дал результатов, то его следует повторить после менструации в течение двух-трех циклов и только затем лечить партнера.

Пробиотики и пребиотики в лечении бактериального вагиноза

Пробиотики — биологически активные добавки, содержащие различные бактерии — способствуют восстановлению баланса и функций естественной микрофлоры влагалища после антибактериальной терапии. Гинекологические пробиотические бактериальные штаммы включают: Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus gasseri и Lactobacillus reuteri.

Эти препараты делятся на две разные группы, несущие разные последствия: пребиотики и пробиотики Пребиотики – это неперевариваемые вещества, служащие пищей для микроорганизмов. Они способствуют росту и активности полезных для организма бактерий. 

При нарушенном балансе микрофлоры – лучший вариант использование комплекса пребиотиков и пробиотиков, действующих в симбиозе. Для улучшения микрофлоры влагалища используют вагинальные средства с пробиотиками. При рецидивах назначают пероральные пробиотики.

Важные моменты лечения пробиотиками:

• Препараты, регенерирующие микрофлору влагалища, рекомендуются только взрослым женщинам. 
• Такие средства могут давать местные побочные эффекты: зуд, жжение, покраснение.
• Нет смысла использовать их во время менструации,
• Витамин С, содержащийся во многих препаратах, может повлиять на результаты лабораторных исследований.
• Такие препараты не запрещены для использования в период беременности и грудного вскармливания.

Поможет ли кефир или йогурт вылечить вагинит и вагиноз?

На интернет-форумах есть информация, что кефир или йогурт, вводимый вагинально, может помочь при вагинальной инфекции. Этот метод не даст результатов, поскольку бактериальные штаммы, содержащиеся в молочном продукте, не играют существенной роли во влагалищной флоре и не имеют шансов там поселиться. Кроме того, молочные продукты могут быть частично заражены различными грибками, что может сделать их очередным источником инфекции.

Продолжение статьи

1. Великая роль лактобактерий в жизни женщин: чем грозят изменения в микрофлоре влагалища.
2. Вульвовагинальный кандидоз и микрофлора влагалища.
3. Бактериальный вагиноз, ИППП и микрофлора влагалища.

Источники 

• Амсель Р., Тоттен.А., Шпигель К.А., Чен К.С., Эшенбах Д., Холмс К.К. Неспецифический вагинит. Диагностические критерии и микробно-эпидемиологические ассоциации, 1983;
• Бауд А., Хиллион К.Х., Плейнверт К. и др. Микробное разнообразие вагинальной микробиоты и его связь с исходами беременности, 2023;
• Баутиста К.Т., Вурапа Е., Сатерен В.Б., Моррис С., Холлингсворт Б., Санчес Дж.Л. Бактериальный вагиноз: синтез литературы по этиологии, распространенности, факторам риска и связи с инфекциями хламидиоза и гонореи, 2016;
• Бейджи Р.Х., Визенфельд Х.К., Хиллер С.Л., Стро Т., Крон М.А. Факторы, связанные с отсутствием H2O2-продуцирующих лактобактерий у женщин с бактериальным вагинозом, 2005;
• Бертон Дж. П., Кадье П. А., Рид Г. Улучшение понимания бактериальной вагинальной микробиоты женщин до и после инстилляции пробиотиков, 2003;
• Брокльхерст., Гордон А., Хитли Э., Милан С.Дж. Антибиотики для лечения бактериального вагиноза при беременности, 2013;
• Брюс А.В., Чедвик П., Седдон Дж.М., Ванкотт Г.Ф. Значение патогенов промежности у женщин, 1974;
• Брюс А.В., Чедвик П., Хасан А., Ванкотт Г.Ф. Рецидивирующий уретрит у женщин, 1973;
• Вентолини Г. Новые сведения о вагинальном иммунитете и рецидивирующих инфекциях, 2013;
• Вентолини Дж., Сойер К. Пробиотические вагинальные лактобактерии: защищают ли они от грибковых инфекций, 2015;
• Верстрален Х., Свидсински А. Биопленка при бактериальном вагинозе: значение для эпидемиологии, диагностики и лечения, 2013;
• Вира К.Р., Фэи Дж.В., Сентман К.Л. и др. Врожденный и адаптивный иммунитет женских половых путей: клеточные реакции и взаимодействия, 2005;
• Джагер М., Плантинга Т., Йоостен Л.Б. и др. Генетическая основа рецидивирующего вульвовагинального кандидоза, 2013;
• Линьярес ИМ, Хиральдо ПК, Бакарат ЕК. Новые данные о вагинальной бактериальной флоре, 2010;
• Ли С.К., Ким СиДжей, Ким DJ и др. Иммунные клетки женских половых путей, 2015;
• Макарова К., Слесарев А., Вольф Ю. и др. Сравнительная геномика молочнокислых бактерий, 2006;
• Макфи Р.А., Хуммелен Р., Бианц Дж.Е. и др. Пробиотические стратегии лечения и профилактики бактериального вагиноза, 2010;
• Оссет Дж., Бартоломе Р.М. и др. Оценка способности Lactobacillus подавлять рост уропатогенов и блокировать их адгезию к эпителиальным клеткам влагалища, 2011;
• Остин М.Н., Рабе Л.К., Шринивасан С., Фредрикс Д.Н., Визенфельд Х.К., Хиллер С.Л. Mageeibacillus indolicus gen.nov., sp.nov.: новая бактерия, выделенная из женских половых путей, 2015;
• Пабич В.Л., Фин С.Д., Стамм В.Е., Скоулз Д., Бойко Э.Дж., Гупта К. Распространенность и детерминанты изменений вагинальной флоры у женщин в постменопаузе, 2003;
• Петерек Дж. Возникновение, диагностика и лечение инфекции бактериального вагиноза, 1999;
• Редондо-Лопес В., Кук Р.Л., Собел Дж.Д. Возрастающая роль лактобактерий в контроле и поддержании бактериальной микрофлоры влагалища, 1990;
• Табризи С.Н., Фэрли К.К., Брэдшоу К.С., Гарланд С.М. Распространенность Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae у девушек, 2006;
• Тейлор П.Р., Цони С.В., Уиллмент Дж.А. и др. Дектин-1 необходим для распознавания бета-глюканов и контроля грибковой инфекции, 2007;
• Тома М.Е., Клебанов М.А., Ровнер А.Дж., Нансель Т.Р., Неггерс Ю., Эндрюс В.В., Швебке Дж.Р. Бактериальный вагиноз связан с различиями в диетических показателях, 2011;
• Тушинский, П. Пробиотики и пребиотики, 2021;
• Хики Р.Дж., Чжоу Х., Пирсон Дж.Д. и др. Понимание сложности вагинального микробиома с экологической точки зрения, 2012;
• Хуанг Б., Феттвайс Дж.М., Брукс Дж.П., Джефферсон К.К., Бак Г.А. Изменения вагинального микробиома, 2014;
• Черпес Т.Л., Марраццо Дж.М., Косентино Л.А., Мейн Л.А., Мюррей П.Дж., Хиллиер С.Л. Использование гормональных контрацептивов модулирует местную воспалительную реакцию на бактериальный вагиноз, 2008;
• Шири Б., Даян Л. Рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, 2005;
• Шрайбер К.А., Мейн Л.А., Крейнин М.Д., Барнхарт К.Т., Хиллиер С.Л. Влияние длительного применения ноноксинола-9 на вагинальную флору, 2006;
• Фидель П.Л.-младший, Собель Дж.Д. Иммунопатогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза, 1996;
• Форсум Ю, Холст Э, Ларссон П.Г. и др. Бактериальный вагиноз – микробиологическая и иммунологическая загадка, 2005.