Головная боль — один из самых распространенных симптомов заболеваний нервной системы. Многие типы головных болей легко поддаются терапии и профилактике. А вот кластерную мигрень Хортона характеризующуюся крайне интенсивной односторонней болью в области тройничного нерва, вылечить сложно. И каждый случай требует индивидуального подхода.
Содержание статьи
Общие сведения о мигрени Хортона
Мигрень Хортона протекает с кластерными головными болями — самыми мучительными и нетерпимыми. Приступы цикличны и характеризуются сериями болевых атак, что и дало название этому виду головной боли.
Первым описал повторяющиеся приступы боли в одном глазу, сопровождающиеся светобоязнью, сужением зрачков, М. Х. Ромберг (1840 г.). Он назвал их «реснитчатой невралгией». По мнению ученого, причиной заболевания стала золотуха. Позднее У. Харрис (1936) назвал это заболевание «мигренозной невралгией». Затем были предложены термины «гистаминная цефалгия», «невралгия Слюдера», «эритромелалгия».
Новое название «мигрень Хортона» или «гистаминовая цефалгия» болезнь получила в 1939 г., когда Б.Т. Хортон описал большинство клинических симптомов и указал результаты лечения гистамином. Однако эти термины не отражали сути заболевания – периодов и серий головных болей. Поэтому в 1952 году патологии стали использовать термин «кластерный паттерн».
КГБ относится к редким болезням, поражает 0,1% населения. Патология встречается у людей любого возраста, но чаще в возрасте 20-40 лет. Мужчины находятся в зоне риска, они болеют чаще. Разница в заболеваемости между мужчинами и женщинами составляет 3,5-7:1.
Раньше, например, по данным 1960 г., гендерная разница в заболеваемости была очень заметна – м:ж – 6,2:1, но в последнее время тенденция изменилась. Например, в 1995 г. показатели уже составляли 2,1:1. Вероятно, улучшение понимания заболевания и его патофизиологии позволило более точно поставить диагноз у женщин.
Приступы длятся у всех по-разному — неделя, две, реже несколько месяцев. Затем следует период ремиссии (их отсутствие). Около 90% случаев представляют собой эпизодические кластерные головные боли с ремиссией, продолжающейся 2 и более недель между эпизодами. Если ремиссия короче 2 недель, боли классифицируют как хронические кластерные. На долю последних приходится около 10%. Характер приступов у всех разный, но у большинства больных наблюдается один болевой период в год.
Приступы кластеров чрезвычайно болезненны, но они не влияют на продолжительность жизни. Правильно подобранное лечение позволяет уменьшить и продолжительность, и интенсивность болей, профилактические препараты снижают частоту приступов.
Патофизиология
Выделяют три аспекта патофизиологии мигрени Хортона:
- Распространение боли, вызванное нервно-сосудистым механизмом.
- Вегетативные симптомы, обусловленные рефлексом тройничного нерва.
- Циркадный ритм с измененной функцией гипоталамуса.
Нейроваскулярный механизм
Основной причиной кластеров становится активация нервно-сосудистой системы. Продолжающиеся физиологические изменения вызывают дисбаланс нейроэндокринных пептидов, расширение сосудов и стерильное нейрогенное воспаление. Организм «воспринимает» происходящие изменения как боль.
Боль во время приступа типична. Это острая, колющая головная боль, ее иногда называют «убийственной» головной болью, обычно начинается ночью. Боль односторонняя, локализуется в области глазницы и/или виска, длительностью от 15 до 180 мин, эпизоды повторяются 1-8 раз в день.
При изучении нейрососудистой патофизиологии важное значение имеют анатомические и физиологические особенности пациента.
Механизм сосудистого рефлекса тройничного нерва
При нормальной стимуляции ноцицепторов генерируется импульс, он передается через зрительную ветвь тройничного нерва в тройничный ганглий. Это активирует нейроны тройничного ганглия и дорсального ядра тройничного нерва и высвобождает нейроактивные вещества. Потенциал действия движется к периферии через коллатерали аксонов.
Основные, ответственные за эпизод кластера вещества — нейропептиды SP, CGRP и NKA. Они высвобождаются из периферических нервных окончаний. Эти вещества способствуют нейрогенному воспалению. Такое воспаление характеризуется расширением сосудов, экстравазацией белков плазмы, дегрануляцией тучных клеток и усиливает действие других веществ, выделяющихся при воспалительном процессе.
CGRP считается одним из основных нейромедиаторов и мощным сосудорасширяющим средством. Он действует непосредственно на гладкую мускулатуру сосудов через рецепторы, повышает концентрацию циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в саркоплазме, стимулирует возврат ионов кальция в саркоплазматический ретикулум. Такие изменения приводят к вазодилатации.
В отличие от вещества Р, CGRP не расширяет мозговые вены. Исследования показали, что количество CGRP увеличивается в яремной вене во время приступа, и при этом совершенно не обнаруживается в кровотоке после денервации тройничного нерва. Это означает, что блокирование рецепторов CGRP может остановить расширение сосудов головного мозга, нейрогенное воспаление и активацию ноцицептивных нейронов. Сами антагонисты рецепторов CGRP могут использоваться в качестве эффективного лекарства.
SP представляет собой полипептид, принадлежащий к тахикининам. Его называют еще спазмолитическим. Он действует на рецепторы Tacr1 на эндотелиальных клетках, это приводит к увеличению эндотелиальной щели примерно на 0,5-1-1,5 микрон и экстравазации (проникновению) белков плазмы в ткани. SP также влияет на эндотелий сосудов головного мозга, активируя выделение оксида азота (NO).
Концентрация циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в саркоплазме увеличивается, способствуя возврату ионов Са в саркоплазматический ретикулум, ингибируя активность киназы легкой цепи миозина. Результат — расширение сосудов.
Долгое время считалось, что единственнное принадлежащее к тахикининам вещество, это SP. Но сейчас известно более 40 представителей, и один из них — NКА. Это полипептид, кодируемый тем же геном, что и вещество Р – SP/NKA. NKA вызывает расширение сосудов, действуя через высвобождение азота NO, но активность NKA в десять раз ниже, чем SP.
Повторные приступы кластерной ГБ постепенно сенсибилизируют ноцицептивную систему и тем самым снижают болевой порог, т. е. происходит центральная нейросенсибилизация.
Вегетативные нарушения тройничного нерва
При мигрени Хортона наблюдаются лицевые вегетативные симптомы, указывающие на симпатическую и парасимпатическую дисфункцию. Для объяснения существующих вегетативных симптомов выдвинуты три теории:
- 1 – вегетативная дисрегуляция, возникающая в гипоталамусе;
- 2 – расширение сосудов и периваскулярный отек, затрагивающий симпатические волокна, проходящие через канал сонной артерии;
- 3 – активация симпатической НС, приводящая к вегетативным симптомам.
К ним относятся:
- слезотечение;
- покраснение конъюнктивы;
- выделения из носа;
- потливость лица;
- опущение верхнего века;
- сужение зрачков.
Слезотечение и выделения из носа вызваны парасимпатическим рефлексом тройничного нерва, а опущение верхнего века на болезненной стороне лица и сужение зрачка являются классическими симптомами угнетения симпатической НС (нервной системы, СНС). СНС изменяет терморегуляцию, что проявляется в виде потливости и покраснения лица. Парадоксально, но во время приступа усиливается и потливость лба больной стороны лица, и приток крови вокруг больного глаза.
Механизм развития вегетативных симптомов
Разберем, почему возникают нарушения в глазу.
В норме при стимуляции симпатической нервной системы зрачок расширяется, а тонус мышц верхнего века повышается. При кластерной боли верхнее веко опускается, а зрачок сужается. Получается, что есть нарушение в каком-то участке симпатического пути.
Уровень такого повреждения можно определить с помощью фармакологических и физиологических тестов зрачковой функции. Большинство ученых (например, Goadsby PJ, Meyer EL), изучавших глазную симпатическую дисфункцию, полагают, что повреждение происходит на уровне постганглионарных симпатических нейронов.
Вообще, зрачок расширяется за счет активации СНС альфа-1-рецепторов, расположенных в мышце-расширителе. Непрямые симпатомиметики тирамин или гидроксиамфетамин, вызывают высвобождение норадреналина из постганглионарных симпатических нервов. Это должно вызывать расширение зрачка, но при кластерной головной боли зрачок на болезненной стороне расширяется меньше. Это указывает на повреждение именно постганглионарной симпатической области.
Почему нарушается образование слюны? При симпатической стимуляции вырабатывается меньше слюны, а при парасимпатической – больше. Во время эпизода с обеих сторон рта выделяется меньше слюны – это реакция симпатической нервной системы, ответ на кластерную головную боль. Все это позволяет предположить, что симпатическое поражение находится выше бифуркации общей сонной артерии.
При поражении сплетения вокруг внутренней сонной артерии нарушаются судомоторные и вазомоторные рефлексы зрачка и области лба той же стороны. Таким образом, повреждение будет локализовано в области отверстия или в каротидном канале.
Откуда берется потливость? Во время приступа наблюдается повышенная потливость и покраснение в области лба. Во время приступов кластерной боли постганглионарные симпатические волокна, идущие за внутренней сонной артерией через сонный канал, могут сдавливаться из-за набухания сосудов. Поэтому возникают такие нарушения.
Нарушение циркадного ритма
Эпизоды кластеров с ремиссиями, выраженная сезонность и регулярность болевых приступов показывают, что в кластерной головной боли участвуют наши биологические часы – гипоталамус. Контроль эндогенного циркадного ритма осуществляется надперекрестным ядром (супрахиазматическим), расположенным в гипоталамусе. Оно отвечает за циркадные ритмы, синхронизирует биологические часы (посылает сигналы производства мелатонина), регулирует температуру тела, отвечает за выработку кортизола.
Как в активные периоды, так и в период ремиссии нарушается биологический ритм секреции гормонов, особенно кортизола и тестостерона. Интересно, что уровень тестостерона в крови у мужчин, страдающих кластерной ГБ, снижается. Однако при дополнительном введении тестостерона клиника кластерных болей не уменьшалась, а только повышалась сексуальность.
Мелатонин, гормон шишковидной железы, считается важным маркером циркадной и гипоталамической функции. Его уровень в сыворотке снижается во время обеих фаз заболевания. Изменяется также выделение с мочой 6-сульфатоксимелатонина, основного метаболита мелатонина.
Чтобы узнать, действительно ли гипоталамус участвует в кластерах, проводились исследования. С помощью ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) зафиксирована активация серого вещества в нижнем гипоталамусе на одной и той же стороне, обследование проводили во время нитроглицерин-индуцированных и спонтанных судорог. Очевидно, что причиной приступов острых кластерных болей должен быть гипоталамус или близкородственная ему структура.
Наследственность
До 1990 г. мигрень Хортона не считалась наследственным заболеванием, но исследования монозиготных близнецов показывают, что генетический компонент присутствует. У родственников первой линии риск заболевания увеличивается до 14 раз, у родственников второй степени — до 2-х раз. Точный характер наследования не определен. Считается, что в некоторых семьях он наследуется по типу А-Д, в других – по А-Р (сцепленное с полом) или многофакторному типу.
Симптомы приступов кластерной головной боли
Приступ возникает внезапно, без предупреждения и боль становится невыносимой быстро, через несколько минут. Обычно на протяжении всего эпизода болит одна и та же сторона головы. В редких случаях боль может переместиться на противоположную сторону головы во время другого кластера, и еще реже боль может сменить сторону во время того же приступа.
Болевой приступ часто описывают как острый, колющий или жгучий. Боль описывается как ощущение инородного тела за глазным яблоком или выталкивания глаза из глазницы.
Характерные симптомы:
- Эпизод характеризуется слезотечением и заложенностью носа. Эти симптомы обычно появляются на стороне головной боли. Кожа с той же стороны лица потеет, бледнеет, ткани вокруг нижнего века отекают, веко опускается, диаметр зрачков уменьшается. Такие изменения характерны только в период болей, а после него постепенно исчезают.
- Возможны некоторые мигренеподобные симптомы — тошнота, чувствительность к шуму и свету, аура.
- Человек выглядит беспокойным, хочет ходить или сидеть, раскачиваться, чтобы успокоить приступ боли.
- Иногда больной прижимает рукой глаз или лоб, прикладывает к болезненному месту холодный или теплый компресс.
- В отличие от мигрени других типов, больные обычно избегают положения лежа, поскольку оно только усиливает боль.
- Большинство людей с кластерными головными болями предпочитают оставаться в одиночестве.
- Во время приступа боли человек может оставаться на улице даже в холодную погоду. Он может кричать, биться головой о стену или причинять себе боль, чтобы избавиться от мучений. Другие находят облегчение, тренируясь, бегая на месте, чередуя сидение и стояние или отжимаясь.
- Головная боль начинается только после засыпания.
- Если приступы случаются каждую ночь, страдающие стараются не спать.
В наиболее тяжелых случаях, когда эпизоды учащаются во время сна, человек может впасть в депрессию, часто появляются суицидальные мысли.
Характерные признаки приступа кластерной ГБ:
- Кластерный период может длиться от двух до 12 недель. Хронические могут длиться более года.
- Начало и продолжительность каждого кластера часто схожи. Для большинства они носят сезонный характер – весна или осень.
- Со временем становятся более частыми, менее предсказуемыми и продолжительными.
- В кластерный период голова болит каждый день, приступы беспокоят несколько раз. Длительность приступа – 15 мин-3 часа. Возникают в одинаковое время.
- Ночные приступы случаются чаще, чем дневные, и часто начинаются в период быстрого движения глаз. Большинство происходят между 21:00 и 9:00 утра.
- Обычно приступ заканчивается так же внезапно, как и начинается.
Временное облегчение во время кластерного периода может быть коротким или длиться до нового приступа.
Диагностика при сильных односторонних головных болях
Диагностические критерии болезни основаны на клинических симптомах. Хотя клиническая картина у мужчин и женщин схожа, согласно исследованиям, женщины чаще страдают мигренью. И во всех случаях присутствуют светобоязнь, фонофобия, сильная тошнота и рвота. Для улучшения диагностики кластерной ГБ у женщин необходимы более детальные исследования. Но есть мнения, что диагностические критерии должны быть пересмотрены.
Причины таких различий между мужчинами и женщинами неизвестны. Возможно, это связано с мужскими половыми гормонами и их образом жизни. Около 16% людей, страдающих заболеванием, имели травму головы. Около 85% курят, и считается, что эта вредная привычка может спровоцировать боль, хотя отказ от курения не улучшает клинику.
Согласно Международному обществу головной боли, выделяют два типа кластерной ГБ:
- Эпизодический. Возникает минимум один раз в день в течение одной недели в году, бывают периоды ремиссии с отсутствием болей длительностью минимум один месяц до возникновения следующей кластерной ГБ.
- Хронический. Возникает каждый день в течение 12 месяцев, при этом ремиссии отсутствуют. Или период, когда боли не беспокоят длится менее месяца.
Для подтверждения диагноза Международная ассоциация головной боли предложила следующие критерии:
A. Минимум 5 приступов, они должны соответствовать критериям B–D.
B. Сильная боль (или умеренная), локализованная в височной, в орбитальной, супраорбитальной областях, длительностью от 15 до 180 минут, без лечения.
C. Вместе с головной болью должен быть хотя бы один симптом:
- одностороннее покраснение и/или слезотечение;
- выделения из носа и/или заложенность с одной стороны;
- отек одного века (больной стороны);
- потливость лба и лица односторонняя;
- одностороннее расширение зрачка и/или опущение века;
- тревога или волнение.
D. Частота приступов в день 1-8.
E. Другое заболевание не выявлено.
Сосудорасширяющие средства, например, нитроглицерин, алкоголь, вызывают приступ головной боли во время эпизода КГБ, но не влияют на возникновение боли в период ремиссии. Гипоксия (например, во время апноэ во сне) также вызывает приступ головной боли, и было замечено, что люди с апноэ во сне особенно склонны к эпизодам кластеров.
Лечение кластерных головных болей
Сами приступы лечить можно, назначают и профилактическую терапию, а вот этиологическое лечение до сих пор не разработано.
Во время приступа быстро нарастающая боль требует выбора лекарств в самых доступных формах. Эффективны только ингаляционные или инъекционные препараты, они действуют быстро. Аспирин, ибупрофен и другие таблетки не могут обеспечить эффективное обезболивание, поэтому применять их не следует.
- Кислород. Также могут назначаться ингаляции 100% кислорода (6-8 литров в минуту). Кислород подается через маску — это самый быстрый способ облегчить боль. Процедура безопасна и недорога, эффект ощущается уже через 15 минут. Основной недостаток оксигенотерапии — необходимость носить с собой кислородный баллон и дозатор. Иногда кислород способен только задержать, но не остановить приступ, и боль возвращается.
- Триптаны. Для лечения приступов мигрени обычно назначают инъекционный суматриптан, он также эффективен при лечении мигрени Хортона. Но суматриптан не рекомендуется применять при неконтролируемом артериальном давлении или пациентам с ИБС. Можно использовать другой препарат из группы триптанов – золмитриптан в виде назального спрея.
- Алкалоиды спорыньи. Эта группа препаратов раньше широко использовалась для лечения приступов мигрени вплоть до появления триптанов.
- Октреотид. Препарат инъекционный, синтетическая версия гормона мозга соматостатина. Обычно назначается в гастроэнтерологии (лечение опухолей), однако несколько клинических испытаний показали, что он эффективен при лечении кластерной ГБ и безопасен при повышенном кровяном давлении и ишемической болезни сердца.
- Местные анестетики. Применяют назальные капли местного анестетика – лидокаина.
Хирургическое лечение рекомендуется в редких случаях — при хронической форме, если другие интенсивные методы лечения не дают эффекта или не переносятся. Основное показание — односторонние головные боли, поскольку лечение применяется только один раз. Сущность всех хирургических методов заключается в прерывании распространения чувствительного нервного импульса тройничного нерва. В ходе операции разрушается часть волокон тройничного нерва.
Также может проводиться радиочастотная терапия. Принцип радиочастотной терапии заключается в разрушении части тройничного нерва без инвазии.
Еще один метод лечения, впервые использованный в США, в клинике Майо, — это имплантация электродов над затылочным нервом. Стимулируя этот нерв, ученым удалось снизить интенсивность кластерной хронической ГБ и количество приступов наполовину.
Аналогичный метод — имплантация электродов в гипоталамус, рядом с супрахиазматическим ядром (отдел мозга, отвечающий за цикличность кластерных болей). Стимуляция этой области, значительно уменьшает приступы головной боли.
Профилактическое лечение кластерных головных болей
Профилактическое лечение предотвращает повторный цикл головной боли, снижает частоту/тяжесть эпизодов. Тактика профилактического лечения определяется длительностью и интервалами между приступами. Основная цель — введение лекарства во время эпизода и в течение еще 2-х недель после его окончания.
В научных источниках описаны препараты, эффективность которых доказана в профилактике болезни. Но поскольку исследования не отвечали требованиям надлежащей клинической практики, а число участников было недостаточным для признания выводов достоверными, четких рекомендаций по профилактике приступов мигрени Хортона нет.
Врач может назначать следующие препараты:
- Дилтиазем.
- Флунаризин.
- Индометацин.
- Пизотифен.
- Фенелзин.
- Наратриптан.
- Метилфенидат.
- Миртазапин.
- Тизанидин.
- Баклофен.
Мигрень Хортона причиняет много страданий, пациентам с такой болью рекомендуется обращаться в клинику уже в начале заболевания. Опытный специалист на основании вышеперечисленных симптомов диагностирует эту редкую головную боль, предложит эффективную терапию. Справиться с ней самостоятельно не получится.
