Гиперхолестеринемия: диета и лекарства

Цель лечения гиперхолестеринемии — снижение уровня ЛПНП (липопротеинов низкой плотности) в крови до определённого значения, безопасного для больного. Для достижения этой цели всегда требуется изменение образа жизни. Если это не приводит к достаточному снижению уровня холестерина, врач назначает лекарства, обычно статины.

Лечение гиперхолестеринемии — это длительный процесс, требующий постоянного контроля уровня холестерина. Специалист определяет целевое значение уровня холестерина индивидуально, учитывая исходное значение холестерина и риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Нелекарственные методы лечения: принципы питания

При гиперхолестеринемии следует придерживаться общих принципов питания, но со строгим ограничением насыщенных жирных кислот, содержащихся в животных жирах, пальмовом и кокосовом маслах. Их доля не должна превышать 7% от общей потребности в калориях: менее 15 г в день при рационе с энергетической ценностью 2000 ккал.

Насыщенные жиры заменяют полиненасыщенными жирными кислотами омега-6 и мононенасыщенными жирами, содержащимися в растительных маслах. Важно ограничить потребление трансжиров, особенно присутствующих в кондитерских изделиях.

Также необходимо контролировать потребление жирного красного мяса, сала, сливочного масла и жирных молочных продуктов и сыров: плавленого, с плесенью, жёлтого. Вместо этого нужно включить мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в растительных маслах, семечках и орехах, жирной рыбе.

Следует избегать трансжиров, которые образуются в результате затвердевания растительных масел путём гидрогенизации. Эти жиры повышают уровень вредного холестерина (ЛПНП), снижают уровень полезного холестерина (ЛПВП) и делают ткани менее чувствительными к инсулину.

Трансжиры содержатся в готовых хлебобулочных изделиях (тортах, печенье), твёрдых маргаринах и продуктах высокой степени переработки (чипсах, еде быстрого приготовления и порошковых супах).

При такой диете важно избегать холестерина: жирного мяса, субпродуктов, жирных молочных продуктов и яичного желтка.

Рекомендуемые продукты

В меню включают: 

• мясо птицы;
• морскую рыбу;
• обезжиренные йогурты, кефир, пахту.

Жирную морскую рыбу нужно есть дважды в неделю. Мясные продукты, богатые белком, можно заменять растительным белком, например, бобовыми: соей, чечевицей, фасолью и нутом.

Особенно важно включать в меню продукты, содержащие растворимые пищевые волокна. Их можно найти в овощах, фруктах, бобовых, овсе и цельнозерновых злаках.

Растительные стеролы и станолы

В лечении гиперхолестеринемии важную роль играют продукты, содержащие стеролы и станолы растительного происхождения. Они действуют таким образом, что снижают холестерин, всасывающийся из желудочно-кишечного тракта.

Стеролы и станолы — частый ингредиент маргаринов, йогуртов и сыров. Это можно увидеть на упаковке. Исследования показывают, что чтобы добиться терапевтического эффекта и снизить уровень холестерина примерно на 10%, нужно употреблять около 2 граммов станолов в день.

Снижение веса

Людям с ожирением рекомендуется стремиться к снижению массы тела на 5–10%. Даже такое небольшое изменение может значительно улучшить показатели липидного и углеводного обмена.

Лечение повышенного уровня холестерина, особенно при семейной гиперхолестеринемии, не всегда даёт полностью удовлетворительные результаты. Однако это не повод отказываться от соблюдения указанных правил.

• Добавьте в меню больше овощей и фруктов. Они богаты пищевыми волокнами, очень полезными для здоровья.
• Обратите внимание на другие продукты, содержащие пищевые волокна, особенно на водорастворимую клетчатку, например, овсянку.
• Постарайтесь хотя бы два раза в неделю есть жирную морскую рыбу: скумбрию, лосось или сардины.
• Включите в меню блюда на основе бобовых культур: фасоли, сои, чечевицы и нута.
• Ежедневно съедайте небольшую порцию (около 30 г) орехов, например, грецких, миндаля или фундука.
• Ограничьте потребление животных жиров и отдавайте предпочтение растительным маслам: рапсовому, оливковому.
• Уделяйте физической активности около 30 минут каждый день.

Если у вас повышены холестерин и триглицериды, ограничьте простые сахара и алкоголь.

Лекарства, снижающие холестерин

В лечении гиперхолестеринемии используются следующие препараты:

• статины;
• эзетимиб;
• ионообменные смолы;
• ингибиторы PCSK9;
• бемпедоевая кислота;
• ломитапид.

Статины при гиперхолестеринемии

Статины — базовые лекарства для лечения гиперхолестеринемии. Чаще их применяют как самостоятельное средство (монотерапия), но если это не даёт нужного эффекта, их могут назначать в сочетании с другими лекарствами. Обычно терапия начинается именно со статинов. 

В эту группу входят следующие лекарства: 

• аторвастатин;
• ловастатин;
• розувастатин;
• питавастатин;
• правастатин;
• симвастатин;
• питавастатин;
• флувастатин. 

Все статины имеют свои показания, противопоказания и возможные побочные эффекты.

Эзетимиб и повышенный холестерин

Препарат снижает уровень холестерина в крови, избирательно блокируя всасывание пищевого холестерина в кишечнике и холестерина, содержащегося в желчи. В результате в печень поступает меньше холестерина, который она использует для производства желчных кислот. 

Эзетимиб обычно применяется в сочетании со статинами (как первый шаг) у людей с тяжёлой формой гиперхолестеринемии для достижения целевых показателей уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Эзетимиб также может назначаться как самостоятельный препарат пациентам, которые не переносят статины. 

Он менее эффективен в снижении уровня холестерина по сравнению со статинами. У пациентов с непереносимостью статинов эзетимиб может применяться в комбинации с ингибитором PCSK9.

Ингибиторы PCSK9

Моноклональные антитела против PCSK9 (эволокумаб и алирокумаб) значительно снижают уровень холестерина ЛПНП в крови. Эти препараты вводят подкожно один раз в две или четыре недели. 

Они применяются в следующих случаях:

• У пациентов, которые не достигли целевого уровня холестерина ЛПНП, несмотря на приём статинов в максимально переносимой дозе в сочетании с эзетимибом, и у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском;
• У пациентов с ишемической болезнью сердца, вызванной атеросклерозом;
• У пациентов с семейной гиперхолестеринемией, имеющих сердечно-сосудистые заболевания из-за атеросклероза или другие серьёзные факторы риска;
• при непереносимости статинов.

Недавно был разработан новый препарат — инклисиран, который также ингибирует PCSK9. Он используется при первичной гиперхолестеринемии (гетерозиготной и несемейной) и смешанной дислипидемии.

Ионообменные смолы

Эти препараты связывают желчные кислоты в кишечнике. К ним относятся колесевелам и холестирамин. 

Смолы снижают уровень холестерина ЛПНП хуже, чем статины, но они используются для лечения гиперхолестеринемии у людей, которым статины противопоказаны, плохо переносятся или недостаточно эффективны.

Противопоказание к применению смол: концентрация триглицеридов в плазме крови более 5,6 ммоль/л (500 мг/дл).

Побочные эффекты смол:

• желудочно-кишечные: запоры, отрыжка, боль в животе и вздутие живота;
• нарушение всасывания жирорастворимых витаминов и лекарств.

Для лечения гиперхолестеринемии также используется бемпедоновая кислота. Этот препарат подавляет образование холестерина в печени, действуя на более ранней стадии его образования, чем статины. Его можно использовать в сочетании со статинами или эзетимибом, а также в случае непереносимости статинов.

Ломитапид

Ломитапид — это препарат, который применяется для лечения семейной гиперхолестеринемии в её наиболее тяжёлой форме — гомозиготной. Также для лечения больных с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией применяется процедура, называемая аферезом ЛПНП. 

Говоря простым языком, это очистка крови от холестерина ЛПНП путём пропускания её через специальные фильтры. Такие процедуры обычно проводятся каждые две недели. Кроме того, пациентам необходимо принимать комбинацию препаратов — статины с ингибиторами PCSK9.