Диагностика гормональных нарушений в гинекологии — это всегда комплексное обследование, включающее скрупулезный сбор анамнеза, гинекологический осмотр, визуализационную диагностику, например, УЗИ, гормональные, гистопатологические и часто генетические тесты.
Содержание статьи
Сбор анамнеза
Этот этап можно считать важнейшим в диагностике эндокринных нарушений в гинекологии, так как многие патологии сопровождаются выраженными симптомами, связанными с половым созреванием и менструацией.
На первичной консультации врач выясняет:
- Возраст менархе — первая спонтанная менструация. В мире у женщин разного происхождения порог менархе составляет 9-16 лет, у европейских девушек первые месячные приходят в среднем в 12 лет. Аменорея (отсутствие менструаций более полугода) после 16 лет и слабые симптомы полового созревания указывают на его задержку. При нормальном развитии молочных желез, половых волос и отсутствии других симптомов следует отложить диагностику первичной аменореи до 17-18 лет.
- Продолжительность менструальных циклов. Длительность менструального цикла в норме — 25-35 дней.
- Регулярность кровотечений. Нерегулярные менструальные циклы характерны для ановуляторных циклов и являются следствием нарушений гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. В случае таких нарушений определяется, присутствовали ли они со времен менархе или появились после периода регулярных менструаций, в связи, например, со стрессом, похудением, усилением физических нагрузок, приемом контрацептивов, выкидышем, родами или каким-то, казалось бы, незначительным заболеванием.
- Длительность кровотечения. Кровотечение в норме длится 3-5 дней, максимум 7. Более длительные кровотечения чаще всего результат органических изменений, например, в результате наличия интрамуральной формы миомы матки, или нарушений гемостатических механизмов.
- Наличие предменструальных кровянистых выделений. Предполагают органические заболевания (например, эндометриоз шейки матки, аденомиоз (разновидность эндометриоза) или гормональные нарушения (например, лютеиновая недостаточность). 1- или 2-дневные кровянистые выделения примерно за 2 недели до менструации, т.е. овуляторные кровянистые выделения, — физиологическое явление, не требующее дополнительной диагностики.
- Срок наступления менопаузы. В среднем у женщин разного происхождения наступает 45-55. У европейских женщин последние месячные бывают в среднем в 51 год. Перед менопаузой у >90% женщин наблюдаются нарушения менструального ритма, чаще в виде укорочения цикла. Также часты нерегулярные, обильные маточные кровотечения, требующие лечения.
- Обильность кровотечений. Норма выделений — 30-80 мл за цикл. При превышении объема, требуется оценка морфологии, концентрации железа и ферритина. Если эти показатели нормальные – необходима гинекологическая оценка в период наиболее обильного кровотечения или сравнения параметров периферического анализа крови до и сразу после окончания менструации.
Для чрезмерно обильных маточных кровотечений характерно наличие сгустков в менструальной крови. В нормальных условиях кровь сворачивается в матке, затем подвергается фибринолизу (разложению) и выводится наружу вместе с фрагментами слизистой оболочки. Если кровопотеря слишком велика, кровь сгущается и выводится до растворения сгустком. Очень обильное кровотечение с жидкой кровью может свидетельствовать о нарушениях свертываемости крови.
Короткое, скудное кровотечение обычно возникает у женщин, использующих гормональную контрацепцию.
Таблица 1. Предположительный диагноз эндокринных нарушений, основанный на данных о нарушениях менструации
| Нарушение | Симптомы | Диагноз |
| Полименорея | Слишком короткие циклы <21 дня | Подозрение на ановуляторные циклы, протекающие с укорочением первой фазы цикла или лютеиновой недостаточностью |
| Олигоменорея | Слишком длительные циклы — 36-42 дней | Связаны с отсутствием овуляции или с удлинением первой фазы цикла (то есть задержкой момента овуляции).Постоянное продление второй фазы цикла >16 дней — казуистическое (редкое, требующее отдельного наблюдения) явление. |
| Аменорея | Циклы еще реже, с промежутками от 43 дней до 6 месяцев | Часто — ановуляторные циклы. Обычно встречаются у женщин с синдромом поликистозных яичников |
| Вторичная аменорея | Полное отсутствие маточных кровотечений:у ранее менструирующей женщины – в течение 3-х периодов продолжительности, соответствующих регулярным циклам;у женщин с нерегулярными менструациями – в течение 6 месяцев;у женщин с редкими менструациями или с аменореей – в течение года | |
| Гипоменорея | Кратковременная, одно-, двухдневная скудная менструация | Может быть следствием: внутриматочных спаек, гиперпролактинемии, гипертиреоза, недостаточности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. |
| Гиперменорея | Чрезмерно обильные менструальные кровотечения — длительностью 5-7 дней, с выделениями >100 мл. | Эндокринные причины чрезмерно обильных маточных кровотечений: ановуляторные циклы, с нормальной или высокой выработкой эстрогена, гормонально активные опухоли, секретирующие эстрогены в избыткеиногда гипотиреоз. Нарушения менструального цикла у тучных женщин также часто принимают форму обильных, нерегулярных кровотечений. |
| Геморрагическая менструация (меноррагия) | Очень обильное кровотечение | Чаще возникает по органическим причинам – при наличии подслизистой миомы, полипов, гипертрофии или рака эндометрия – или при нарушениях свертываемости крови. |
| Метроррагия | Обильное, ациклическое маточное кровотечение, требующее лечения – фармакологического или хирургического. Делят на ювенильное кровотечение – metrorrhagia juvenilisперименопаузальное кровотечение – metrorrhagia climacterica. |
У женщин с набором нормальных показателей (регулярный ритм менструальных кровотечений каждые 25-35 дней, продолжительность кровотечения 3-5 дней при нормальной кровопотере, нормальное начало и окончание менструации) вероятность постоянной патологии, которая может быть причиной, например, проблем с беременностью, ничтожно мала. Поэтому оценка овуляции может ограничиться графиком базальной температуры и оценкой концентрации прогестерона в середине второй фазы цикла, т.е. примерно за неделю до начала менструации.
Боль во время менструального цикла — норма и отклонения
Боль в животе и груди в менструальном цикле — часто норма событий. Врачу важно отследить границу, где норма переходит в патологию.
- Физиологическая овуляторная боль. Возникает примерно за 14 дней до менструации. Это нестабильный симптом, не имеющий большого значения в диагностике нарушений фертильности и в естественной регуляции зачатия.
- Боль в груди во второй фазе цикла. Не постоянный и не важный симптом, часто являющийся нормой. Циклические боли в груди могут возникать и в ановуляторных циклах.
- Болезненность при менструации. Характерна особенно на начальном этапе репродуктивного периода – симптомом нормального овуляторного цикла.
- Боли внизу живота в предменструальном периоде. Обычно ослабевают во время менструации. Указывают на эндометриоз с большой вероятностью, но этого симптома недостаточно для диагноза.
Первые несколько менструальных кровотечений у большинства девочек протекают безболезненно, затем все чаще месячные проходят с болью. После 23-29 лет у большинства женщин менструации становятся все менее болезненными, что часто (но не всегда) связано с родами.
У некоторых женщин боль во время менструации появляется позже – она связана либо с эндометриозом (аденомиозом), либо с подслизистой миомой. В этом случае боли напоминают родовые схватки.
Беременность и акушерский анамнез
Очень важный элемент сбора анамнеза — информация о прошлых беременностях, выкидышах, родах, методах профилактики беременности и планах на деторождение. Если женщина не была беременна, это может быть следствием того, что она не планировала беременность, предохранялась или имеет проблемы с зачатием. Если пациентка не использовала активную контрацепцию и не забеременела, следует начать обследование по поводу бесплодия.
Беременность в анамнезе говорит в пользу правильной генеративной активности яичников, присущей их эндокринной деятельности. При нарушениях функционирования гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси естественная полноценная беременность практически невозможна.
Неоспоримое доказательство факта нормальной беременности — рождение ребенка или ранняя потеря беременности, задокументированная результатами гистопатологического анализа или результатами УЗИ с эхом эмбриона. Диагностика беременности только на основании прекращения менструаций с повышением концентрации хорионического гонадотропина в сыворотке крови (биохимическая беременность) не свидетельствуют ни об нормальной овуляции, ни о проходимости маточных труб.
Выкидыши или роды в прошлом — свидетельств того, что гормональные циклы были нормальными до беременности. Но эти события сами по себе могут быть причиной гормональных нарушений и нарушения фертильности. Например, роды с большой кровопотерей могут быть причиной послеродового некроза гипофиза. Довольно распространенные осложнения: послеродовое воспаление гипофиза или внутриматочные спайки после кюретажа полости матки, родов и септических выкидышей. Поэтому следует учитывать информацию о времени грудного вскармливания (лактация исключает некроз гипофиза), наличия переливания крови после родов и выскабливания полости матки.
Симптомы гиперандрогении
Обнаружение симптомов гиперандрогении, очевидных при визуальном осмотре (нарушения цикла, избыточное оволосение, вирилизация, бесплодие) может быть связано с патологией других эндокринных органов, например щитовидной железы или гипофиза.
Важно определить их связь с возникновением первой менструации:
- Одновременное начало полового созревания и гиперандрогении говорит о проблеме с функционированием яичников – чаще выявляется синдром поликистозных яичников.
- Появление угревой сыпи или лишних волос через несколько лет после менархе указывает на патологию надпочечников. В случае запущенных изменений маскулинизации (развитие по мужскому типу), стоит искать гормонально активную опухоль яичников или надпочечников.
Важно знать, нет ли подобных проблем в семье больной и нет ли у ее отца симптомов гиперандрогнемии или диабета 2 типа. Синдром поликистозных яичников очень часто обнаруживается в семейном анамнезе.
Гинекологический осмотр
Еще один этап эндокринной диагностики — гинекологическое обследование, включающее:
- осмотр вульвы;
- исследование в зеркалах;
- комплексное обследование;
- пальпация груди.
Визуальный осмотр вульвы
При осмотре вульвы врач оценивает ее внешний вид, размеры и окраску половых губ, наличие выделений.
Таблица 2. Предположительный диагноз, основанный на осмотре вульвы
| Диагноз | Симптомы |
| Синдром поликистозных яичников | Чрезмерные лобковые волосы;сильно пигментированные, сильно развитые малые половые губы;хорошо, но не чрезмерно развитый клитор. |
| Дефицит эстрогенов | Тонкие, бледно-розовые малые половые губы, отсутствие выделений из влагалища. Такая картина нормальна до полового созревания, после менопаузы, но ненормальна у женщин в период деторождения. |
Диагноз синдрома поликистозных яичников не должен ставиться только на основании анамнеза и гинекологического обследования, но с учетом этих элементов, а не только факта наличия фолликулов в яичниках, видимых на УЗИ, значительно снижается риск диагностической ошибки.
Комплексное обследование и исследование в зеркалах
Комплексное обследование проводится для оценки положения, размеров, формы, подвижности и болезненности тела матки и придатков. Большинство из этих аспектов полезны при дифференциальной диагностике в гинекологической эндокринологии.
Хотя эти параметры можно довольно четко оценить с помощью УЗИ, в некоторых клинических ситуациях наиболее важно именно комбинированное обследование. При классическом гинекологическом осмотре легче распознать, например, эндометриоз ректовагинальной перегородки или инфильтрации крестцово-маточных связок.
Приоткрытый наружный выход шейки матки со слизью – однозначный симптом предстоящей овуляции. Видимость шейки матки при исследовании в зеркалах практически идентична наличию тела матки, и исключает, например, что причина первичной аменореи — синдром Майера-Рокитанского-Кустера-Хаузера (отсутствие или гипоплазия матки).
Осмотр молочных желез
Гинекологи и эндокринологи в первую очередь оценивают правильность развития груди. Правильное развитие молочных желез зависит от концентрации эстрогена и прогестерона. О постоянно низком уровне эстрогена говорит недостаточный железистый компонент.
Важно понимать, что размер груди не является определяющим фактором уровня гормонов — при нормальном гормональном фоне грудь может быть и маленькой, и большой. Развитие молочной железы зависит от чувствительности железистой ткани к физиологическим концентрациям эстрогенов, а не от концентрации половых гормонов, поэтому попытки фармакологического увеличения груди эстрогеном не очень эффективны.
В ходе обследования также важно оценить наличие выделений из молочных желез.
Таблица 3. Диагностика эндокринных патологий на основании выделений из молочных желез
| Вид выделений | Предположительный диагноз |
| Молочно-белые выделения в одинаковом объеме в обеих железах | Лактация, гиперпролактинемия |
| Серые, зеленоватые, прозрачные выделения различного объема в обеих молочных железах | Диспластические изменения |
| Кровянистые выделения, не связанные с травмой, полученной, например, в результате кормления | Папиллома, рак молочной железы |
Ультразвуковое исследование
Трансвагинальное УЗИ — основополагающий инструмент в диагностическом арсенале гинеколога-эндокринолога. Это основной метод распознавания пороков развития репродуктивного органа, рака, диагностики бесплодия и в мониторинговой терапии. УЗИ позволяет подтвердить наличие матки и яичников, оценить их размеры и структуру.
Что показывает УЗИ матки — нормы
Размеры и пропорции тела и шейки матки отличаются в разные периоды жизни:
- Сразу после рождения. Матка относительно большая. Это связано с влиянием материнских гормонов.
- В детском возрасте. Матка значительно меньше, чем у зрелой женщины. Шейка матки с видимым цервикальным каналом больше, чем тело, в котором часто не видна линия эндометрия. Как правило, можно визуализировать не очень большие яичники, в которых изредка видны мелкие фолликулы. Иногда ультразвуковое изображение матки у молодых девушек настолько нехарактерно, что можно встретить ошибочный диагноз агенезии матки.
- За 2-3 года до полового созревания. Матка увеличивается. Тело органа развивается сильнее, тонкая линия эндометрия хорошо видна.
- Первая менструация. Размер матки – 2-3 см. Эндометрий хорошо виден. Яичники чаще хорошо видны и содержат выраженные фолликулы
- В детородном возрасте. Средний размер – 3,5 +/-1 см. Пропорции длины тела и шейки от 3:2 до 2:1.
Ультразвуковое изображение матки также зависит от фазы менструального цикла:
- Сразу после менструации. Слизистая оболочка тела матки тонкая.
- Во второй половине 1 фазы цикла. Слизистая тела матки имеет характерное трехслойное строение и толщину 6-8 мм.
- Во второй фазе цикла. Внешняя граница эндометрия размыта, толщина — несколько мм. При нормальных менструациях, большая толщина эндометрия может быть нормой. Поэтому не следует сразу подозревать аномальную гиперплазию эндометрия.
- Перед менструацией. В эндометрии могут появиться небольшие резервуары жидкости, в полости матки появляется нить крови.
Основная демаркация (разграничение) слизистой оболочки происходит на первый, максимум второй день менструации. После этого, даже несмотря на еще довольно обильное кровотечение, слизистая оболочка очень тонкая, а в матке видна полоса жидкой крови.
После менопаузы тело матки постепенно уменьшается, в позднем постменопаузальном периоде толщина тела составляет не более 29 мм, эндометрий тонкий, его толщина не должна превышать 6 мм. Соотношение длины тела и шейки приближается к значению 1:1.
У женщин, проходящих гормональную терапию, матка немного больше. У них толщину эндометрия следует оценивать сразу после менструации, поскольку во второй фазе гормонального замещения она может быть несколько больше. Гормонозаместительная терапия в непрерывной схеме связана с атрофией эндометрия, поэтому его толщина не должна превышать 6 мм.
Ультразвуковая оценка толщины эндометрия — лишь один и не самый важный элемент диагностики. Большое значение имеет неправильный внешний вид слизистой, отсутствие изображения центрального эха, неправильная васкуляризация или инфильтрация мышечного слоя.
Что показывает УЗИ яичников — норма и отклонения
Нормальные яичники у взрослой женщины имеют длину 23-49 мм, два других параметра обычно немного меньше. Внутри яичников видно несколько миллиметровых фолликулов, что является нормальным явлением и без типичной клинической картины и аномальных результатов анализов на гормоны не дает повода для постановки диагноза синдрома поликистозных яичников.
Во второй половине первой фазы цикла можно визуализировать созревающий фолликул диаметром >10 мм. Его диаметр увеличивается со скоростью 1,5-2 мм/24 ч и после достижения 18-21 мм лопается, выпуская яйцеклетку. Визуализировать момент овуляции практически невозможно, но на месте фолликула Граафа образуется желтое тело с довольно изменчивым, но характерным внешним видом.
При поликистозе яичников ультразвуковое изображение довольно характерно. Яичники:
- Слегка увеличены, имеют сферическую форму;
- Содержат многочисленные подкорково расположенные везикулы;
- Посередине имеют область слегка повышенной эхогенности, соответствующую гипертрофии стромы;
- Имеют утолщенную оболочку, механически препятствующую росту объема пузырьков. Многочисленные пузырьки диаметром 6-9 мм давят друг на друга, что нередко приводит к изменению их формы (двояковыпуклой или С-образной);
- Содержат включения из подкорковых деформированных фолликулов яичников, расположенных вокруг довольно яркой, гиперэхогенной разросшейся стромы.
На основании УЗИ может быть диагностирован поликистоз яичников, что не то же самое, что синдром поликистозных яичников (СПКЯ). При поликистозе многие пациентки не имеют никаких других симптомов синдрома. Таким образом, видимость типичной картины не дает оснований для постановки диагноза СПКЯ. С другой стороны, при картине нормальных яичников, диагноз синдрома поликистозных яичников маловероятен.
При мелкопузырчатых яичниках, характерных для полового созревания и состояний с нарушением функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, они содержат многочисленные, мелкие созревающие фолликулы, разбросанные внутри яичника, не показывают особенностей стромальной гипертрофии, слегка увеличены или имеют правильный размер, сохраняют осевую характерность.
Яичники отличаются от нормы и после менопаузы. До 2-х лет после менопаузы фолликулы все еще могут быть визуализированы. Яичники тогда имеют диаметр 12-16 мм, но со временем становятся меньше, фолликулы исчезают и у многих женщин в позднем постменопаузальном периоде получить их четкую картину не представляется возможным.
Продолжение статьи
- Диагностика эндокринных нарушений в гинекологии: анамнез, гинекологический осмотр, УЗИ.
- Диагностика эндокринных нарушений в гинекологии: анализы на гормоны.
