Пациенты с диабетом часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, и после сердечного приступа у них прогноз хуже, чем у других больных. Поэтому для диабетиков особенно важна оптимальная вторичная профилактика.
Интенсивная терапия статинами рекомендуется пациентам с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, определяемыми как ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт и периферический атеросклероз. Цель лечения — холестерин ЛПНП <1,8 ммоль / л.
Пациентам с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках вторичной профилактики рекомендуется аторвастатин в качестве начальной дозы 80 мг.
Практические рекомендации по лечению
Статиновая терапия была тщательно протестирована на пациентах с диабетом и без него. Эти исследования показывают последовательные результаты с явным увеличением числа сердечно-сосудистых событий, например инфаркта миокарда и инсульта, с относительным снижением риска при приеме статинов на 20-30%.
Влияние на общую гибель пациентов более неопределенное, в то время как пограничный значительный эффект на сердечно-сосудистую смерть проявляется именно при вторичной профилактике.
В большинстве исследований статинов тестировались определенные дозы статинов, эффекты менее интенсивной терапии статинами или других статинов, и только в нескольких исследованиях были цели лечения холестерина ЛПНП. Поэтому ученые еще не знают, насколько необходимо снизить уровень холестерина ЛПНП, прежде чем исчезнет эффект дальнейшего снижения.
Обновление метаанализа CTT (сотрудничество исследователей лечения холестерина, 2010) показало, что на каждое дополнительное снижение холестерина ЛПНП на 1,0 ммоль/л при интенсивном лечении частота инфаркта миокарда, реваскуляризации и инсульта снижалась примерно на 20%.
Мета-анализ не обнаружил доказательств порогового значения холестерина ЛПНП, при котором интенсивное лечение не имело дальнейшего эффекта. Некоторые исследования показали пользу снижения холестерина ЛПНП до 1,4 — 1,8 ммоль / л.
До 2013/2014 г. в нескольких международных рекомендациях указывалось, что уровень холестерина ЛПНП у людей с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями должен быть ниже 1,8 ммоль/л. Как указано выше, эти цели не имеют четкого медицинского обоснования.
В руководящих принципах США от 2013 г. не удалось определить цели лечения холестерина ЛПНП, и вместо этого было выбрано различие между различной интенсивностью лечения статинами в зависимости от степени начального риска. Это может показаться правильным, если только статины имеют документально подтвержденный клинический эффект.
Ситуация несколько изменилась в 2015 году, когда было продемонстрировано, что снижение ЛПНП с помощью эзетимиба у пациентов с диабетом и известным сердечно-сосудистым заболеванием (Cannon CP, 2015) может снизить количество сердечно-сосудистых событий. Поэтому желательно поддерживать уровень ЛПНП при вторичной профилактике, и показательным может быть уровень холестерина ЛПНП <1,8 ммоль / л.
Дозировка и препараты
Для пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями в качестве вторичной профилактики рекомендуется прием 80 мг аторвастатина (C10AA05). Более низкая начальная доза (10-20 мг) должна применяться у пациентов, принимающих препараты, которые могут усиливать действие статинов, например, циклоспорин, ингибиторы протеазы ВИЧ, кларитромицин и др.
Перед началом лечения следует измерить липидный профиль и провести функциональные пробы печени, и эти значения рекомендуется проверять через 3 и 12 месяцев, а затем ежегодно. Если печеночные трансаминазы повышаются более чем в 3 раза по сравнению с верхним референсным значением и остаются на этом уровне, рекомендуется снижение дозы статинов или прекращение терапии.
Если пациент не достигает цели лечения с помощью наивысшей переносимой дозы статинов, рекомендуется добавление эзетимиба (C10AX09) в дозе 10 мг в день.
Побочные эффекты
Рандомизированные исследования терапии статинами показывают, что пациенты, принимающие такие препараты, жалуются на мышечную боль. Но примерно столько же больных заявляют о боли в мышцах при приеме плацебо. Несмотря на это, у пациентов, принимающих статины, действительно могут возникать побочные эффекты с мышечными заболеваниями. Поэтому, у всех пациентов, которые сообщают о мышечной боли, нужно проверять уровень креатинкиназы. Терапию статинами следует прекратить, если КК в 5 раз превышает верхнее контрольное значение.
Если пациенты сообщают о побочных реакциях на терапию статинами в высоких дозах, с пациентом следует обсудить следующие стратегии:
- Временное прекращение терапии статинами. Далее лечение нужно повторить, чтобы понять, действительно ли статины дают такие эффекты.
- Снижение дозы аторвастатина до 10 мг через день. Даже такая доза явно влияет на уровень холестерина ЛПНП.
- Если статины не переносятся, нужно заменить препарат на эзетимиб (возможно, секвестранты желчных кислот (C10AC) и фибраты).
Преимущества и недостатки вторичной профилактики статинами для больных диабетом
Исследования показали, что среди 1000 пациентов с диабетом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих лечение статинами в течение 5 лет, будет на 42 пациента меньше пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми событиями.
Качество этих доказательств высокое. Для каждого отдельного результата (коронарное событие и инсульт) абсолютный эффект меньше, но относительный выигрыш находится в том же порядке величины, что соответствует снижению риска чуть более чем на 20%.
Для общей смертности эффект погранично значимый, относительный риск снижен на 9% (p = 0,02), а для сердечно-сосудистой смерти — на 13%.
Из серьезных побочных эффектов можно назвать миопатию. Заболевание встречается примерно у 3 на 1000 больных. Риски повышения значений печеночных проб отмечались у 4 на 1000 больных.
Также у людей с диабетом лечение статинами по сравнению с плацебо показало умеренное увеличение HbA1c на 0,12% через 3,5 года.
Недавнее обсервационное исследование предполагает повышенный риск катаракты при терапии статинами.
Добавление эзетимиба к терапии статинами привело к значительному сокращению сердечно-сосудистых событий на 2% по сравнению с терапией только статинами. Значительной разницы в частоте нежелательных явлений при использовании двух схем лечения не было.
Ученые пришли к выводу, что в целом преимущества лечения, снижающего уровень холестерина, явно перевешивают возможные недостатки.
Качество исследований
Ученые уверены в оценках воздействия на основные сердечно-сосудистые события, потому что доказательная база имеет высокое качество, но с менее надежными данными для диабета типа 1. Эффекты новых исследований соответствуют тем, которые наблюдаются в очень больших материалах по населению в целом (без диабета и с диабетом).
Документация о гибели пациентов, однако, несколько сомнительна, но с явной тенденцией в положительном направлении.
Выводы
Сердечно-сосудистые заболевания — инфаркт миокарда и инсульт, связаны со значительно повышенным риском нового сердечно-сосудистого события в ближайшем будущем, и прогноз может значительно ухудшиться при рецидиве. Таким образом, оптимальная вторичная профилактика будет иметь очевидную ценность для пациентов, которые уже пострадали. Лечение статинами является ключевым элементом вторичной профилактики.
Таким образом, люди с диабетом и установленным сердечно-сосудистым заболеванием будут получать выгоду от лечения статинами при вторичной профилактике. Тем не менее для некоторых может стать проблемой тяжелое бремя приема лекарств. Также стоит учитывать, что субъективные побочные эффекты с мышечными заболеваниями возникают относительно часто (в 5-10%).
Продолжение статьи
- Статины, снижающие уровень холестерина, как первичная профилактика диабета 1 и 2 типа;
- Лечение, снижающее уровень холестерина, как вторичная профилактика диабета 1 и 2 типа.
