Лактобактерии и микрофлора влагалища: великая роль в жизни женщин

Во влагалище живет множество микроорганизмов. Более 90% из них составляют лактобактерии рода Lactobacillus. Они поддерживают необходимую кислотность влагалища, защищая репродуктивную систему от развития инфекций. Однако иногда состав бактериальной микрофлоры нарушается и размножаются опасные для здоровья возбудители.

Самая частая причина, по которой женщины обращаются в гинекологическую клинику, – ненормальные выделения из влагалища, например, обильные, густые, с примесью, странным цветом или запахом. Любые отклонения от нормы требуют диагностики так как свидетельствуют о нарушении баланса нормальной влагалищной микрофлоры. Также частые симптомы дисбактериоза – зуд и жжение.

Изменения во влагалищной флоре, приводящие к дискомфорту и усилению выделений, происходят под воздействием различных факторов. Исследования показывают, что в 95% случаев патологические симптомы вызваны бактериальным вагинозом, кандидозным вульвовагинитом, вагинальной трихомонадой, цервицитом, связанными с заболеваниями, передающимися половым путем.

Женские лактобактерии, как и женская логика – их изучают до сих пор

Лактобактерии – Lactobacillus acidophilus – наиболее распространенные бактерии, присутствующие во влагалище и обеспечивающие его здоровье, были открыты немецким гинекологом А. Додерляйном в 1892 г. Впоследствии бациллы Додерлейна была переименована в лактобациллы.

Справедливости ради стоит упомянуть, что ранее эти микроорганизмы были обнаружены в кислом молоке (1780) и в пищеварительном тракте человека (1858), но о том, что они входят в состав влагалищной флоры ученые до исследований Додерлейна не знали. Сейчас известно более 50 видов лактобактерий, из них не менее 10 типичны для биоценоза влагалища, другие образуют полезную кишечную флору в ЖКТ.

Важнейшее открытие Додерляйна состоит в том, что сочетание лактобактерий и кислотности обеспечивает защиту репродуктивного тракта от патогенных бактерий и нормальные вагинальные выделения. Эта фундаментальная концепция продолжает использоваться и сегодня, на ней основаны современные методы терапии лечения дисбактериоза влагалища и его последствий.

Первые научные попытки восстановить вагинальную флору лактобациллами для создания барьера против патологических агентов были предприняты в 60-х годах прошлого века канадским урологом Э. Брюсом и советскими учеными. В бывшем СССР штаммы молочнокислых бактерий к тому моменту уже использовались для лечения бактериальных перинатальных инфекций и мастита, поэтому научная база была довольно мощной, успешными были и результаты. Со временем этой темой начали заниматься ученые во всем мире.

В 90-е годы были полностью установлены различия в количественном и качественном составе, функции и значение экосистемы, механизм развития воспаления во влагалище. Новейшие исследования микробиома доказали, что микрофлора влагалища непостоянна и разнообразна. Но на многие вопросы, связанные с вагинальной экосистемой, до сих пор нет ответов, поэтому научная работа продолжается. Например, относительно недавно была открыта новая бактерия: Mageeibacillus indolicus.

Какой должна быть микрофлора влагалища и какие лактобактерии обнаруживаются в мазке у здоровой женщины

В целом микробиота человека включает ~ 10^11 микроорганизмов, преимущественно бактерий, живущих в организме каждого человека. Кишечный тракт содержит более разнообразную и многочисленную часть микробиоты. Микроорганизмы, присутствующие во влагалище, в совокупности называемые вагинальным микробным сообществом, менее разнообразны, специфичны по составу и по функциям. Сложная и динамичная экологическая система среды влагалища меняется в отношении количества и типа присутствующих бактерий в ответ на экзогенные и эндогенные факторы практически ежедневно и с возрастом женщины.

Вагинальная флора играет решающую роль в женском здоровье женщин в целом и в репродуктивном возрасте в частности. Состав вагинального консорциума проходит через несколько этапов, формируясь после рождения и до менопаузы.

При рождении влагалище стерильно, но уже через несколько дней заселяется различными микроорганизмами. В основном это грамположительные бактерии, стафилококки, дифтероиды и др.

До менархе микрофлора состоит из следующих бактерий: 

• Staphylococcus epidermidis – 21%;
• виды Corynebacterium – 21%;
• виды Bacteroides – 19%;
• виды Peptococcus – 19%;
• виды Porphyromonas – 19%;
• Gardnerella vaginalis – до 12%. 

Уровень рН влагалища к началу менструации близок к 7,0. Затем уровень рН падает ниже 4,5, сохраняясь до менопаузы и бактериальная флора влагалища включает многочисленные виды микроорганизмов с доминированием молочнокислых бактерий,

С наступлением полового созревания, изменения во влагалищной среде являются результатом циклической выработки стероидных гормонов яичниками, при этом эстроген связан с увеличением доступности гликогена. Под влиянием эстрогенов, стенка влагалища утолщается, имея до 25 слоев эпителия. В эпителиальных клетках увеличивается количество гликогена, необходимого для питания лактобактерий Lactobacillus acidophilus, которые начинают доминировать в микрофлоре влагалища.

Состав микробиоты влагалища изменяется и приобретает дополнительное значение во время беременности, выступая в качестве барьера от потенциальных патогенов (инфекции) для матери и плода. Во время беременности уровень эстрогена увеличивается и состав вагинальной флоры начинает отличаться от такового у небеременных женщин детородного возраста. Расщепление свободного гликогена α-амилазой обеспечивает богатый источник энергии, преобразующийся в молочную кислоту и обеспечивающий нужный рН.

К менопаузе, когда количество эстрогенов, стимулирующих гипертрофию слизистой оболочки влагалища и активность желез шейки, вырабатывающих слизь поддерживающую нормальную гидратацию влагалища, необходимую для развития нормальной бактериальной флоры, начинает уменьшаться, восстанавливается смешанный состав микрофлоры, включающий анаэробные бактерии, стафилококки, стрептококки, дифтероиды и др., а уровень рН повышается до 6,0.

Постепенное прекращение функции яичников, а также снижение выработки ими гормонов вызывает медленное угасание репродуктивной функции. Сухость влагалища в период менопаузы, связанная с атрофией слизистых желез, осложняет условия для молочнокислых бактерий и поддержания кислого рН. Щелочная среда благоприятствует грибковым и бактериальным суперинфекциям. Появляются симптомы сухости влагалища: жжение, зуд  в интимных зонах, выделения.

В период постменопаузы микрофлора влагалища напоминает среду влагалища у девочек пременархе с уменьшением количества молочнокислых бактерий и грамотрицательными палочками (кишечная палочка). Бактерии представляют собой преимущественно колонии из анальной области и кожи половых губ, поэтому важно помнить о правильном направлении подмывания при ежедневных гигиенических мероприятиях.

В норме в микрофлоре влагалища преобладают вагинальные лактобактерии в концентрации 10-7 в 1 мл, кроме того, аэробной флоры в 2-5 × больше, чем анаэробной. Лактобациллы, наиболее часто встречающиеся у женщин детородного возраста, — это Lactobacillus Crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus iners и Lactobacillus jensenii. В здоровом влагалище в основном обитают L. Crispatus и L. jensenii.

Таблица 1. Микрофлора влагалища у женщин репродуктивного возраста

Также во флоре каждой пятой женщины ( и чаще) обнаруживаются дрожжевые грибки различных видов Candida.

Что влияет на состав микрофлоры влагалища

Важно понимать, что вагинальный микробиом индивидуален для каждой женщины, и состав микрофлоры влагалища может меняться под влиянием многих факторов. Например, распространенная причина развития дисбактериоза – терапия антибиотиками, так как они не селективны: уничтожая болезнетворные микробы, они уничтожают и нужные вагинальные лактобактерии. 

Основные факторы, влияющие на состав вагинальной экосистемы и микрофлоры:

• возраст женщины;
• фаза менструального цикла (уровень эстрогена и прогестерона и их соотношение);
• гормональные нарушения, особенно опасен дефицит эстрогенов, отвечающих за синтез коллагена и эластина и хранение гликогена;
• частота половых контактов, количество половых партнеров;
• способы полового акта (анальный, оральный и др.);
• механическое повреждение эпителия влагалища, операции на половых органах;
• наличие беременности;
• качество гигиены – частое подмывание уничтожает естественную бактериальную флору;
• использование раздражающих веществ, химических средств, спринцевания, спермицидов, особенно опасны парфюмированные прокладки, гигиенические салфетки и гели для интимной гигиены с отдушками;
• используемый метод контрацепции – некоторые публикации указывают на возможность изменения микрофлоры влагалища и модуляции местного иммунного ответа при использовании гормональной контрацепции, в том числе внутриматочных спиралей;
• принимаемые лекарства, особенно антибиотики;
• особенности питания – соблюдая правильную диету, ограничивающую количество сахара, жира и мучных изделий, вы повышаете иммунитет;
• иммуносупрессия, рак;
• курение, состояние психического здоровья и т.д.

Также будет способствовать размножению болезнетворных микроорганизмов тесное нижнее белье из синтетических и недышащих материалов, создающее идеальные условия для размножения анаэробных бактерий: благоприятную температуру, отсутствие кислорода и высокую влажность.

Категорически не рекомендуется принимать длительные горячие ванны, пользоваться для мытья интимной зоны губками или мочалками. Лучший способ – просто струя чистой воды. Направление мытья также крайне важно – всегда спереди назад и никогда наоборот!

В поддержании здоровья влагалища важное значение имеют общее состояние здоровья и иммунный статус организма. И особенно важно воздействие патогенных факторов и факторов, вызывающих заболевания, передающиеся половым путем.

За женское здоровье отвечает вагинальный иммунитет

Вагинальный иммунитет отличается от системного и выполняет две функции: 

• защищает репродуктивную систему от бактериальных патогенов, проникающих во влагалище и шейку матки;
• обеспечивает иммунную толерантность к сперме и эмбриону в матке. 

На системный иммунитет значительно влияют половые гормоны, хотя лейкоциты в репродуктивном тракте не содержат рецепторов эстрогена и прогестерона. Врожденная иммунная система распознает патоген-ассоциированные молекулярные паттерны и активирует системный иммунитет –  лимфоциты Т и В. В результате высвобождаются провоспалительные цитокины и запускается клеточный и гуморальный иммунитет.

Некоторые из этих факторов активны во влагалище, включая растворимые компоненты: маннозосвязывающий лектин, компоненты комплемента и мембраносвязанные компоненты – Toll-подобные рецепторы. Маннозосвязывающий лектин – антимикробный белок, синтезируемый печенью и присутствующий во влагалище – связывается с поверхностями бактериальных маннозосодержащих полисахаридов, вызывая активацию комплемента и бактериолиз. Женщины с дефицитом лектина более восприимчивы к рецидивирующим инфекциям Candida albicans. 

Также во влагалище есть дефензины – молекулы с неспецифической антимикробной активностью и секреторный ингибитор лейкоцитарной протеазы, уничтожающий грамположительные и грамотрицательные бактерии и блокирующий ВИЧ. У пациентов с БВ вагинальные уровни этого белка снижены. Также присутствуют во влагалищной среде оксид азота и фагоцитарные клетки.

В сложной вагинальной иммунной среде также локально присутствуют антитела, продуцирующие В-лимфоциты; IgG и IgA. Эти антитела транссудируются из системного кровообращения и связываются с возбудителями, провоцируя их гибель по комплементзависимому механизму или опсонизации. Это важный быстрый механизм борьбы с патогенными микроорганизмами без необходимости системного ответа иммунной системы. 

Эта локальная комплексная вагинальная иммунная система находится под гормональным контролем, что обеспечивает защиту влагалища, когда адаптивный иммунитет подавляется половыми гормонами, необходимыми для репродукции.

Механизм изменения микрофлоры влагалища – почему погибают вагинальные лактобактерии

В развитии воспаления ранее здоровой слизистой оболочки влагалища в основном виновны изменения в балансе микрофлоры. Нормальная микрофлора влагалища состоит из 10–20 различных видов лактобактерий, которые колонизируют слизистую оболочку. Лактобактерии во влагалище – основной элемент, обеспечивающий здоровую среду за счет выработки нескольких защитных факторов: молочной кислоты, перекиси водорода, бактериоцинов – продуцируемых рибосомами антимикробных пептидов. 

Большинство лактобактерий имеют небольшой геном размером примерно 1,8–2 Мб. Они потеряли несколько генов, которые раньше кодировали определенные биохимические действия. Эта потеря была уравновешена приобретением других важных генов, в т. ч. поддерживающих системы белков-переносчиков, помогающим лактобациллам в колонизации и адаптации.

Лактобактерии являются облигатными гомоферментаторами: бактерии Lactobacillus sp. обладают способностью превращать гликоген (полисахарид, высвобождаемый из отслоившихся эпителиальных клеток влагалища) в молочную кислоту. Одна из их важнейших функций молочной кислоты – поддержание соответствующего уровня pH – от 3,8 до 4,4 – кислая среда подавляет рост большинства болезнетворных бактерий и является важнейшим защитным механизмом против бактериальных вагинальных инфекций.

Молочная кислота потенцирует активность бактериоцинов,  перекиси водорода и образует ультратонкую пленку, исключающую возможность адгезии (прилипания) чужих микроорганизмов к поверхности эпителиальных клеток слизистой, и таким образом ограничивает возможности роста анаэробной патогенной микрофлоры – ей просто нечем питаться. Бактериоцины (токсины) подавляют рост штаммов других бактерий аналогичного или близкого происхождения.

Биопленки – сложные биологические структуры, помогающие лактобациллам склеиваться друг с другом и крепиться к поверхностям, позволяя размножаться и защищаться. Образование биопленок — сложный процесс агрегации и распознавания поверхностных стимулов. Лактобациллы могут производить и накапливать матрицу биопленки.

Антимикробная активность бактериоцинов включает проницаемость клеточных мембран аминокислотами ATR и отток ионов, а также истощение трансмембранного потенциала и градиента pH. Недавно идентифицированный бактериоцин Lactocin 160A специфически нацелен на цитоплазматическую мембрану G. vaginalis. Более того, некоторые бактериоцины защищают от ВИЧ-инфекции, в то время как другие вызывают проницаемость мембран грамотрицательных бактерий.  Стоит отметить, что бактериоцины экспрессируют иммунитет клетки-хозяина и не обладают гемолитической или цитотоксической активностью.

Перекись водорода подавляет рост грамотрицательных бактерий, грамположительных факультативных и облигатных анаэробов, в том числе Escherichia coli, Gardnerella vaginalis и Mobiluncus. Перекись водорода участвует вместе с миелопероксидазой хозяина и ионами хлорида в образовании мощных токсичных окислителей, обладающих бактерицидным действием.

Микрофлора влагалища постоянно меняется, что создает более или менее благоприятные условия для колонизации патогенными микроорганизмами. При нарушении баланса в сторону снижения лактобактерий защитные факторы ослабляются, давая картбланш для развития патогенным микроорганизмам. Они быстро колонизируют влагалище, вызывая неприятные симптомы.

Например, быстро меняет микрофлору влагалищной среды антибиотикотерапия. Под воздействием антибиотика снижается количество лактобактерий, соответственно повышается рН, что способствует развитию бактериальных и протозойных инфекций (вызванных Trichomonas vaginalis ) или инфекций, вызванных Chlamydiae.

В естественной среде влагалища поддерживается баланс между грибами и бактериями. Если мало лактобактерий, преимущество получают  грибы, например Candida albicans, которые в результате изменения микрофлоры получают лучшие условия для размножения.

Патогены, размножаясь на слизистой, выделяют токсины, продукты жизнедеятельности, ещё более изменяют кислотность, поэтому воспаление часто проявляется зудом, болью, жжением и патологическими выделениями из влагалища.

Как выглядят выделения в норме у здоровой женщины

Выделения в норме: без запаха, прозрачные или беловатые, вязкие, однородные, рН <4,5. Они образуются из цервикальной слизи, транссудата кровеносных сосудов влагалища через его стенку и множественного плоского эпителия слизистой оболочки влагалища, который постоянно деградирует. 

Количественный и качественный состав выделений зависит от многих факторов, как индивидуальных, так и внешних. Многие из них поддаются коррекции, тогда как другие постоянны.

Каким инфекциям способствуют нарушения микрофлоры влагалища

Заражение может быть вызвано «собственными» микроорганизмами, населяющими влагалище (эндогенное заражение) или обусловлено контактом с инфицированным человеком или зараженным предметом. В этом случае речь идет об экзогенной инфекции. Среди бактерий наиболее опасны Chlamydia trachomatis, Ureaplasma и Mycoplasma, среди вирусов ВПЧ и ВПГ. Среди грибов наиболее распространены Candida albicans.

На заражение могут указывать такие симптомы, как зуд, жжение, выделения из влагалища, боль при половом акте или мочеиспускании. Однако следует помнить, что инфекция может протекать бессимптомно, что затрудняет начало лечения. Невылеченные вагинальные инфекции, особенно хронические, часто поражают и другие органы, что может иметь дальнейшие последствия, включая бесплодие.

Продолжение статьи

1. Великая роль лактобактерий в жизни женщин: чем грозят изменения в микрофлоре влагалища.
2. Вульвовагинальный кандидоз и микрофлора влагалища.
3. Бактериальный вагиноз, ИППП и микрофлора влагалища.