В диагностике нарушений из круга гинекологической эндокринологии важна оценка концентрации отдельных гормонов, связанных с активностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Больным назначаются анализы на: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютропин (ЛГ – лютеинизирующий гормон), пролактин, прогестерон, эстрадиол. Оценка концентрации гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) не имеет практического применения.
Содержание статьи
Анализ на ФСГ
Концентрация фоллитропина (ФСГ) принципиально изменяется во время менструального цикла, поэтому важно сделать базовую оценку его концентрации в первые дни. Анализ на ФСГ (экспонент функционального резерва яичников) и анализ соотношения концентрации ЛГ/ФСГ (используется при диагностике синдрома поликистозных яичников) должны производиться на 1-3-й день менструального цикла.
Однозначная концентрация ФСГ (измеряется в МЕ/л) свидетельствует о нормальной гормональной функции яичников. Концентрация >20 МЕ/л делает овуляцию и беременность практически невозможными. Для менопаузы типичны концентрации >60, часто >100 МЕ/л.
Единичный факт повышенной концентрации ФСГ в сыворотке крови, особенно у пациенток с нерегулярными циклами, не может быть четко интерпретирована, так как концентрации 30-60 МЕ/л наблюдаются, например, во время предовуляторного пика. Поэтому, чтобы исключить возможность наступления беременности и, например, отказаться от попыток лечения бесплодия или прекратить контрацепцию, анализ на ФСГ должен проводиться повторно. Концентрация >40 МЕ/л должна демонстрироваться с интервалом не менее двух недель.
Оценка концентрации ФСГ для возможной коррекции дозы гормонов при замещении в постменопаузе не очень полезна, так как замена эстрогениола слабо влияет на концентрацию фолликулостимулирующего гормона. Введение эстрогенов вместе с прогестином оказывает более выраженное влияние на секрецию гонадотропинов. Но даже у пациенток, у которых удалось устранить симптомы дефицита, концентрации ФСГ или ЛГ в пременопаузе не достигаются.
Низкие концентрации ФСГ, <5 МЕ/л, не растущие в менструальном цикле, характерны для гипогонадотропного гипогонадизма.
Мониторинг изменений концентрации ФСГ в менструальном цикле при диагностике бесплодия в спонтанном цикле или, например, при оценке реакции на стимуляцию антиэстрогенами (кломифенцитратом) имеет мало практического значения. Этот метод был заменен вагинальным УЗИ.
Анализ на ЛГ
Оценка концентрации ЛГ не имеет большого практического значения. Этот анализ обычно проводится совместно с анализом на ФСГ для подтверждения диагноза синдрома поликистозных яичников, при котором классическая форма концентрации ЛГ как минимум в три раза выше ФСГ (в норме концентрация ЛГ ниже концентрации ФСГ).
Оценка изменений концентрации ЛГ в сыворотке крови в течение внутреннего или индуцированного цикла не имеет большого практического значения.
Для оценки предовуляторного пика секреции ЛГ при терапии бесплодия или в составе методов контрацепции часто используются тесты, оценивающие выведение ЛГ с мочой. В нормальных условиях повышение концентрации ЛГ после менопаузы ниже, чем повышение концентрации ФСГ, поэтому достоверность оценки ЛГ при оценке овариального резерва невелика.
Тест с гонадолиберином (ГнРГ)
Анализ заключается в оценке изменений концентрации гонадотропинов через 30 и 60 минут после внутривенного введения 100 мкг ГнРГ. Это тест эффективности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, используемый в основном в диагностике задержки полового созревания и оценке гипофизарного резерва, например, в случае опухолей гипоталамо-гипофизарной области. Это исследование в последнее время частично утратило актуальность.
В нормальных условиях концентрация ЛГ увеличивается больше и быстрее, чем концентрация ФСГ – самая высокая концентрация ЛГ наблюдается через 30 минут теста. ФСГ реагирует намного слабее и медленнее: через час она выше, чем через 30 минут, но как минимум вдвое ниже ЛГ.
При гипопитуитаризме исходная концентрация обоих гонадотропинов прослеживается и практически не изменяется во время теста с ГнРГ. При функциональной недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы наблюдается незначительное повышение концентрации ФСГ и несколько более выраженное, но медленное повышение концентрации ЛГ. Концентрация ЛГ через час выше, чем концентрация через 30 мин.
В препубертатном периоде, в детском возрасте, у пациентов с гипоталамическим гипогонадизмом или нервной анорексией повышение концентрации ЛГ ниже, чем в нормальных условиях и через 60 мин теста концентрация ФСГ выше ЛГ.
У больных с синдромом СПКЯ наблюдается чрезмерное повышение концентрации ЛГ: через 30 и 60 минут теста она может превышать 100 МЕ/л. Однако сейчас проводить тест на ГнРГ при диагностике синдрома СПКЯ бессмысленно, так как есть другие методы.
Анализ на эстрадиол
Анализ на концентрацию эстрадиола (Е2) в сыворотке крови — один из основных в гинекологической эндокринологии. Концентрация эстрадиола значительно изменяется в течение цикла.
Таблица 1. Физиологические изменения эстрадиола в менструальном цикле
| Фаза менструального цикла | Концентрация эстрадиола |
| I фаза | растет с ростом фолликулов яичников |
| непосредственно перед овуляцией | снижается |
| II фаза начало | увеличивается из-за активности желтого тела, продуцирующего эстрогены и прогестерон |
| II фаза конец | уменьшается вследствие исчезновения функции желтого тела |
Во время менструации концентрация эстрадиола составляет несколько десятков пг/мл, во второй половине первой фазы она увеличивается до 100-300 пг/мл. После овуляции она постепенно снижается – с 150 до 100 до 40 пг/мл, но никогда, ни в один день цикла не равна нулю.
Клиническое применение
Комплекс анализов на эстрадиол и ФСГ используется для оценки эффективности работы яичников. Если в первые дни цикла изменена концентрация ФСГ в МЕ/л, и она выше концентрации эстрадиола, оцениваемой в пг/мл, то диагностируется гормональный сбой яичников.
Очень важный элемент в мониторинге стимуляции овуляции — концентрация эстрадиола. Значительно повышенная концентрация эстрадиола, неадекватно высокая к количеству фолликулов, или ее очень быстрый рост говорят о необходимости прекращения стимуляции и, например, отсрочки переноса эмбрионов при ЭКО – с целью снижения риска развития синдрома гиперстимуляции.
Оценка концентрации эстрадиола во второй фазе цикла не имеет большого клинического значения.
Также клинически неважно оценивать концентрацию эстрадиола при симптомах климактерического синдрома. При назначении лечения необходимо руководствоваться их выраженностью. В сомнительных случаях, например, когда нет уверенности, не вызваны ли симптомы заболеванием, анализ следует провести.
Концентрация <50-60 пг/мл говорит о целесообразности увеличения дозы эстрадиола, применяемого в составе заместительной гормональной терапии, выше – поиска других причин симптомов.
Анализ на прогестерон
Прогестерон — это стероид, продуцируемый желтым телом в лютеиновой фазе цикла и гестационными клетками желтого тела и трофобласта во время беременности. Помимо ситуации, когда происходит лютеинизация неразорванного фолликула, что случается редко, свидетельство овуляции — повышенная концентрация прогестерона (>3 нг/мл) во второй фазе цикла.
Но следует иметь в виду важные факты:
- Максимальная концентрация прогестерона обнаруживается в середине лютеиновой фазы, и циклами овуляции могут быть 25-35-дневные циклы, поэтому день сдачи анализа должен быть скорректирован под цикл пациентки.
- Прогестерон, как и другие гормоны, секретируется импульсно. Поэтому, чтобы избежать ошибки в фазе между импульсами, полезно провести 3-кратный анализ между 5 и 9 днями после предполагаемой овуляции (сумма определений должна превышать 30 нг/мл).
Клиническое отражение увеличения секреции прогестерона — повышение базальной температуры тела на 0,4-0,8°С по сравнению с температурой перед овуляцией. Измерения температуры — простой, но полезный способ демонстрации циклов овуляции и оценки закономерности лютеиновой фазы, которая может быть нарушена многими состояниями, общий знаменатель которых — нарушения выработки ГнРГ и секреции гонадотропина, особенно ФСГ.
Состояния, нарушающие лютеиновую фазу:
- активные физические нагрузки;
- значительная потеря веса;
- эндокринопатия, например, гипотиреоз или гиперпролактинемия.
Анализ на ингибин и антимюллеров гормон
Ингибин – это пептид, секретируемый зернистыми клетками яичника, отвечающий за обратное ингибирование (подавление) секреции ФСГ. При уменьшении количества фолликулов в яичниках снижается секреция ингибина и связанное с этим угнетение ФСГ. Этот механизм отвечает за укорочение циклов в пременопаузальном периоде: снижение ингибина → более высокий ФСГ → более сильная стимуляция доминантного фолликула → более короткая I фаза цикла.
Антимюллеров гормон (АМГ) – пептид, один из основных факторов, ответственных за мужскую детерминацию. У женщин, начиная с полового созревания, он секретируется зернистыми клетками антральных пузырьков.
Уменьшение количества фолликулов коррелирует со снижением концентраций ингибина и АМГ, поэтому анализ их концентрации используется при оценке овариального резерва.
Гистопатологические исследования
Биопсия эндометрия
Иногда с целью оценки лютеиновой фазы проводится биопсия эндометрия. Этот метод предполагает, что эндометрий трансформируется в результате взаимодействия гормонов яичникового цикла – эстрадиола и прогестерона. В фолликулярной фазе происходят пролиферативные изменения, вызванные эстрадиолом, а прогестерон в лютеиновой фазе вызывает секреторную трансформацию. Этот процесс готовит эндометрий к имплантации бластоцисты.
Поскольку изменения эндометрия происходят в определенной временной последовательности, врач может определить по гистологической картине, сколько времени прошло с момента овуляции. Отклонения гистологического изображения от нормы для данного этапа свидетельствуют об аномалии в течении лютеиновой фазы (лютеиновая недостаточность).
Проблема этого исследования — разная продолжительность циклов у женщин, к тому же это инвазивный метод, хотя и редко вызывающий осложнения.
Диагностика гиперандрогении
Гиперандрогения — распространенная проблема в гинекологии, сопровождающаяся косметическими дефектами: гирсутизмом и акне.
Гирсутизм
Гирсутизм может быть признаком повышенной активности 5α-редуктазы в коже, что приводит к периферическому превращению сильного андрогена – тестостерона – в еще более сильный дигидротестостерон. В этих случаях концентрация андрогенов в крови в норме, и проблему с точки зрения врача можно считать косметической.
Также гирсутизм может быть симптомом серьезного заболевания, например, рака надпочечников или яичников или синдрома Кушинга. Поэтому при признаках гирсутизма необходимо назначать гормональную диагностику и определять концентрацию андрогенов.
Анализ на Тестостерон
Тестостерон — самый сильный андроген в крови. Около половины пула тестостерона вырабатывается непосредственно в равной степени надпочечниками и яичниками. Другая половина синтезируется по принципу периферической конверсии из андростендиона, в тех же пропорциях, вырабатываемых надпочечниками и яичниками. У женщин с гирсутизмом в подавляющем большинстве случаев за повышенную концентрацию этих гормонов отвечают яичники.
На выработку и действие тестостерона влияет множество факторов:
- Гиперинсулинемия. Увеличивает выработку тестостерона в яичниках и снижает печеночную выработку глобулина, связывающего половые гормоны. ГСПГ у женщин связывает до 80% тестостерона. Факторы, влияющие на концентрацию ГСПГ, существенно влияют на концентрацию свободного тестостерона, составляющего 1% из оставшихся 20.%.
- Андрогены. Снижают концентрацию ГСПГ (механизм порочного круга).
- Гормоны щитовидной железы и эстрогены. Действуют в обратном порядке, повышая концентрацию ГСПГ. Это основной механизм благотворного влияния этинилэстрадиола на гирсутизм.
Анализ на Дегидроэпиандростерон сульфат (ДЭА-SО4)
Этот гормон, как и ДГЭА (дегидроэпиандростерон), вырабатывается почти исключительно в надпочечниках. Его анализ дают гораздо более достоверные результаты, чем ДГЭА, поскольку он имеет длительный период полураспада и его концентрация не подвержена суточным колебаниям в зависимости от АКТГ.
Значительно повышенная концентрация ДЭА-SО4 >700 мкг/дл говорит о патологии надпочечников.
Анализ на 17α-гидроксипрогестерон
Этот гормон вырабатывается надпочечниками и яичниками (во второй фазе цикла). Анализ проводят в рамках скрининга при гирсутизме на неклассическую форму врожденной гиперплазии надпочечников. Эта патология, заключающаяся в дефиците ферментов, участвующих в синтезе глюкокортикостероидов в надпочечниках – чаще всего 21-гидроксилазы, встречается у ≤5% больных гирсутизмом.
Анализ нужно сдавать утром, в первой фазе цикла, чтобы концентрация 17-гидроксипрогестерона, секретируемого корой надпочечников, не перекрывалась этим же гормоном, но секретируемым яичником в лютеиновой фазе менструального цикла.
Продолжение статьи
- Диагностика эндокринных нарушений в гинекологии: анамнез, гинекологический осмотр, УЗИ.
- Диагностика эндокринных нарушений в гинекологии: анализы на гормоны.
