You are currently viewing Лечение диабета 2 типа – новые препараты и направления лечения
Лечение диабета 2 типа. Собственник фото unclinic.ru

Ольга Гвоздева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Врач гинеколог-эндокринолог. Стаж 23+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 2000 руб.
  • Reading time:8 минут чтения

С 2006 года Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) каждые 3-4 года обновляют свои рекомендации по лечению диабета 2 типа, опираясь на самые актуальные исследования. Это особенно важно в свете стремительного развития медицины и появления новых терапевтических подходов.

Последняя позиция ADA и EASD представляет собой революцию в подходе к лечению диабета 2 типа, обобщая результаты недавних исследований. Ниже приведены наиболее важные рекомендации.

Цели лечения диабета 2 типа

Ведение пациентов с диабетом 2 типа в течение многих лет было направлено на достижение двух целей:

  • снижение риска развития хронических осложнений;
  • оптимизацию качества жизни.

Это требует:

  • гликемического контроля;
  • применения противодиабетических препаратов для предотвращения поражения СС системы и почек;
  • снижения избыточной массы тела;
  • контроля факторов риска ССЗ (гипертония, дислипидемия, курение и т. д.).

В последних рекомендациях ADA и EASD основное внимание уделено трем вопросам:

  • внедрению мер по изменению образа жизни для укрепления здоровья;
  • снижению избыточной массы тела;
  • применению препаратов с кардио- и нефропротективным потенциалом: SGLT2 и GLP-1RA.

Подчеркивалось, что лечение сахарного диабета 2 типа должно быть ориентировано на пациента и учитывать его потребности, возможности и предпочтения. Без такого подхода эффективное лечение невозможно, так как каждый аспект жизни человека с диабетом влияет на метаболический контроль. 

Выбор терапии и плана лечения должен быть индивидуализирован, чтобы пациент максимально их принял. Следует решительно бороться с терапевтической инерцией – эффективность лечения и долговечность достижения его целей следует оценивать не реже чем каждые 6 мес, а лучше – каждые 3 мес.

Основные принципы лечения сахарного диабета 2 типа

На каждом этапе лечения людей с диабетом ключевую роль играет общение между врачами и пациентами. Оно должно быть позитивным и подчеркивать полезные для здоровья действия, которые может предпринять пациент.

В современном подходе к лечению диабета 2 типа особое внимание уделяется обучению и поддержке самоконтроля диабета. Это особенно важно на этапе постановки диагноза, а также ежегодно, при возникновении осложнений и в случае изменений в лечении.

Правильно организованное обучение снижает риски развития сосудистых осложнений, госпитализаций и преждевременной смерти. Оно направлено на то, чтобы научить пациентов вести здоровый образ жизни, регулярно принимать лекарства, самостоятельно контролировать уровень сахара в крови и справляться с возникающими проблемами.

Обучение должно быть индивидуальным, учитывать убеждения и предпочтения каждого пациента, а также его когнитивные способности, семейные и социальные условия. Базовое обучение должно занимать не менее 10 часов, при этом могут быть использованы очные и дистанционные методы, включая телемедицину и мобильные приложения.

Индивидуализация терапии

Сахарный диабет 2 типа поражает людей разного возраста и имеет различные риски развития сосудистых осложнений и сопутствующих патологий. Больные с этим диагнозом отличаются друг от друга по уровню образования, профессиональной деятельности, доходам и способности понимать свое состояние здоровья.

Снижение веса как цель терапевтического вмешательства

Последние исследования показывают, что для большинства людей с сахарным диабетом 2 типа основной целью лечения является снижение веса на 5-15% от исходного, что способствует улучшению метаболического контроля диабета. А потеря 10-15% оказывает влияние на течение заболевания и даже приводит к ремиссии, которая определяется как как минимум 3-месячный период поддержания нормальной гликемии без применения фармакологических препаратов. Кроме того, снижение веса имеет множество других преимуществ для здоровья. 

Сегодня снижение веса стало целью терапевтического вмешательства, и его легче достичь, главным образом благодаря использованию фармакотерапии.

Гликемический мониторинг

Сейчас существуют три основных способа контроля уровня глюкозы в крови во время лечения диабета:

  1. Определение гликированного гемоглобина HbA1c. Это основной метод, используемый для долгосрочного мониторинга уровня глюкозы и оценки степени ее контроля. Однако, этот способ имеет ограничения, когда время жизни эритроцитов сокращается.
  2. Измерение уровня глюкозы в капиллярной крови с помощью глюкометра. Этот метод полезен для оценки эффективности фармакотерапии, особенно у пациентов, получающих инсулин.
  3. Непрерывный мониторинг глюкозы (НГМ). Этот метод всего применяется при лечении диабета 1 типа, но также может быть полезен и при диабете 2 типа. 

Обычно НГМ осуществляется путем сканирования или с помощью системы Freestyle Libre. Цель терапии – достижение уровня снижения гликемии (TIR) ≥70% (в идеале 100%). Уровень колебаний глюкозы (TBR) не должен превышать 4% при гликемии <70 мг/дл (3,9 ммоль/л) и 1% при гликемии <54 мг/дл (3 ммоль/л). 

Непрерывный мониторинг глюкозы особенно полезен для больных, получающих инсулин, меняющих вид терапии, сталкивающихся со значительными изменениями в жизни и в период после установления диагноза.

Терапевтическая инерция

Термин «терапевтическая инерция» описывает ситуацию, когда лечение не изменяется, несмотря на то, что его цели не достигнуты, или когда при слишком интенсивном лечении дозы не снижаются, особенно у пожилых людей.

У пациентов с сахарным диабетом рекомендуется оценивать эффективность и безопасность лечения каждые 3–6 месяцев.

Терапевтические возможности

Сейчас существует три основных подхода к лечению диабета 2 типа, которые рекомендуется применять в комплексе:

  • Изменение образа жизни и переход к здоровому питанию и физической активности.
  • Снижение избыточной массы тела.
  • Медикаментозное лечение.
Консультация эндокринолога в Университетской клинике
Консультация эндокринолога в Университетской клинике

Питание

Единого стандарта, который мог бы определить идеальный состав диеты при сахарном диабете, не существует. Однако важно включать в рацион полезные продукты и избегать вредных. Для похудения нужно поддерживать отрицательный энергетический баланс.

Наилучшие результаты в улучшении контроля уровня глюкозы в крови продемонстрировали средиземноморская и низкоуглеводная диеты. Особенно выделяется средиземноморская диета, которая способствует более продолжительному соблюдению правил и снижению веса. Такие же преимущества были отмечены и для веганской и вегетарианской диет.

Популярная диета с периодическим голоданием не оказала долгосрочного положительного влияния на массу тела или контроль уровня глюкозы, в отличие от классических диет для диабета 2 типа. Длительные периоды голодания повышают риск гипогликемии при приеме сульфонилмочевины или инсулина.

Физическая активность и гигиена сна

Впервые эксперты ADA и EASD так глубоко и всесторонне обсудили немедикаментозное лечение, особенно в том, что касается физической активности и сна. Они предложили пять практических советов, получивших название «5S»:

  1. Спорт. Выполняйте умеренно интенсивные и аэробные упражнения не менее 150 минут в неделю или не менее 75 минут интенсивных упражнений не менее 3-х дней в нед., делая перерывы не более  2-х дней.
  2. Сила. Выполняйте упражнения с отягощениями для повышения чувствительности к инсулину. Также рекомендуется йога или тай-чи для улучшения баланса.
  3. Сон. Обеспечьте достаточное количество и качество сна — не менее 6 и не более 8 часов.
  4. Степпинг (ходьба): Увеличьте количество шагов до 500 в день, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний и преждевременной смерти на 2-9%.
  5. Сидение. Ограничьте время, проводимое в сидячем положении, и прерывайте его хотя бы на 30 минут с помощью простых физических нагрузок.

Снижение массы тела

Похудеть можно с помощью лекарственных препаратов и хирургическим путем ( бариатрическая хирургия). Вне зависимости от выбранного метода, основой лечения остается диетотерапия и изменение образа жизни.

Среди современных препаратов для лечения ожирения особое внимание уделяется рецепторам агонистов глюкагоноподобного пептида 1 (РАГПП-1) и двойным агонистам, воздействующим на рецепторы двух важных гормонов — глюкозозависимого инсулинотропного пептида (ГИП) и глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1).

Исследование STEP 2 показало, что применение семаглутида (препарата из группы РАГПП-1) в дозе 2,4 мг один раз в нед. у больных с СД 2 типа способствовало средней потере веса на 9,6% за год. У 2 из 3 пациентов уровень HbA1c снизился до менее 6,5%.

Эффективность семаглутида оказалась еще более высокой у людей без диабета — средняя потеря веса за год в исследовании STEP 1 составила 14,9%. Но исследования показывают, что прекращение терапии этим препаратом может привести к увеличению веса, поэтому лечение должно быть длительным.

Новейший препарат\ из группы инкретиновых препаратов, зарегистрированным для лечения сахарного диабета 2 типа, — тирзепатид. Этот агонист рецепторов ГИП и ГПП-1 показал высокую эффективность в снижении массы тела. В исследовании у людей с избыточным весом и ожирением без диабета его применение в дозе 15 мг один раз в неделю привело к снижению веса на 20,9%, а нормогликемия вернулась к норме у 95,3% пациентов через 72 недели.

Согласно данным ADA и EASD, и семаглутид, и тирзепатид считаются препаратами с очень высокой эффективностью в снижении массы тела.

Наиболее эффективный метод лечения ожирения — метаболическая хирургия, которая чаще включает рукавную гастрэктомию. У людей с индексом массы тела более 30 кг/м2 хирургическое лечение ожирения приводит к ремиссии диабета в 43% случаев, причем эффект тем сильнее, чем короче срок диабета. Практически у всех больных сахарным диабетом после метаболических операций наблюдается значительное улучшение контроля диабета и снижение риска развития хронических осложнений.

Однако данные последних двух лет и клинический опыт показывают, что использование новейших РАГПП-1 и GIP и РАГПП-1 позволяет достичь результатов, аналогичных хирургическому лечению, в плане снижения веса и метаболического контроля диабета.

Медикаментозное лечение

Эндокринологам, занимающимся лечением пациентов с сахарным диабетом, необходимо постоянно совершенствоваться в области доступной и быстро развивающейся фармакотерапии, включая её эффективность и возможные побочные эффекты.

Перед тем как назначить лекарственное лечение диабета 2 типа, важно тщательно проанализировать сопутствующие заболевания, оценить общее состояние больного, включая возраст, наличие слабости и когнитивных нарушений. Также следует учесть факторы, повышающие риск возникновения побочных реакций на лекарства: гипогликемии, обезвоживания, генитальных инфекций и противопоказаний, например, панкреатита.

Пероральные препараты и РА GLP-1

Последняя позиция ADA и EASD подчеркивает преимущества использования двух групп препаратов: iSGLT-2 и GLP-1 RA, и указывает на их важное место в алгоритме лечения сахарного диабета 2 типа. 

Другие препараты с хорошо зарекомендовавшей себя антигипергликемической эффективностью включают: 

Подробная характеристика препаратов, применяемых для лечения сахарного диабета 2 типа, представлена ​​в таблице.

Таблица 1. Характеристика препаратов, применяемых при лечении сахарного диабета 2 типа

ПрепаратЭффективность​Риск гипогликемииВлияние на массу тела bВлияние на прогрессирование ХБППримечания по дозировке/применению c
Метформинвысокаянетнейтральное, возможна небольшая потерянейтральноепротивопоказан при рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2
iSGLT2 (флозины)от умеренной до высокойнетпотеря умереннаяполезные: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозинпри более низкой рСКФ эффективность гипогликемического действия препаратов iSGLT2 снижается
ГЛП-1 РАот высокой до очень высокойнетпотеря от умеренной до большойпреимущества в отношении почечных конечных точек в результате улучшения альбуминурии: дулаглутид, лираглутид, семаглутиддля РА GLP-1: дулаглутид, лираглутид или семаглутид, коррекция дозы не требуется;тирзепатид (ГИП и ГПП-1 РА) не требует коррекции дозы;следует контролировать функцию почек у пациентов с ХБП, у которых в начале лечения или при увеличении дозы препарата наблюдаются тяжелые нежелательные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта
ГИП и ГПП-1 РАочень высокаянетпотеря очень высокаяисследованиясм. выше
ИДПП-4 (глиптин)умереннаянетнейтральноенейтральноетребует коррекции дозы в зависимости от функции почек (ситаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин), можно применять при ХБПнет необходимости корректировать дозу линаглиптина
Производные тиазолидиндионавысокаянетувеличиваютнейтральноене требует коррекции дозыобычно не рекомендуется при нарушении функции почек из-за риска задержки жидкости.
Производные сульфонилмочевины 2-го поколениявысокаядаувеличиваютнейтральноесоблюдайте осторожность в начале лечения, чтобы избежать гипогликемии.
инсулинот высокой до очень высокойдаувеличиваютнейтральноепо мере снижения рСКФ потребность в инсулине снижается, дозировка меняется в зависимости от клинического ответа

Таблица 2: Характеристика препаратов, применяемых при лечении сахарного диабета 2 типа

ПрепаратКлинические рекомендации
МетформинЧасто встречаются желудочно-кишечные симптомы. Для их снижения можно рассмотреть возможность более медленного увеличения дозы, использования препаратов пролонгированного действия и приема препарата во время еды.Из-за риска дефицита витамина B12 следует регулярно контролировать его концентрацию в сыворотке крови.
iSGLT2 (флозины)Риск диабетического кетоацидоза (ДКА; редко при сахарном диабете 2 типа) – при подозрении следует отменить препарат, оценить состояние пациента и при необходимости назначить соответствующее лечение. Следует помнить о факторах риска ДКА и клинической картине (в том числе о возможности развития эугликемического ДКА [без значительной гипергликемии]).Для снижения потенциального риска следует отменить препарат перед плановой операцией (например, на 3-4 дня раньше), в случае очень тяжелого течения заболевания и длительного голодания.Повышенный риск грибковых поражений половых органов.Редкие сообщения о риске некротизирующего фасциита промежности (гангрены Фурнье). При подозрении начните немедленное лечениеОбратите внимание на состояние гидратации и артериальное давление. При необходимости скорректировать дозировку других препаратов, влияющих на внутрисосудистый объем.
ГЛП-1 РАДоклинические исследования на грызунах показали повышенный риск развития С-клеточных опухолей щитовидной железы. Значимости для человека не установлено (в исследованиях CVOT повышенного риска не обнаружено).Пациентов следует информировать о возможных побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта и о том, что они обычно преходящи. Консультировать пациентов о том, как уменьшить объем приема пищи, проявить осознанность во время еды [в том числе заканчивать прием пищи после ощущения сытости], ограничить потребление продуктов с высоким содержанием жиров и острых приправ). У пациентов, испытывающих неприятные желудочно-кишечные симптомы, следует рассмотреть возможность более медленного увеличения дозы препарата.Имеются сообщения из клинических исследований о возникновении панкреатита, но причинно-следственной связи с применяемым лечением не установлено. При подозрении на панкреатит препарат следует отменить.Пациентов следует обследовать на предмет заболеваний желчного пузыря при подозрении на желчнокаменную болезнь или холецистит.
ГИП и ГПП-1 РАСм. выше
ИДПП-4 (глиптин)Имеются сообщения из клинических исследований о возникновении панкреатита, но причинно-следственной связи с применяемым лечением не установлено. При подозрении на панкреатит препарат следует отменить.Боль в суставахБуллезный пемфигоид (случаи зарегистрированы в пострегистрационный период). При подозрении прекратить прием препарата
Производные тиазолидиндионаЗастойная сердечная недостаточность (пиоглитазон, росиглитазон.Задержка воды в организме (отеки, сердечная недостаточность).Положительный эффект при неалкогольном стеатогепатите.Риск переломов костей.Увеличение веса. Рассмотрите возможность использования препарата в более низких дозах, чтобы ограничить увеличение веса и отеки.
Производные сульфонилмочевины (2-го поколения)Специальное предупреждение FDA относительно увеличения смертности от СН основано на результатах исследований старых и больше не используемых препаратов сульфонилмочевины (толбутамида). Была продемонстрирована безопасность глимепирида для СС.использовать с осторожностью у людей с повышенным риском гипогликемии.
ИнсулинБолее высокий риск эпизодов гипогликемии при использовании человеческого инсулина (НПХ или смешанного инсулина) по сравнению с аналогами инсулина

CVOT — клиническое исследование по оценке влияния терапии на риск сердечно-сосудистых событий, DKA — диабетический кетоацидоз, eGFR — расчетная скорость клубочковой фильтрации, FDA — (США) Food and Drug Administration, GIP — глюкозозависимый инсулинотропный пептид, GIP и GLP-1 RA — агонист рецепторов GIP и GLP-1, GLP-1 RA — агонист рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа, iDPP-4 — ингибитор дипептидилпептидазы 4, iSGLT2 — натрий-глюкозный котранспортер 2 ингибитор, MACE — серьезные сердечно-сосудистые события, НПХ — человеческий изофановый инсулин, ХБП — хроническая болезнь почек, СС— сердечно-сосудистые.

Наиболее значительные изменения в рекомендациях ADA и EASD касаются выбора противодиабетических препаратов. Основной подход к лечению заключается в оценке сердечно-сосудистого и почечного рисков у каждого пациента с сахарным диабетом 2 типа. В зависимости от показаний, рекомендуется как можно шире применять ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа (РА iSGLT2) и/или препараты, стимулирующие выработку инсулина (GLP-1), в качестве средств, защищающих органы у больных сахарным диабетом 2 типа. Кроме того, дополнительные меры включают снижение избыточной массы тела и контроль уровня глюкозы в крови.

Подробные показания к подбору отдельных препаратов следующие:

  • Люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями, возникшими в результате атеросклероза, и высоким риском их развития (≥55 лет и ≥2 факторов риска: ожирение, гипертония, курение, дислипидемия, альбуминурия) должны принимать GLP-1RA или iSGLT2.
  • Люди с ХБП (рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 + альбумин/креатинин ≥30 мг/г) должны получать iSGLT2 при рСКФ ≥20 мл/мин/1,73 м2. Если это лечение противопоказано или плохо переносится, можно рассмотреть РА GLP-1.
  • Люди с СС (текущие или предыдущие симптомы, сниженная или сохраненная фракция выброса левого желудочка) должны начать с iSGLT2.

В эти группы входят почти все пациенты с сахарным диабетом 2 типа, многие из которых соответствуют критериям высокого риска. Однако абсолютные преимущества SNGLP-1RA и iSGLT2 у пациентов с ≥3 факторами риска СС патологий были менее выражены, чем у пациентов с диагнозом СС-заболеваий.

Авторы документа подчеркивают, что эффективность iSGLT2 и GLP-1RA не зависит от значения HbA1c и метформина.

Метформин не упоминается как препарат первого выбора в предлагаемом алгоритме фармакологического ведения, хотя его роль как традиционного, эффективного и хорошо переносимого препарата подчеркивается. Исключение метформина в первой линии терапии призвано дать врачам возможность раньше использовать iSGLT2 и GLP-1RA.

Для достижения целевого значения HbA1c к терапии следует добавлять метформин, иДПП-4, производные сульфонилмочевины, пиоглитазон и инсулин. Важно раннее комбинированное лечение, как было показано в исследовании VERIFY. Также следует рассмотреть возможность комбинации SGLT2 и GLP-1RA для снижения гликемии.

Снижение избыточной массы тела у больных сахарным диабетом 2 типа не менее важно, чем контроль гликемии. В алгоритме этому посвящен отдельный путь с указанием силы действия отдельных препаратов, особое внимание уделяется новейшим – семаглутиду (ГПП-1РА) и тирзепатиду (ГИП и ГПП-1РА).

Инсулинотерапия

Инсулин остаётся ключевым препаратом в лечении диабета 2 типа, поскольку он восполняет дефицит эндогенного инсулина, возникающий из-за дисфункции β-клеток поджелудочной железы. Однако с появлением iSGLT2 и инкретиновых препаратов его роль в терапии диабета меняется.

С 2018 года рекомендуется рассматривать возможность применения GLP-1RA в качестве первой инъекционной терапии перед инсулинотерапией. Эти препараты, называемые рецепторами агонистами GLP-1 (РАГПП-1), оказывают гипогликемический эффект, схожий с инсулином. Кроме того, они связаны со снижением массы тела и риска сосудистых осложнений, что отличает их от инсулина.

Если РАГПП-1 и пероральные препараты не могут достичь целевого уровня HbA1c, то оправдано применение базального инсулина. Начальная доза составляет 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг массы тела. Если после применения базального инсулина гликемический контроль остаётся неудовлетворительным, можно рассмотреть добавление РАГПП-1 или инсулина перед едой в зависимости от гликемического профиля.

Раннее использование SGLT2, GLP-1RA и iDPP-4 позволяет отсрочить начало инсулинотерапии и снизить частоту эпизодов гипогликемии у людей с сахарным диабетом 2 типа.

Гипогликемия

В последнем совместном документе ADA и EASD одна из ключевых рекомендаций — необходимость избегать гипогликемии. В лечении сахарного диабета 2 типа рекомендуется отдавать предпочтение препаратам, которые не вызывают гипогликемию: метформину, ингибиторам SGLT2, ингибиторам ДПП-4 и препаратам, аналогам GLP-1.

Авторы позиции ADA и EASD также отмечают, что производные сульфонилмочевины будут продолжать использоваться, хотя и реже. Это недорогие препараты, эффективно снижающие уровень глюкозы в крови и безопасные с точки зрения риска развития сердечной недостаточности. Однако их побочные эффекты, — гипогликемия и ожирение, делают их менее значимыми, чем раньше.

Влияние возраста пациента на выбор лечения

При выборе оптимальной терапии для пациентов с диабетом 2 типа важно учитывать их возраст. Хотя пациенты старше 65 лет обычно реже участвуют в клинических исследованиях, метаанализ показал, что они также могут получить пользу от РА SGLT2 или GLP-1 в снижении риска сердечной недостаточности и профилактике хронической почечной недостаточности, как и молодые люди.

Нет причин не следовать общим рекомендациям ADA и EASD для пожилых пациентов. Однако следует проявлять осторожность, чтобы не назначать пожилым пациентам слишком интенсивную терапию, которая может привести к гипогликемии или гипотонии.

С другой стороны, молодые пациенты с диабетом 2 типа в возрасте до 50 лет, особенно те, кому ещё нет 40, подвержены высокому риску развития сосудистых осложнений. Поскольку большинство из них будут жить с диабетом в течение нескольких десятилетий, их лечение должно быть особенно интенсивным, чтобы предотвратить повреждение периферических сосудов и нервов или отсрочить развитие осложнений.

В этой группе пациентов особенно оправдано раннее применение комбинированной терапии с использованием двух и даже трёх препаратов.