Пищевая непереносимость углеводов — виды и диагностика

Часто испытываете дискомфорт и боли в животе? Мучают диарея или запоры? Проблема может заключаться в плохом или неправильном усвоении углеводов. Каковы симптомы непереносимости углеводов и как ее диагностировать? Нужно ли исключать углеводы из рациона?

Виды непереносимости углеводов

Существует несколько вариантов углеводной непереносимости. Организм может не принимать:

• лактозу;
• фруктозу;
• галактозу;
• ферментируемые углеводы;
• глюкозу.

Непереносимость лактозы

Наиболее распространенный тип гиперчувствительности к углеводам — непереносимость лактозы, дисахарида, содержащегося в молоке и молочных продуктах.

Переваривание лактозы нарушается из-за проблем с выработкой кишечником фермента лактазы, расщепляющего лактозу на галактозу и глюкозу. За исключением случаев, когда лактаза вообще не вырабатывается, наблюдается дефицит этого фермента, поэтому расщепляется лишь часть лактозы. Оставшееся количество молочного сахара транспортируется в толстую кишку, где обитают кишечные бактерии, питающиеся лактозой. Бактерии перерабатывают углеводы, в процессе брожения образуются газы, содержимое кишечника подкисляется и, как следствие, удаляется вода.

Результат этих процессов — симптомы, возникающие примерно через 30 минут после употребления молочной пищи:

• вздутие живота;
• боли в животе;
• тошнота;
• понос.

В зависимости от причины, выделяют три основных типа патологии:

• алактазия,
• первичная гиполактазия,
• вторичная гиполактазия.

Они различаются по протеканию и имеют разные рекомендации по питанию.

Алактия

Непереносимость лактозы встречается примерно у 15% населения.  Это врожденный недостаток секреции лактазы, проявляющийся в раннем детстве. Причина алактазии — редкий генетический дефект, блокирующий синтез фермента лактазы, образующегося в тонком кишечнике. Лактоза сама по себе не усваивается.

Симптомы наблюдаются после первых кормлений молоком. Младенцев с алактией нельзя кормить молоком, содержащим лактозу, и лактозными смесями. В дальнейшем ребенку нельзя продукты, содержащие лактозу, даже в следовых количествах. Безлактозная диета должна соблюдаться на протяжении всей жизни.

Первичная гиполактазия

До 75% людей в мире в какой-то момент своей жизни теряет способность переваривать лактозу. Это связано с первичной гиполактазией, возникающей в результате полиморфизма гена LCT. Первичная гиполактазия может проявляться в виде сниженной способности вырабатывать лактазу или, в редких случаях, полного отсутствия лактазы. Потеря секреции лактазы происходит постепенно, за 5-6 лет.

Симптомы гиполактазии могут начаться в любой период жизни, что в некоторой степени зависит от этнической принадлежности. Непереносимость лактозы обычно проявляется сильным газообразованием. Пациенты жалуются через 0,5-3 часа после употребления продуктов, содержащих лактозу, на тяжелый метеоризм, императивные позывы и диарею.

Патология берет начало в глубокой древности, когда в детстве употреблялось только материнское молоко, далее рацион не содержал молочных продуктов. Однако в результате мутаций появилась версия гена, благодаря которой часть населения планеты способна потреблять молоко и лактозу на протяжении всей жизни. 

Наличие первичной гиполактазии может быть подтверждено генетическим тестированием на полиморфизм гена LCT. И можно определить, имело ли место ухудшение переваривания лактозы, выполнив различные тесты на непереносимость лактозы:

• водородный дыхательный тест;
• пероральный тест на толерантность к лактозе.

Вторичная гиполактазия

При вторичной гиполактазии в результате различных патологических процессов повреждаются ворсинки кишечника, в которых происходит процесс выработки и секреции лактазы. 

Вторичная гиполактазия развивается на фоне:

• хронического энтерита; 
• болезни Крона;
• инфекционной диареи; 
• воздействия токсинов;
• недоедания;
• приема некоторых лекарственных препаратов, например, цитостатиков;
• хирургического вмешательства при патологиях ЖКТ.

За исключением единичных случаев резекции тонкой кишки, способность расщеплять лактозу возвращается после заживания кишечника.

Диета при непереносимости лактозы

В случае первичной или вторичной гиполактазии можно употреблять лактозу, но ее количество должно быть скорректировано в соответствии с переносимостью и симптомами. Чаще это до 10 г лактозы в день (эквивалент стакана молока). В сложных случаях возможно употребление только безлактозных продуктов.

Мета-анализ более десятка исследований, проведенных в 2017 г., показал, что почти все больные переносили 12 г лактозы за один прием и около 18 г — в течение дня.

Нужно учитывать, что лактоза содержится не только во всех молочных продуктах, но и в сладостях, хлебе и кондитерских изделиях, готовых блюдах — супах, соусах и т. д. Лактоза также содержится в лекарствах и биологически активных добавках, где используется молочный сахар. 

При вторичной гиполактазии ограничение или элиминация лактозы применяется только до излечения или стадии ремиссии. При первичной гиполактазии низколактозная диета рекомендуется до конца жизни.

Непереносимость фруктозы

Еще один углевод, непереносимый для некоторых людей — фруктоза. Фруктоза – это моносахарид, распространенный в природе. Его основной источник — фрукты и овощи. Фруктоза содержится во многих видах фруктов и овощей, во фруктовых соках и в меде. Кроме того, это компонент столового сахара (сахарозы) и добавляется в качестве подсластителя во многие продукты питания.

Выделяют 2 типа патологии:

• генетическая – фруктоземия;
• вторичная – синдром мальабсорбции фруктозы.

По статистике, заболеваемость кишечной мальабсорбцией фруктозы встречается у 36% европейцев. Из них 50% имеют клинические симптомы. И число пациентов с непереносимостью фруктозы неуклонно растет. 

Нередко у детей появляются заболевания, вызванные фруктозой: боль в животе, диарея или запор. Детям с симптомами, напоминающими синдром раздраженного кишечника, следует ограничивать сладости, жевательные резинки, подслащенные напитки и продукты, содержащие фруктовый сахар.

Прием фруктовых соков в сочетании со сладостями, приготовленными с фруктовым сахаром, приводит к очень сильному воздействию фруктозы, при котором даже здоровый кишечник даст сбой. Сладости без сахара – с добавлением фруктозы, а также продукты, подслащенные сорбитолом, могут вызвать значительное обострение симптомов у ребенка.

Фруктоземия

Развивается в результате генетических мутаций, препятствующих полноценному протеканию обменных процессов. Врожденные дефекты метаболизма фруктозы:

• специфическая фруктозурия (дефект фруктокиназы);
• фруктоземия, обусловленная недостатком фруктозо-1-фосфатальдолазы;
• дефицит фруктозо-1,6-печеночной бифосфатазы. 

Последний вариант встречается очень редко.

Наиболее распространенная патология — недостаток фруктозо-1-фосфатальдолазы В, при котором затрудняется трансформация фруктозы в печени, тонком кишечнике и почках, вследствие чего продукты неполного метаболизма откладываются в органах. 

Первые симптомы фруктоземии появляются, когда в рационе грудничка появляются фрукты или заменители молока с сахарозой.

Симптомы фруктоземии:

• сонливость;
• апатия;
• рвота;
• отсутствие аппетита;
• судороги;
• гипогликемия.

Со временем фруктоземия приводит к печеночной и почечной недостаточности, желтухе и кровоизлияниям.

Наиболее распространенный дефект, вызывающий фруктоземию, обнаруживается при генетическом тестировании на мутации в гене ALDOB, кодирующем фруктозо-1-фосфатную альдолазу В. 

Лечение расстройства подразумевает полное пожизненное исключение фруктозы, сахарозы и сорбита из пищи. На практике это означает исключение всех фруктов, многих овощей, отказ от зубных паст и лекарств, содержащих фруктозу. Также придется дополнительно принимать витамины.

Синдром мальабсорбции фруктозы

Это приобретенный тип непереносимости углеводов, развивающийся из-за проблем с GLUT-5 — транспортеров для глюкозы. 

Фруктоза, как и лактоза, — пища кишечных бактерий. У больных с мальабсорбцией, попав в толстый кишечник, она бродит, вызывая ряд симптомов:

• понос;
• рвоту;
• тошноту;
• вздутие живота;
• газы;
• ухудшение аппетита.

Синдром мальабсорбции фруктозы диагностируют с помощью водородного дыхательного теста с раствором фруктозы. 

Диета при синдроме мальабсорбции фруктозы основана только на ограничении количества этого сахара в течение нескольких недель или месяцев. На практике она заключается в выборе фруктов с низким содержанием фруктозы или фруктов с правильными пропорциями фруктозы к глюкозе, а также в употреблении разбавленных фруктовых соков. Диета при этом виде гиперчувствительности корректируется индивидуально.

Галактоземия

Это нарушение обмена веществ, приводящее к рвоте и диарее у новорожденных уже после первого кормления грудью, а со временем – к повреждению печени. При этой патологии требуется диета, исключающая галактозу, прежде всего молочные продукты, на всю жизнь. Разрешается употреблять только следовые количества галактозы, содержащиеся во фруктах и овощах.

Непереносимость ферментируемых углеводов

Гиперчувствительность к ферментируемым углеводам, называемым FODMAP (ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы), характерна для синдрома раздраженного кишечника. 

При СРК ферментация FODMAP способствует ряду симптомов: 

• вздутию живота и скоплению газов;
• болям в животе;
• диарея или запорам. 

Симптомы СРК при непереносимости обусловлены активностью кишечной флоры, ферментирующей углеводы в случае снижения всасывания. При этом образуются короткоцепочечные жирные кислоты, углекислый газ и водород. В результате осмотически обусловленного, повышенного притока воды к просвету кишечника возникают вздутие живота, спазмы и диарея.

На симптомы (от легких до очень тяжелых форм) влияет множество факторов. В том числе, количество употребляемых углеводов, времени их употребления, совместимости продуктов, поступающих вместе с непереносимыми углеводами. Например, углеводы, растворенные в жидкости, выпитые натощак, особенно быстро приводят к образованию высоких концентраций сахара в просвете кишечника, вызывая тяжелые симптомы. По этой причине период пребывания углеводов в желудке и скорость его опорожнения играют значительную роль в отношении тяжести симптомов. Также утяжеляет симптомы одновременное употребление бобовых или пищи с высокой долей клетчатки.

В рамках лечения синдрома раздраженного кишечника назначается диета, ограничивающая эти полисахариды – диета с низким содержанием FODMAP, разработанная австралийскими учеными из Университета Монаша. Она включает ограничение:

• лактозы (дисахарида);
• фруктозы (моносахарида);
• ФОС и ГОС, содержащихся в бобовых, злаках и овощах;
• полиолов (ксилита, сорбита).

Кроме того, на клиническую картину влияют некоторые заболевания (гипертиреоз, психические расстройства) и сопутствующие факторы, например, курение.

Непереносимость сорбита

Сорбит – сладкий фруктозный спирт, используемый, например, в конфетах «без сахара» (Е 420) и в продуктах для диабетиков. Он также есть во многих видах фруктов. 

Часто непереносимость сорбита возникает в комплексе с непереносимостью фруктозы (до 90% случаев). 

Всасывание сорбита происходит очень медленно, и его избыток оказывает слабительное действие даже на здоровых людей. В случае непереносимости сорбита, после употребления даже небольших количеств появляются клинические симптомы: боль в животе, вздутие живота, диарея.

Непереносимость глюкозы

Нарушение толерантности к глюкозе затрагивает более 300 млн человек, и эта цифра продолжает расти. 

Непереносимость глюкозы диагностируется путем введения перорального раствора глюкозы и измерения ее концентрации в крови через 120 минут. Нормальная толерантность определяется, если результат не превышает 7,8 ммоль/л, а результат между 7,8 и 11,1 ммоль/л указывает на нарушение толерантности к глюкозе. 

Эта патология, в отличие от ранее рассмотренных заболеваний, не связана с пищеварительными симптомами. Этот термин используется для описания компонента предиабета, включающего аномальную гликемию натощак. Диагноз «непереносимость глюкозы» означает момент, когда нужно срочно начать профилактику диабета.

Как подготовиться к сдаче анализов на непереносимость углеводов

Тесты на пищевую непереносимость следует проводить по одному. Интервал между анализами — 2 дня.

Если принимались антибиотики, нужно выждать месяц. За неделю до обследования – при условии переносимости пациентом и по согласованию с врачом – нужно прекратить прием препаратов, стимулирующих перистальтику желудочно-кишечного тракта, и слабительных средств. Ингибиторы протонной помпы перед тестированием принимать можно. В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать прекращение или продолжение приема пробиотиков и пребиотиков до начала исследования.

За сутки до исследования нельзя есть продукты, содержащие легкоферментируемые углеводы, вызывающие метеоризм, продукты с большим количеством клетчатки и пить подслащенные напитки. Тест проводится натощак – через 8-12 часов после последнего приема пищи.

В день обследования пациент не должен курить сигареты и должен избегать физических нагрузок, воздержаться от приема витаминов.

В день обследования нельзя пользоваться клеем для фиксации зубных протезов. Зубы можно чистить.

В день обследования пациент должен выпить стакан теплой воды. Во время теста допустимо выпить немного воды.

Дыхательные тесты на непереносимость углеводов

Непереносимость углеводов может быть легко и неинвазивно выявлена с помощью анализа на наличие H2 (водорода) в выдыхаемом воздухе.

В ходе непереносимости и задержки углеводов в кишечнике, они используются кишечной флорой, что в обменных процессах приводит к образованию водорода в просвете кишечника. Водород проникает через стенку кишечника и поступает из кровотока в легкие, откуда выдыхается с использованным воздухом. Содержание Н2 в выдыхаемом воздухе измеряется с помощью газового хроматографа и коррелирует с количеством микробиологически расщепленных углеводов в кишечнике.

Часто применяются три дыхательных теста:

• тест на непереносимость лактозы,
• тест на непереносимость фруктозы,
• тест на непереносимость сорбита.

Факторы, влияющие на результаты измерений: курение, антибиотикотерапия и прием слабительных. Кроме того, 3-5% пациентов, несмотря на неправильное усвоение углеводов, не реагируют повышением Н2.

Пробы проводятся так:

• Первая проба: перед употреблением раствора.
• Вторая проба: через 30 минут после употребления раствора.
• Третья проба: через 60 минут после употребления раствора.
• Четвертая проба: через 120 минут после употребления раствора.
• Пятая проба: через 180 минут после употребления раствора.

Первая проба выдыхаемого воздуха (эталонное значение) берется натощак, затем дается исследуемое вещество (лактоза, фруктоза или сорбит). Детям следует давать то количество вещества, которое соответствует их массе тела.

У больных сахарным диабетом следует учитывать количество потребляемых углеводов.

Генетический тест на пищевую непереносимость — целиакию, непереносимость лактозы и фруктозы

Анализ предназначен для людей с неспецифическими, но болезненными и потенциально опасными симптомами с трудно объяснимой причиной:

• болями в мышцах и суставах;
• болями в животе;
• отсутствием аппетита;
• сонливостью;
• поражениями кожи;
• кишечными расстройствами;
• хронической усталостью.

Тестируемые гены:

• Гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Встречаются у большинства больных с целиакией.
• Ген LCT. Выявляются мутации, ответственные за развитие непереносимости лактозы.
• Ген ALDOB. Мутации в гене ALDOB ответственны за возникновение врожденной непереносимости фруктозы.

Цель теста – определить, является ли какая-либо из тестируемых пищевых непереносимостей причиной таких недомоганий.