Вагинальная флора состоит из разнообразных микроорганизмов, сосуществующих в динамическом равновесии и связанных друг с другом и с хозяином. У здоровых женщин репродуктивного возраста в вагинальном микробиоме преобладает род Lactobacillus. Лактобациллы поддерживают гомеостаз слизистых и предотвращают колонизацию и рост патогенов различными механизмами: снижением рН, выработкой биоактивных соединений, конкуренцией за питание и адгезию, модуляцией иммунного ответа.
Состав микробиома не постоянен, он меняется в ответ на эндогенные и экзогенные факторы, включая, беременность, терапию антибиотиками и гормонами, урогенитальные инфекции. В результате развиваются воспаление и дисбактериоз. Основные гинекологические проблемы, связанные с изменением микрофлоры влагалища: бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз, хламидиоз.
Содержание статьи
Бактериальный вагиноз и вульвовагинальный кандидоз
Вагиноз и кандидоз – самые распространенные гинекологические патологии. Эти два заболевания имеют некоторые схожие симптомы, поэтому пациентки их часто путают. На самом деле это совершенно разные состояния, требующие разного подхода в лечении.
Бактериальный вагиноз — заболевание с невыясненной этиологией, обусловленное избыточным ростом анаэробных бактерий и уменьшением числа лактобактерий, доминирующих в нормальной флоре влагалища.
Дрожжевой (вульвовагинальный) кандидоз обусловлен избыточным ростом грибков рода Кандида и обычно возникает после терапии антибиотиками, воздействия раздражителей или спермицидов или становится результатом гормональных изменений. В отличие от БВ и ИМП, дрожжевой вагинит не обязательно связан с потерей молочнокислых бактерий.
Таблица 2. Различия в клинических симптомах и диагностике бактериального вагиноза и вагинального микоза
Характеристики | Бактериальный вагиноз | Вагинальный микоз |
Клинические симптомы | выделения с неприятным запахом, иногда зуд и жжение | зуд и жжение, выделения |
Выделения | однородные, белые, молочные, бело-серые, серые, зловонные | беловатые, могут иметь разные оттенки, неоднородные, творожистые, с комочками, без запаха или с кисловатым запахом |
рН | > 4,5 | 4–4,5 |
Тест на запах (KOH) | позитивный, неприятный рыбный запах | отрицательный |
Микроскопическое изображение | ключевые клетки – эпителиальные клетки, покрытые бактериальными клетками | почкующиеся дрожжи, гифы дрожжевых клеток |
Рассмотрим эти заболевания подробнее.
Вульвовагинальный кандидоз
Микоз половых губ или вагинальный микоз – это грибковая инфекция, проявляющаяся покраснением и припухлостью в интимных зонах. Вместе с этими симптомами появляются белые творожистые выделения, ощущение жжения и зуда, которые могут быть очень стойкими.
Основные возбудители вульвовагинального кандидоза – представители семейства дрожжевых грибков Кандиды. Наиболее часто встречающийся грибок – C. albicans. Виды Candida, которые также участвуют в вагинальных грибковых инфекциях: Candida glabrata, Candida krusei, Candidatropicis, Candida stelloidea и Candida dubliniensis. В редких случаях также встречаются Saccharomyces cerevisiae и Aspergillus nigrans.
Вагинальный кандидоз (по классификации МКБ-10:В37.3) — самая распространенная женская инфекция, встречающаяся во всем мире, число случаев которой в последние годы резко возросло. По статистике, в возрасте 25 лет с симптомами кандидоза столкнулась каждая вторая женщина, а к 60 годам – практически каждая. Около половины случаев протекают с рецидивами, а в 5% развивается хронический вульвовагинальный кандидоз, диагностируемый, когда рецидивы были ≥ 4 за 12 месяцев.
Симптомы вульвовагинального кандидоза
Догадаться о том, что началась молочница не сложно: симптомы этого заболевания, особенно острого, настолько жестоки, что заболевшая женщина не может спать и работать. Основная проблема – непрекращающийся зуд.
Симптомы вагинальной молочницы:
- зуд и раздражение влагалища и вульвы;
- белые выделения без запаха, по консистенции похожие на творог;
- покраснение и отек интимной зоны;
- жжение во время полового акта и мочеиспускания.
Молочница может временно задержать менструацию. Также часто наблюдаются необычные кровотечения между менструациями.
Возможные причины вульвовагинального кандидоза
Вагинальный кандидоз возникает только в благоприятных условиях: грибок любит тепло, влажность и высокий pH во влагалище – выше 4,5. Также его развитию способствует сниженный местный иммунитет, например, связанный с травмированием слизистой или антибиотикотерапией, уничтожающей наряду с патогенами и молочнокислые бактерии, ответственные за поддержание оптимальной кислотности и др. защитные факторы.
Когда грибы Кандида находят благоприятные условия во влагалище, они начинают очень быстро размножаться и в конечном итоге приводят к неприятнейшим симптомам. Причины развития вагинального микоза могут быть различными. Наиболее частые способствующие факторы: нелеченный диабет, беременность и ошибки в гигиене.
Основные факторы риска развития вульвовагинального кандидоза:
- нелеченный диабет;
- антибактериальная терапия;
- беременность;
- применение спермицидов;
- применение комбинированной оральной контрацепции;
- механическое раздражение вульвовагинальной области (тесная одежда способствует местному повышению температуры).
Вагинальная молочница – заразное заболевание, хотя и не входит официально в группу заболеваний, передающихся половым путем. Симптомы (зуд, жжение, выделения) могут появиться после незащищенного полового акта и даже после посещения общественного туалета или даже бассейна, где половые органы здорового человека соприкасаются с зараженной поверхностью.
Спровоцировать молочницу можно и без вышеперечисленных факторов: достаточно создать для грибка хорошие условия, например, походив на жаре в мокром синтетическом купальнике.
Рецидивирующий вагинальный микоз – что нужно о нем знать?
Вагинальный кандидоз – оппортунистическое заболевание, то есть поражающее ослабленный организм. Рецидивирующий вагинальный микоз сигнализирует о появлении ещё более серьезных проблем с интимным здоровьем. Поэтому при повторяющихся симптомах молочницы следует обратиться к гинекологу и пройти диагностику, которая позволит узнать причину ослабления иммунитета.
Это могут быть тривиальные причины, например, питание со слишком высоким содержанием сахаров, или более серьезные – например, проблемы с иммунитетом. Чаще в рецидивирующем вагинальном кандидозе участвуют многочисленные факторы: дефицит местной вагинальной иммунной защиты, аллергия, полиморфизм генов, уровень глюкозы в сыворотке, антибиотикотерапия, психосоциальный стресс и эстрогены. У подавляющего большинства женщин с диагнозом РВВК инфекция развивается без каких-либо идентифицируемых факторов риска в анамнезе.
Еще одна причина, по которой может рецидивировать вагинальный кандидоз, – это не доведенное до конца лечение, т. е. невылеченный вагинальный микоз. Поэтому важно выполнять указания врача и принимать все назначенные лекарства согласно инструкции, до окончания упаковки.
Исследования показали, что рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз, регулярно повторяющийся несмотря на профилактическую терапию, имеет следующие статистически значимые факторы риска:
- возраст женщины до 40 лет;
- наличие в анамнезе бактериального вагиноза;
- постоянное использование гигиенических прокладок;
- ношение капроновых колготок;
- употребление клюквенного сока и продуктов, содержащих ацидофильные бактерии.
Также известно о генетической предрасположенности человека к грибковым инфекциям. Тяжелые случаи в основном связаны с дефицитом генов STAT1, STAT3 и CARD9. Так мутации в гене, кодирующем транскрипционный фактор STAT3, повреждают несколько путей, включая образование Т-лимфоцитов, коммитирующих IL17 (клетки Th17, защищающие от внеклеточных бактерий за счет активации нейтрофилов – Т-клеточный иммунитет).
Также важный фактор – дектин-1 – рецептор β-глюкана, основного компонента клеточной стенки почкующихся дрожжей. Передача его сигналов проходит через ряд молекул, включая CARD9, что приводит к активации NF-κB – универсального фактора транскрипции, контролирующего экспрессию генов иммунного ответа. По мнению ученых, дефицит дектина-1 не связан с инвазивными грибковыми инфекциями, но играет определенную роль в противогрибковой защите слизистой оболочки человека.
До сих пор неизвестно, что именно включает первичный механизм тяжелого кандидоза: нарушение передачи сигналов дектина-1 на эпителиальном уровне или нарушение эпителиальной активации лейкоцитов, опосредованное IL-17.
Так как РВВК коррелирует с вагинальной иммунной недостаточностью, успешное лечение острого эпизода не предотвращает рецидивов. Это причина, по которой лечение острой молочницы должно сопровождаться еженедельным профилактическим лечением в течение как минимум 6 месяцев, а в некоторых случаях и в течение многих лет.
Осложненный и неосложненный вульвовагинальный кандидоз
Различают ещё две формы молочницы: простую и осложненную. Деление на неосложненный и осложненный вагинальный кандидоз важно, поскольку лечение этих двух категорий проводится разными методами.
Таблица 3. Критерии дифференциации неосложненной формы вагинального и вульварного кандидоза от осложненной формы согласно последним рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC)
Неосложненный вагинальный и вульварный кандидоз | Осложненный вагинальный и вульварный кандидоз |
вагинальный кандидоз, возникающий спорадически или редко или вагинальный кандидоз легкого или среднетяжелого клинического течения или вероятный возбудитель – C. albicans или, возникающий у иммунокомпетентных женщин | рецидивирующий вульвовагинальный кандидоз или кандидоз с тяжелым клиническим течением или кандидоз, не вызванный C. albicans или, возникающий у женщин с неконтролируемым диабетом, иммунодефицитом или беременностью |
Почему при симптомах вагинального микоза нужно идти к гинекологу и сдавать анализы?
С симптомами похожими на молочницу протекают многие заболевания: интимные инфекции, кожные патологии и даже рак. Но все они имеют разные причины и возбудителей. Вагинальную дрожжевую инфекцию вызывают грибы вида Candida. В случае бактериальных или венерических инфекций симптомы вызывают другие микроорганизмы, например, хламидии. Также заболевание может быть многофакторным, когда при диагностике помимо микоза часто выявляются и ИППП, и осложненным присоединившейся на фоне расчесов инфекцией. Каждый случай требует своих вариантов лечения.
Казалось бы, диагностика может быть довольно простой, так как часто на интимные инфекции указывают цвет и консистенция выделений:
- комковатые и белые – вагинальная молочница;
- гнойные – хламидийная инфекция;
- бело-серые или желтоватые, водянистой консистенции и с рыбным запахом – бактериальная инфекция;
- желто-зеленые интенсивные выделения с неприятным запахом – трихомонадная инфекция.
Но проблема состоит в том, что симптомы молочницы могут быть настолько сильными, что легко маскируют любые другие проявления, поэтому самостоятельно разобраться в причинах зуда невозможно.
Принимая во внимание тот факт, что доказана связь между нарушениями флоры влагалища и предрасположенностью не только к воспалениям, но и к инфекциям, передающимся половым путем, стоит предложить каждой пациентке пройти сдать мазок из влагалища для оценки микрофлоры.
Вагинальный микоз – как лечить и почему нельзя бросать лечение?
Лечение вагинального микоза необходимо проводить как можно раньше и до конца. Как и в случае других инфекций, симптомы вагинального микоза стихают через несколько дней правильно подобранного лечения – независимо от того, мазь ли это, кремы или свечи от вагинального микоза или просто гинекологический пробиотик, так как количество грибков снижается. Но это не значит, что проблема решена и можно забросить лечение: недолеченная молочница становится хронической. При первом же удобном случае грибок снова начнет размножаться, и таким образом вновь появится вагинальный кандидоз и его неприятные симптомы.
В настоящее время доступно множество препаратов, позволяющих эффективно бороться с различными формами вагинального микоза: первичными, возникающими после антибиотикотерапии и хроническими. Эффективные препараты от вагинального микоза отпускаются по рецепту гинеколога. Безрецептурные лекарства лишь поддерживают лечение и могут немного облегчить симптомы заболевания.
Какие лекарства от молочницы помогают?
Вагинальный кандидоз требует применения соответствующих препаратов, содержащих клотримазол, бутоконазол, миконазол или тиоконазол. Их можно использовать местно, например, путем введения мази клотримазола во влагалище или в виде таблеток для перорального применения. Другие лекарства от вагинальной грибковой инфекции включают: противогрибковые вагинальные свечи или крем, вводимый внутрь влагалища с помощью аппликатора.
Для профилактики рецидивирующего вульвовагинального кандидоза часто рекомендуют препараты азольной группы, но исследований, подтверждающих эффективность такой профилактической терапии, нет.
Принцип действия некоторых противогрибковых средств:
Препарат | Действие |
Клотримазол, таблетки вагинальные, 100 мг | Действующее вещество останавливает развитие грибков Кандида во влагалище, а в более высоких дозах оказывает сильное фунгицидное действие. Клотримазол эффективен в борьбе с дрожжевыми инфекциями следующих видов: Cryptococcus neoformans, Malassezia, Aspergillus, а также с биморфными грибами. |
Гино-Певарил (Gyno-Pevaryl, 150 мг, свечи | Высокоэффективен при местном лечении микозов влагалища и вульвы. Действующее вещество – эконазол, производное имидазола с сильным противогрибковым действием. Эконазол ингибирует (подавляет) синтез эргостерола – важнейшего компонента мембраны грибковых клеток, что приводит к повреждению мембраны и, как следствие, к элиминации грибка. Кроме того, эконазол нарушает течение метаболических процессов в грибной клетке (окислительные процессы в митохондриях, синтез РНК и белка). |
Флуконазол, капсулы, 150 мг | Противогрибковый препарат из группы производных триазола. Действующее вещество – химиотерапевтическое средство с сильным противогрибковым действием. Эффективен против многих видов дрожжей, криптококков и других патогенных грибов. Флуконазол применяют для лечения вагинального кандидоза, микоза полового члена и других грибковых инфекций. Характеризуется длительным периодом полувыведения (около 30 часов), что позволяет применять его один раз в сутки. |
Натамицин (Пимафуцин, 2%, крем или свечи) | Противогрибковый препарат из группы полиеновых антибиотиков, применяемый местно. Препарат показан для местного лечения инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных дрожжевыми грибками. Действующее вещество препарата – натамицин – полиеновый антибиотик, обладающий противогрибковыми и противопротозойными свойствами. Натамицин необратимо связывается со стеролами, входящими в состав клеточной мембраны грибов, что приводит к нарушению функции дрожжей и, как следствие, их гибели. Натамацин оказывает местное действие, не всасывается через слизистые оболочки и кожу. |
Пимафукорт, мазь гинекологическая, 15 г | Комбинированный препарат, содержащий кортикостероидный препарат гидрокортизон и противоинфекционные вещества: натамицин и неомицин. Натамицин — фунгицидный антибиотик, эффективный при лечении дрожжевых инфекций. Препарат показан для кратковременного лечения поверхностных заболеваний кожи, поддающихся лечению кортикостероидами, не вызванных первичной микробной инфекцией, с сопутствующими вторичными инфекциями, вызванными бактериями или грибами, чувствительными к неомицину и натамицину. |
Облегчает зуд частое подмывание. Также важно отказаться от использования сильных косметических средств для интимной гигиены и тесного и синтетического нижнего белья.
Если симптомы не ослабевают или повторяются в течение двух месяцев, следует начать более серьезное лечение в зависимости от возбудителя заболевания. Параллельно со стандартной терапией рекомендуется применять отдельные штаммы лактобактерий – базового элемента естественной защиты от инфекции.
Рекомендации по лечению вагинального кандидоза (Центр по контролю заболеваний США)
Препарат | Дозировка |
Бутоконазол 2% крем | 5 г, вводится во влагалище 1 раз |
Терконазол 0,4% крем | 5 г, ежедневно в течение 7 дней |
Терконазол 0,8% | 5 г, ежедневно в течение 3 дней |
Терконазол 80 мг вагинальные свечи | по одной свече в день в течение 3-х дней |
Клотримазол 1% крем | 5 г, ежедневно в течение 7–14 дней |
Клотримазол 2% крем 5 г | 5 ежедневно в течение 3 дней |
Миконазол 2% крем | 5 г, ежедневно в течение 7 дней |
Миконазол 4% крем | 5 г, ежедневно в течение 3 дней |
Миконазол 100 мг вагинальные суппозитории | по одной свече в день в течение 7 дней |
Миконазол 200 мг вагинальные свечи | по одной свече в течение 3 дней |
Миконазол 1200 мг вагинальные суппозитории | по одной свече в течение 1 дня |
Тиоконазол 6,5% мазь | 5 г, один раз |
Флуконазол 150 мг таблетки | перорально однократно |
Местная терапия при рецидивирующих инфекциях | 7–14 дней любым средством |
Флуконазол перорально: доза 100, 150 или 200 мг при рецидивирующих инфекциях | каждый третий день, всего три дозы |
Поддерживающая терапия первой линии Флуконазол перорально: доза 100, 150 или 200 мг | еженедельно в течение 6 месяцев |
Что нужно знать про пробиотики
Молочнокислые бактерии отвечают за поддержание правильного pH (от 3,6 до 4,5) во влагалище. Кислый pH – один из наиболее важных барьеров, защищающих от вагинальной дрожжевой инфекции. Восстановление его естественного уровня во многих случаях вагинального микоза может принести ожидаемый результат – регресс симптомов. Большое преимущество вагинальных пробиотиков – их местное, а значит, и быстрое действие.
Эффективность лактобактерий оценивают по следующим характеристикам штаммов:
- Способность прикрепляться к эпителиальным клеткам влагалища, конкурируя с патогенами;
- Способность выживать и колонизировать во влагалищной среде;
- Синтез бактерицидных компонентов, в том числе органических кислот, снижающих рН влагалища, перекиси водорода, бактериоцинов и биологически поверхностно-активных веществ, тем самым ингибируя in vitro рост даже таких патогенов, как Escherichia coli и Streptococcus agalactiae.
Пробиотики бывают пероральными и вагинальными. Помимо очевидных различий (способ приема), они различаются и по той роли, которую могут играть. Пероральные пробиотики, то есть таблетки, часто рекомендуются как часть профилактики вагинального микоза в поддержку антибиотикотерапии или в периоды снижения иммунитета.
Вагинальные пробиотики применяют местно, то есть вводят во влагалище. Благодаря этому они быстро снижают pH и быстро облегчают симптомы. Таблетки-пробиотики перорально при вагинальном микозе можно применять особенно в ситуациях, когда имеется механическое повреждение слизистой оболочки или есть другие противопоказания, например, аллергия на вспомогательные вещества, содержащиеся в вагинальных пробиотиках.
Важно понимать, что многие исследования по применению пробиотиков в профилактике вульвовагинального кандидоза методологически неточны и некорректны, поскольку в них было мало пациентов и отсутствовали контрольные группы. Поэтому рассчитывать на то, что справиться с молочницей можно только таким средствами не стоит.
Необходимо ли партнеру также принимать лекарства?
Как и в случае со многими другими заболеваниями, поражающими интимную зону, при симптомах вагинального микоза нужно предупредить полового партнера, и даже если у него нет симптомов, ему стоит пройти профилактическую терапию.
Как долго длится вагинальный микоз? Может ли он пройти без лечения?
Лечение вагинального микоза длится от 7 до 14 дней. Если не лечить молочницу влагалища, она может излечиться сама по себе за это же время, при условии, что патология протекает в легкой форме. При сильном, рецидивирующем, осложненном вагинальном микозе требуется фармакологическая терапия.
Невылеченный вагинальный микоз может привести к инфицированию шейки матки и маточных труб. Также опасен грибок для беременных. Список осложнений или проблем со здоровьем, связанных с появлением кандидоза во время беременности, велик (от появления молочницы у новорожденных до выкидыша), поэтому, если вы знаете, что беременны и заметили симптомы вагинального микоза, запишитесь на прием к гинекологу как можно скорее.
Профилактика вульвовагинального микоза
Как и в случае с другими оппортунистическими заболеваниями, профилактика заключается прежде всего в решении проблемы, приводящей к созданию благоприятных условий для развития заболевания. Это значит, что при заболеваниях, вызывающих изменения микрофлоры влагалища, с ними следует бороться в первую очередь.
Важно:
- ограничить сахар в рационе;
- отказаться от парфюмированной косметики и средств интимной гигиены (тампонов, прокладок, жидкостей и т. д.);
- выбирать интимные средства для умывания с кислым pH;
- не переусердствовать с интимной гигиеной.
По назначению врача можно профилактически использовать пробиотик, содержащий молочнокислые бактерии в таблетках.
Продолжение статьи
- Великая роль лактобактерий в жизни женщин: чем грозят изменения в микрофлоре влагалища.
- Вульвовагинальный кандидоз и микрофлора влагалища.
- Бактериальный вагиноз, ИППП и микрофлора влагалища.