Апокринная карцинома молочной железы: симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Диагностика апокринной карциномы груди вопрос спорный из-за отсутствия строгих диагностических критериев. Это чрезвычайно редкий тип тройного отрицательного рака груди, поэтому получить достаточно большое количество таких пациентов в клинической практике и сделать общие выводы довольно сложно.

Симптомы апокринной карциномы молочной железы

К симптомам апокринной карциномы молочной железы относятся:

• плотное, в ряде случаев достаточно твердое образование;
• похоже на узелок;
• образование чаще фиксированное;
• изменений сосково-ареолярного комплекса нет;
• повреждения и изменения кожных покровов отсутствуют;
• часто мультицентрические поражения.

Диагностика апокринной карциномы молочной железы

Большинство специалистов согласны, что прогноз для апокринной карциномы и неспецифической инвазивной протоковой одинаков. Но некоторых исследованиях установлено, что по сравнению с наиболее распространенной инвазивной протоковой карциномой, прогноз апокринной карциномы хуже. Следовательно, диагностика этого объекта на самой ранней стадии очень важна для своевременного внедрения новых методов лечения.

Диагностика апокринной карциномы аналогична диагностике протоковой карциномы (осмотр маммолога, УЗИ молочных желез, маммография, МРТ и томосинтез по возможности).

Поскольку при этих методах исследования нет характерных, позволяющих отличить апокринную карциному от другой патологии признаков, обязательно проводится биопсия (стрежневая чаще, трепан-биопсия) или эксцизионная биопсия и только по результатам гистопатологического и иммуногистохимического анализов опухоли ставится диагноз инвазивной апокринной карциномы молочной железы.

Клинические и радиологические проявления апокринной карциномы не отличаются от таковых при инвазивно-протоковой карциноме неспецифического типа (NST). Однако некоторые исследования показали более высокую частоту апокринной карциномы (и экспрессию AR ) у пожилых людей.

Во время осмотра маммолога клинически апокринные карциномы обычно проявляются пальпируемой опухолевой массой, редко с кровянистыми выделениями из сосков или кистой. Апокринные карциномы, как правило, односторонние, но часто мультифокальные/мультицентрические. Но описаны исключительные случаи двусторонних апокринных карцином. 

Дифференциальная диагностика инвазивных апокринных карцином молочной железы

Дифференциальная диагностика апокринной инвазивной карциномы молочной железы проводится в отношении:

• секреторная карцинома;
• гистиоцитарные опухоли;
• богатая липидами карцинома;
• онкоцитарная опухоль;
• гранулярно-клеточная опухоль;
• доброкачественные патологии (папиллярные апокринные изменения, апокринные кисты, апокринный аденоз (склерозирующий аденоз с апокринной метаплазией), апокринная аденома).

Некоторые специалисты считают гистиоцитарную карциному вариантом рака молочной железы с апокринными признаками.

В липидных опухолях более 90% клеток имеют заметный внутрицитоплазматический нейтральный липид.  

Неразличимы на H&E пятне, клиническое значение различия неизвестно.

Апокринную карциному можно спутать с гранулярно-клеточной опухолью, поскольку обе имеют инфильтративный характер роста и клетки с обильной гранулярной эозинофильной цитоплазмой. Однако явно злокачественные ядерные особенности апокринной карциномы должны помочь в дифференциальной диагностике, причем, злокачественные клетки будут показывать положительный цитокератин и EMA-положительность.

Осложнения инвазивной апокринной карциномы молочной железы

Основное осложнение апокринной карциномы – метастазирование.

Метастатический паттерн, по-видимому, аналогичен наблюдаемому при инвазивной карциноме протоков без особого типа (неспецифическая, NST), хотя описаны необычные случаи метастазирования полипа эндометрия. 

Исследование профиля экспрессии генов, указывает на то, что «молекулярные апокринные» карциномы проявляют плохие прогностические характеристики (установлена сигнатура гена с высокой степенью риска рецидива и плохой сигнатурой прогноза из 70 генов).

Апокринные карциномы также имеют тенденцию демонстрировать высокую экспрессию хемокинового рецептора CXCR4, который играет важную роль в миграции, инвазивности и метастазировании опухоли. 

Лечение и прогноз инвазивной апокринной карциномы молочной железы

Опухоли данного редкого типа демонстрирую положительность рецепторов андрогенов AR, что приводит к различному клиническому поведению и различным протоколам лечения. Лечение подбирается индивидуально, исходя из характеристик опухоли (иммуногистохимические, цитогенетические), возраста и сопутствующих патологий.

Варианты лечения апокринной карциномы молочной железы: 

• Уаление опухоли хирургическим путем плюс поддерживающая химиотерапия;
• Только химиотерапия/гормональная терапия плюс поддерживающая.

Основные сведения о лечении апокринной карциномы молочной железы

• Некоторые исследования показали слабый ответ на химиотерапию у пациентов с апокринными карциномами, хотя карциномы молочной железы, обогащенные HER-2/neu, как правило, имеют самый высокий уровень полного ответа к неоадъювантной химиотерапии.
• Недавно описан случай тройной отрицательной апокринной карциномы с полным патологическим ответом на неоадъювантную химиотерапию. 
• Варианты таргетной терапии апокринной карциномы: поскольку значительная часть апокринной карциномы HER-2 / neu положительна, эти пациенты могут получают пользу от терапии анти-HER-2/neu и химиотерапии на основе антрациклинов (антрациклиновые антибиотики). EGFR и HER-2/neu играют важную роль в патогенезе апокринной карциномы, и эти данные могут иметь важное терапевтическое значение, поскольку рецепторы обеих тирозинкиназ могут быть нацелены на соответствующие препараты. 
• Статус EGFR при раке груди как предиктор ответа на таргетную терапию, основанную на EGFR, все еще не установлен, однако важно отметить, что апокринные карциномы не склонны содержать мутации генов KRAS или BRAF.
• Что касается статуса HER-2 / neu, синглетно-нацеленная терапия может быть неэффективной, и теперь стратегии лечения смещаются в сторону двойного терапевтического подхода против HER2. Учитывая, что дерегуляция сигнального пути PI3K/PTEN/Akt, играет важную роль в развитии устойчивости к Трастузумабу и Лапатинибу и она оказывает свое значение в апокринных карциномах, следует рассмотреть новые терапевтические стратегии, позволяющие избежать потенциальной резистентности. Резистентность к Трастузумабу в апокринных карциномах может быть успешно преодолена за счет комбинированного действия ингибиторов андроген-рецепторов AR и MEK.
• Экспериментальные данные по клеточным линиям показывают, что тройные отрицательные карциномы молочной железы с повышенной сигнализацией AR (= «молекулярные апокринные опухоли») могут быть чувствительны к антагонистам AR (например, Бикалутамиду). 
• Также проводится несколько текущих и завершенных клинических испытаний антиандрогенных препаратов, направленных на лечение метастатических и ER-отрицательных рака груди. Эти испытания должны привести к окончательному руководству в отношении эффектов всех этих препаратов при лечении AR-положительного рака груди. 

Прогноз апокринной карциномы молочной железы

• Одно исследование, строго применяя критерии, показало значительно лучший прогноз для апокринной карциномы по сравнению с инвазивной протоковой карциномой:
• 1-2 класс опухоли: общая шестилетняя выживаемость 72% (против 52% у инвазивной протоковой неспецифического типа карциномы);
• 3 класс общая шестилетняя выживаемость 83% (против 51% у инвазивной неспецифического типа протоковой карциномы).
• В другом исследовании, не использующем эти критерии, было обнаружено уменьшение метастазов в лимфатические узлы и уменьшение лимфатической инвазии по сравнению с инвазивной протоковой карциномы без особого типа.
• Есть исследования, показывающее что прогноз хуже, чем при неспецифического типа инвазивной протоковой карциноме. Следовательно, распознавание этого объекта на самой ранней стадии очень важно для внедрения уже имеющихся новых методов лечения.
• В некоторых работах последующее наблюдение было слишком коротким, чтобы оценить выживаемость.
• Большинство исследований были сосредоточены только на апокринных карциномах. Следовательно, доступные точные прогностические данные противоречивы.

При регулярном посещении маммолога и регулярном самостоятельном контроле молочных желез практически любые патологии можно распознать на самой ранней стадии развития. Следовательно, назначить своевременное лечение и, тем самым, обеспечить наилучший прогноз заболевания.

Любой женщине не следует забывать, что профилактическое обследование молочных желез, которое позволяет выявить рак – залог долгой и здоровой жизни.

Продолжение статьи

• Часть 1. Апокринная карцинома молочной железы: характеристика, классификация.
• Часть 2. Апокринная карцинома молочной железы: иммуногистохимические особенности, маркеры, цитогенетические характеристики.
• Часть 3. Апокринная карцинома молочной железы: молекулярные особенности, симптомы, диагностика, лечение, прогноз.