Сахарный диабет у пожилых людей: особенности течения и лечения

Нарушения углеводного обмена у пожилых людей встречаются очень часто. Согласно исследованию PolSenior, их имеют более 40% пожилых людей. Половина из них страдают сахарным диабетом, преимущественно второго типа, а остальные — преддиабетом.

Старость и диабет

С возрастом заболеваемость диабетом увеличивается и достигает пика примерно к 65 годам. Учитывая старение общества и вредные привычки, ведущие к неправильному образу жизни, можно ожидать, что врачи будут всё чаще сталкиваться с диабетом у пожилых пациентов. Например, согласно прогнозу для США, к 2050 году число случаев диабета в стране увеличится более чем в три раза. Особенно значительный рост ожидается среди людей старше 65 лет — примерно в 4,5 раза.

Основная причина роста числа случаев диабета – избыточное питание, считающееся фактором риска развития диабета второго типа, особенно абдоминального ожирения. В европейских странах 42% людей старше 60 лет имеют избыточный вес, а 21% страдают ожирением.

Риск развития диабета у пожилых людей увеличивается:

• из-за низкой физической активности;
• саркопении (потери мышечной массы);
• инсулинорезистентности, из-за снижения функции бета-клеток поджелудочной железы, отвечающих за выработку инсулина.

Сахарный диабет имеет ряд неблагоприятных последствий, существенно ухудшающих качество жизни. Он увеличивает риск различных сосудистых осложнений, включая ишемическую болезнь сердца и инсульты, потери зрения, терминальной стадии почечной недостаточности, нетравматических ампутаций и сокращения продолжительности жизни.

Диабет более чем удваивает риск ишемического инсульта, а если он всё же происходит, повреждение головного мозга у пациентов с диабетом более обширно.

Кроме того, патология вызывает когнитивные нарушения и деменцию, риск развития которой у пожилых людей с диабетом в два раза выше, чем у пациентов без этого заболевания. Также диабет приводит к депрессии.

Диагностика сахарного диабета

Группа пожилых пациентов с сахарным диабетом представляет собой разнородную группу. В неё входят люди, живущие с этим заболеванием уже долгое время, и те, у кого диабет был диагностирован после 65 лет. В первой группе обычно наблюдается более тяжёлое течение заболевания и больше осложнений. 

Для постановки диагноза сахарного диабета и преддиабета пожилым людям используются общепринятые критерии: таблица 1.

Таблица 1. Европейские критерии диагностики сахарного диабета и преддиабета

Людям старше 45 лет рекомендуется проходить скрининговые исследования на диабет один раз в три года. Однако, если у человека есть дополнительные факторы риска заболевания: семейный анамнез диабета, избыточная масса тела, ожирение, абдоминальное ожирение, низкая физическая активность или преддиабет при предыдущем обследовании, или если у него уже есть заболевания, часто сопровождающие диабет (артериальная гипертензия, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания), то такую оценку следует проводить ежегодно. Особенно это касается пожилых людей.

Важно отметить, что у пожилых людей с диабетом уровень глюкозы натощак относительно часто остаётся в пределах нормы, а гипергликемия (повышенный уровень сахара в крови) выявляется только после еды или при проведении глюкозотолерантного теста. Поэтому скрининговые тесты не должны ограничиваться только оценкой гликемии натощак, особенно если есть подозрение на диабет на основании клинической картины.

Клиническая картина сахарного диабета у людей пожилого возраста

У пожилых людей сахарный диабет часто протекает незаметно, без ярко выраженных симптомов, или с неспецифическими проявлениями (см. таблицу 2). По этой причине треть случаев диабета остаётся нераспознанной, а у многих пациентов диагноз ставится слишком поздно, когда уже развиваются системные осложнения.

Когда диабет диагностируется, у большинства пациентов уже имеются нейропатия, ретинопатия, диабетическая ангиопатия или признаки синдрома диабетической стопы. Это значительно ухудшает прогноз течения и последствий заболевания в пожилом возрасте, усложняет прогноз при сопутствующих заболеваниях.

Таблица 2. Возможная клиническая картина диабета, возникающего в пожилом возрасте на момент постановки диагноза

У пожилых людей симптомы диабета неявные или объясняются другими возрастными изменениями. Например, из-за повышения порога жажды, происходящего с возрастом, пожилые диабетики часто не чувствуют усиления жажды. Это приводит к тому, что полидипсия (усиленная жажда) и полиурия (повышенное выделение мочи) не проявляются. Кроме того, у пожилых людей чаще встречаются нарушения функции почек, что затруднит диагностику диабета.

Если у старого человека наблюдается чрезмерный диурез (выделение мочи), это часто объясняют применением диуретиков, инфекцией мочевыводящих путей, недержанием мочи или сердечной недостаточностью.

Слабость и похудение у стариков связаны с физиологическими изменениями в составе тела (снижение мышечной массы и увеличение процента жировой ткани), мультиморбидностью (наличием нескольких заболеваний одновременно) или гнойными изменениями кожи, например, из-за несоблюдения гигиены.

Оценка состояния больного

В ходе беседы с пациентом, который, возможно, страдает от диабета, врач должен задать следующие вопросы:

1. Недавно ли появилась повышенная жажда, аппетит, увеличилось ли количество выделяемой мочи, изменился ли вес в сторону увеличения или уменьшения, чувствуете ли вы усталость?
2. Были ли случаи диабета второго типа у родственников?
3. Какие заболевания вы перенесли или страдаете от них в настоящее время (особенно это касается сердечно-сосудистых заболеваний)?
4. Принимаете ли вы препараты,  влияющие на развитие диабета (например, тиазидные диуретики, глюкокортикостероиды, нейролептики или статины)?
5. Есть ли проблемы с артериальным давлением или дислипидемией?
6. Замечали ли вы симптомы, указывающие на осложнения сахарного диабета (снижение зрения, нейропатические симптомы в кистях и стопах, боли при перемежающейся хромоте в нижних конечностях, стенокардийные боли в грудной клетке, отклонения от нормы при ранее проведённых диагностических исследованиях: УЗИ сердца, периферических сосудов или краниально)?
7. Есть ли проблемы с памятью или расстройства настроения?
8. Были ли рецидивирующие урогенитальные или кожные инфекции?

Если эндокринолог наблюдает пациента с положительным анамнезом вышеперечисленных заболеваний или состояний, он всегда должен рассматривать диабет как возможную причину.

Важно отметить, что оценка углеводного обмена должна быть обязательной частью ведения больного, перенёсшего инсульт или острый коронарный синдром.

Аналогичные вопросы следует задавать больным, у которых уже диагностирован сахарный диабет. Это поможет:

• оценить необходимость более глубокого диагноза (например, в сторону развития осложнений диабета);
• проверить применяемое лечение (например, появление осмотических симптомов указывает на неэффективность текущей терапии);
• верифицировать терапевтические цели при сахарном диабете (например, в случае состояний, связанных с ухудшением прогноза относительно дальнейшей выживаемости, слабоумия, немощности);
• установить необходимость направления к другому специалисту.

Выявление симптомов гипогликемии у пожилых пациентов с диабетом

У пожилых, страдающих диабетом и проходящих фармакологическое лечение, важно обращать внимание на симптомы, указывающие на возможное развитие гипогликемии. Гипогликемия диагностируется, когда уровень глюкозы в крови падает ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л).

Старые люди особенно подвержены риску развития гипогликемии, и эти состояния протекают без типичных симптомов, связанных с активацией вегетативной нервной системы: 

• беспокойства;
• учащённого сердцебиения;
• чувства голода;
• мышечной дрожи; 
• бледности кожи;
• потливости. 

Особенно это касается рецидивирующих случаев гипогликемии.

Чаще наблюдаются симптомы так называемой нейрогликопении, включающей нарушения поведения, возбуждение, галлюцинации, нарушения речи, головные боли, трудности с концентрацией внимания и нарушения зрения.

Пациенты с ночной гипогликемией спят всю ночь, но всегда следует спрашивать их о возникновении ночной потливости, ночных кошмаров и утренних головных болей, связанных с этими состояниями.

При появлении жалоб на проблемы с памятью и снижении когнитивных функций необходимо учитывать возможность нераспознанной рецидивирующей гипогликемии.

Физикальное обследование пожилого пациента с подозрением на диабет

Физикальное обследование пожилого пациента с подозрением на диабет включает оценку:

• Состояния системы кровообращения (артериальное давление, ортостатическая проба, частота сердечных сокращений и пульс на периферических артериях);
• Состояния кожи и слизистых оболочек (фурункулез, рецидивирующий фолликулит, красный отрубевидный лишай, рецидивирующая рожа, сглаживание и покраснение языка, дрожжевые налеты во рту, сыпь в углах рта и опрелости в складках кожи, изменение цвета на разгибателях частей голеней, возникшие, в частности, в результате микроангиопатии и жирового некроза);
• Состояния стопы с точки зрения симптомов диабетической стопы;
• Зрительных характеристик и необходимости возможной оптической коррекции;
• Состояния когнитивных функций (оценка с помощью простых скрининговых тестов, например, Mini-Cog, теста рисования часов, краткого опросника для оценки психического состояния — MMSE);
• Эмоционального состояния (клиническая оценка и скрининговые тесты, например, гериатрическая шкала депрессии);
• Ловкости рук и выполнения повседневных действий;
• Статуса питания (ожирение/недоедание) и симптомов слабости.

Оценка психофизической подготовленности пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, необходима на этапе планирования лечения и для периодической проверки необходимости привлечения к уходу за пациентом других людей: родственников или профессиональной сиделки.

Рекомендуется, чтобы все пожилые люди с диабетом проходили функциональное обследование при постановке диагноза диабета и затем ежегодно. Для этого следует использовать проверенные инструменты гериатрической оценки, оценивающие три основные области: общую/физическую, когнитивную и эмоциональную.

После установления диагноза сахарного диабета 2 типа пациента следует направить к офтальмологу. В зависимости от выявленных отклонений в глазах врач решит, как часто проводить офтальмологические осмотры в дальнейшем (при стабильном состоянии рекомендуется один раз в 1-2 года). Это необходимо, так как диабет 2 типа часто протекает бессимптомно в течение длительного периода времени, и степень прогрессирования диабетической ретинопатии на момент постановки диагноза уже высока. В таком случае требуется специализированное лечение для предотвращения потери зрения.

Если скрининговые тесты подтвердят когнитивные нарушения, пациента следует направить к гериатру или другому специалисту, например, неврологу или психиатру, специализирующемуся на нарушениях памяти. Врач диагностирует причину и предложит дальнейшее лечение. Так необходимо поступить и в случае эмоциональных расстройств, поскольку диабет способствует развитию деменции и депрессии. 

Недиагностированные и нелеченные состояния отрицательно влияют на мотивацию пациентов и их способность владеть собой и активно участвовать в лечении заболевания.

Терапия пожилых больных с диабетом

Лечение диабета — это комплексный процесс, требующий учёта различных факторов. В основе этого процесса лежит обучение пациентов с диабетом и лиц, осуществляющих уход за ними.

Такое обучение должно быть доступно для всех пожилых людей, страдающих диабетом, и тех, кто о них заботится. В идеале оно должно проводиться индивидуально или в группах специалистами разных областей с использованием методов, адаптированных для взрослых и учитывающих потребности пожилых людей.

Чтобы обучение было эффективным, нужно принимать во внимание культурные, этнические и языковые особенности пациентов, их диетические предпочтения, изменения в ожиданиях и убеждениях, связанные с возрастом. Кроме того, необходимо учитывать возможные ограничения: снижение зрения и слуха, когнитивные нарушения, депрессию, проблемы с подвижностью, остеоартрит и наличие синдрома слабости.

Часто в процессе обучения требуется участие не только медицинских работников, но и лиц, осуществляющих уход за пациентами.

Таблица 3. Элементы терапии диабета у пожилых людей

Если у пожилого человека диагностирован предиабет (нарушение гликемии натощак или нарушение толерантности к глюкозе), его или лицо, осуществляющее уход, необходимо обучить принципам дальнейшего лечения. Что включает: правильное питание, отказ от курения, физическую активность с учётом состояния здоровья, при необходимости, нормализацию массы тела.

Дальнейший прогноз этих состояний и вероятность избежать развития диабета зависят от проведения соответствующего вмешательства, включая изменение образа жизни.

В исследованиях Программы «Профилактика диабета» было выявлено, что внедрение принципов здорового образа жизни среди людей с преддиабетом даёт наилучшие результаты в группе пациентов старше 60 лет.

Диетические рекомендации при диабете у пожилых людей не отличаются от общепринятых рекомендаций по диетическому лечению диабета. Однако из-за устоявшихся пищевых привычек, финансового положения и ограничений в фитнесе внесение серьёзных изменений в рацион не всегда возможно.

Рекомендуется отказаться или существенно снизить потребление быстроусвояемых простых сахаров (глюкозы, фруктозы, сахарозы), внимательнее отнестись к графику приёма пищи или, если у пациента есть ожирение или избыточный вес, ограничить калории. В последнем случае следует учитывать потенциальный риск для конкретного пациента.

Потеря веса у пожилых людей связана с риском потери мышечной массы и более высокой частотой падений/переломов. Это было подтверждено крупными исследованиями среди больных сахарным диабетом. Поэтому, если такие рекомендации даны, их следует сочетать с добавками витамина D3 и кальция, с физической активностью, адаптированной к состоянию пациента. Это включает в себя аэробные упражнения и упражнения с отягощениями, помогающие предотвратить потерю мышечной массы тела.

Физическая активность для лечения диабета у пожилых людей

Физическая активность играет важную роль в лечении диабета, особенно у пожилых людей. Она помогает снизить инсулинорезистентность в периферических тканях, что отсрочит необходимость применения фармакотерапии или даст возможность снизить дозы противодиабетических препаратов.

Перед началом занятий пожилому человеку необходимо проанализировать индивидуальный риск, связанный со здоровьем и физической подготовкой, включая оценку вероятности падений и травм. Из-за физиологических изменений в дыхательной и кровеносной системах, пожилым людям требуется больше времени на разминку и отдых после тренировки.

Рекомендуется выбирать такие виды активности, как пешие прогулки, работа в саду, езда на велосипеде и танцы. Однако следует избегать упражнений, требующих напряжения и задержки дыхания.

Если немедикаментозное лечение не позволяет поддерживать уровень глюкозы в безопасных пределах (менее 140 мг/дл натощак и менее 200 мг/дл после еды), необходимо начать приём противодиабетических препаратов (таблица 4). Метформин остаётся препаратом выбора для начала терапии диабета 2 типа, но его применение сопровождается побочными эффектами.

Важно помнить, что метформин нельзяпринимать перед операцией или тестом, требующим йодсодержащего контраста, из-за риска почечной недостаточности, более вероятной у пожилых людей. Стоит учитывать, что метформин вызывает дефицит витамина В12 (до 30% случаев сахарного диабета), а дефицит цианокобаламина коррелирует с пожилым возрастом, более высокой дозой метформина и продолжительностью лечения.

Дефицит витамина B12 вызывает периферическую нейропатию с анемией или без неё, приводит к когнитивным нарушениям у пожилых людей. Поэтому статус витамина B12 следует проверять систематически.

Таблица 4. Препараты, применяемые при лечении сахарного диабета 2 типа

Где: di – начальная доза; dp – поддерживающая доза

UKPDS – Проспективное исследование диабета в Соединенном Королевстве.