Все про кожные патч-тесты для диагностики аллергии – тестирование с помощью пластырей

Кожные пластыри с различными аллергенами используются для этиологической диагностики реакций гиперчувствительности медленного (IV) типа в коже.

Это довольно простой, но очень информативный метод выявления причин аллергического контактного дерматита (АКД), некоторых реакций гиперчувствительности на лекарства или продукты питания. Диагностику проводят дерматологи и аллергологи.

В этой статье мы кратко обсудим кожные патч-тесты, их эффективность и преимущества.

Диагностика аллергии с помощью пластырей – не новшество

Кожные пластыри используются в клинической практике с 19 века. Первым применил пластыри для оценки кожной реакции немецкий дерматолог Йозеф Ядассон. А в начале двадцатого века описал интенсивность и градацию кожных реакций и предложил первую стандартизированную серию аллергенов для образцов пластырей Бруно Блох. 

Настоящий прорыв в методологии кожных пластырей и разработке аллергенов произошел в 1967 году с созданием Международной исследовательской группы контактного дерматита (ICDRG), которая до сих пор является основной организацией, рекомендующей для тестирования вещества и их оптимальные концентрации.

Механизмы контактной аллергии

Контактные аллергены представляют собой химические соединения с низким молекулярным весом, также называемые гаптенами. Это не полные антигены. Они находятся в устойчивой ассоциации с человеческими белками (скорее всего, структурными белками, из которых состоят клетки кожи). Таким образом, контактные аллергены могут быть не только чужеродными белками, но и неорганическими веществами, например, ионами никеля. 

В фазе сенсибилизации комплекс белок-гаптен транспортируется антигенпрезентирующими клетками к региональным лимфатическим узлам и представляется наивным Т-лимфоцитам. Затем образуется клон специфических Т-лимфоцитов, который активируется при повторном входе того же гаптена. При многократном контакте с гаптеном в месте контакта довольно быстро развивается  дерматит, достигая максимальной силы через 48 часов. 

Различные аллергены вызывают высвобождение разных цитокинов и хемокинов, что затрудняет разработку общей системы диагностики in vitro, хотя такие исследования проводятся.

Гены также могут влиять на контактную аллергию. Поскольку химические вещества кожи метаболизируются, а образующиеся метаболиты часто являются сильными (или даже более сильными, чем природное соединение) аллергенами, было обнаружено, что люди с мутацией в гене NAT2 * 4, отвечающем за синтез фермента ацетилирования, который приводит к быстрому ацетилированию в коже, с большей вероятностью повышает чувствительность некоторых химических веществ (таких как п-фенилендиамин в краске для волос) к «медленным» ацетилирующим агентам. 

Помимо полиморфизма TNFA-308 G / A, мутация в гене филагрина может повлиять на скорость сенсибилизации некоторых соединений.

Клиника хронического дерматита

Экзема (термин, обычно используемый для описания хронического дерматита) может быть эндогенной, раздражительной или аллергической, но ее развитие часто определяется несколькими факторами. 

Кожные пластыри (иногда кожные уколы) часто дают ценную информацию о возможном этиологическом факторе. После получения положительного теста важно связать его с клиникой и предыдущим обращением. Положительная реакция на тест может указывать на сенсибилизацию, которая произошла в прошлом, но не имеет ничего общего с текущей проблемой кожи.

Как правило, при контактном дерматите развивается эритема, папулезная сыпь с низким содержанием перхоти на месте контакта с определенным веществом / продуктом. Место контакта может помочь заподозрить этиологию, например, сыпь вокруг пупка может быть вызвана аллергией на никель, обнаруженный на пуговицах джинсовой ткани или пряжке ремня. 

К сожалению, морфология сыпи не позволяет с уверенностью утверждать, что сыпь имеет аллергическое происхождение – симптом очень похож на раздражительный дерматит. Единственный способ дифференцировать их – это использовать кожные пластыри. Также важно правильно выбрать аллергены и оценить тест. Это требует как специальных знаний, так и опыта.

Иногда местная сыпь может распространяться и стать генерализованной. Интересно, что в зависимости от аллергена КД также может возникать при высыпаниях, связанных с дерматитом, таких как волдыри, пустулы, нарушения пигментации и т.д. Иногда высыпания могут инфицироваться.

Тест с кожными пластырями всегда следует проводить, если дерматит или экзема длятся более 3 месяцев, связаны с профессиональной деятельностью или хобби и адекватное лечение не дает ожидаемого ответа.

Кожные патч-тесты – что это?

Кожные пластыри представляют собой стандартизованные провокационные образцы, которые проверяют реакции гиперчувствительности IV типа (по Геллу и Кумбсу). 

Золотой стандарт патч-тестирования гласит, что аллергены (иногда точнее называемые гаптенами), которые, как известно, присутствуют в оптимальной среде для химического вещества, помещаются в специальные диски. Затем они приклеиваются на спину на 2 дня, дополнительно закрытые пластырем. 

Через 2 дня полоски удаляют и оценивают реакцию на коже. Согласно рекомендациям ICDRG, тест оценивается второй раз, обычно через 4–5 дней, хотя иногда требуется более поздняя оценка. Например, для тестов с глюкокортикостероидами, дополнительная оценка рекомендуется через 7 дней.

Участки испытаний помечаются специальным устойчивым к истиранию маркером кожи, чтобы их можно было идентифицировать позже. Рекомендуется применять патч-тесты в верхней части спины, но можно задействовать и другие участки тела.

Аллергены, используемые в тесте на кожные пластыри, производятся специализированными компаниями, например, Chemotechnique (Швеция), Trolab-Hermall (Германия), Florence.(Италия). Их хранят строго в холодильниках. 

Существует общее мнение о том, какие концентрации распространенных аллергенов использовать, и в какой среде – в вазелине, воде и т. д. Но в ходе новых исследований эти стандарты пересматриваются. 

Подготовка к тестированию на аллергию

Необходимо исследовать вещества, с которыми сталкивается конкретный пациент. Поэтому пациентов всегда просят приносить использованную косметику, вещества, с которыми они работают, принимаемые лекарства. Важно, чтобы материалы были идентифицируемыми, то есть в оригинальной упаковке с указанием состава. 

Пациента, которого нужно проверить, знакомят с процедурой, и согласовывают с ним время интерпретации результатов. Больного предупреждают, чтобы он не планировал интенсивную физическую активность, не плавал в бассейне, не посещал сауны в течение недели, в которой будет проводиться тест. Кроме того, за 2 дня до проведения теста и во время ношения пластырей нельзя проводить рентген.

Перед приклеиванием теста верх спины следует протереть дезинфицирующим средством, удалив лишний жир. Тест следует отложить, если кожа обгорела на солнце и приобрела коричневый цвет из-за УФ-индуцированной иммуносупрессии.

В идеале тест на аллергию с кожными пластырями следует проводить, когда нет обострения дерматита / экземы и пациент не принимает местные глюкокортикостероиды на месте проведения исследования в течение нескольких дней. Но можно продолжить прием антигистаминных препаратов или преднизолона внутрь до 10 мг в день.

Диагностику с кожными пластырями обычно не проводятся беременным женщинам по этическим соображениям, хотя никаких доказательств того, что они могут нанести вред плоду, нет. Возрастных ограничений также нет.

Согласно рекомендациям ICDRG, кожные пластыри оцениваются через 2 и 4 дня в соответствии с соответствующими критериями. 

Раздражающие реакции на пластыри иногда трудно отличить от аллергических. Знание свойств исследуемого вещества может помочь дифференцировать состояние. Кроме того, аллергическая реакция обычно будет сильнее при второй оценке, чем при первой (так называемый тип крещендо), хотя это не универсальное правило. 

Также может быть полезным тестирование с серийными разведениями: аллергическая реакция исчезнет постепенно с увеличением степени разведения, а раздражающая реакция исчезнет внезапно.

Выраженность реакции необязательно зависит от клиники. Например, кожные пластыри с аминогликозидами обычно показывают умеренно положительные реакции, но они могут быть клинически значимыми при дерматите век при применении глазных капель с аминогликозидами.

Специфичность и чувствительность тестов варьируются в зависимости от тестируемого вещества. Считается, что серия европейских стандартов аллергенов (так называемый европейский стандарт) имеет чувствительность 77% и специфичность 71%.

Оценка клинической значимости

Оценка результатов очень важна. Не все положительные реакции значимы. Некоторые из них могут быть незначительными перекрестными реакциями. 

Иногда клиническая значимость определяется повторным тестом, когда подозреваемый продукт наносится два раза в день на выбранный участок кожи (обычно на внутренний сгиб локтя) в течение 2–3 недель или до появления покраснения с папулезной сыпью. Этот тест обычно проводится с использованием косметических средств. 

Если пациент положительно отреагировал на ароматизаторы, входящие в состав дезодоранта, дезодорант также можно протестировать путем повторного нанесения, потому что, если концентрация определенного химического вещества в конечном продукте очень низка, пациент может его переносить. 

Европейский стандарт серии контактных аллергенов

Для общей проверки при подозрении на АКД используется стандартная европейская серия контактных аллергенов. Некоторые аллергены представляют собой определенные химические вещества, а некоторые – смеси. Они разработаны так, чтобы быть максимально чувствительными, но вызывать минимальные ложноположительные (раздражающие) реакции. Эти смеси экономят место и дешевле, чем отдельные аллергены. 

Совместное определение концентраций, подходящих для кожных пластырей, предназначено для поддержания высокой чувствительности теста при минимизации раздражения на участке тестирования. 

Серия европейского стандарта состоит из ароматизаторов, экстрактов растений, глюкокортикостероидов, консервантов, красителей, ускорителей каучука, металлов, лекарств и т. д. Некоторые страны разработали и используют серии национальных стандартов на основе этой серии (например, Польша).

Стандартная серия обычно является основой исследования. Дополнительно используются другие серии аллергенов, например, парикмахерские, лекарства, косметика и т. д.

Стандартная серия содержит ограниченное количество аллергенов, отражающих наиболее распространенные проблемы. Например, пациента, у которого появилась лихеноидная сыпь на слизистой оболочке щеки в месте контакта с зубными протезами, следует обследовать с помощью стоматологической серии, содержащей зубной цемент и протезные материалы, металлы.

Также важно проводить тесты с материалами, принесенными пациентом. При тестировании материалов пациента важно знать, какие материалы являются едкими или сильно раздражающими (эта информация представлена ​​в паспортах безопасности). Также нужно правильно их разбавить перед нанесением на кожу.

Неблагоприятные реакции

Побочные реакции на кожные пластыри возможны. 

• Наложение тестового пластыря часто занимает большую часть спины, и длительная окклюзия может вызвать раздражение кожи, особенно у пациентов с атопическим дерматитом. 
• Очень редко возможны очень сильные положительные реакции, когда на месте пробы образуются волдыри, которые могут вызвать сильный зуд или боль. 
• В редких случаях на месте положительной реакции может продолжительное время возникать пигментация кожи или образование келоидов. 

Сообщается, что тяжелые реакции проходят в течение нескольких дней (их можно лечить глюкокортикостероидами, как при дерматите), хотя некоторые аллергены (например, золото) могут вызывать долгосрочные стойкие положительные реакции продолжительностью до нескольких месяцев.

Также известно, что патч-тесты могут сенсибилизировать сами себя (это очень редко), поэтому следует избегать ненужного частого тестирования.

Также были описаны случаи аллергических реакций быстрого типа – на лекарства, антисептики (хлоргексидин), поэтому важно иметь надлежащий анамнез, когда пациент испытывал постконтактную реакцию. Как и все тесты на аллергию, этот тест следует проводить в клиниках, где врачи могут оказать помощь и уметь распознать симптомы анафилаксии.

Кожные пластыри для диагностики аллергии у детей

Все чаще аллергический контактный дерматит выявляется и у детей. Для детей вне зависимости от возраста используют те же средства и аллергены, и в тех же концентрациях, что и для взрослых. 

Поскольку у детей меньшая площадь кожи, для диагностики обычно используются сокращенные стандартные серии. Например, не проводится тестирование с п-фенилендиамином, аллергеном на краски для волос и временные татуировки, если такого контакта не было. В результатах исследований сообщается, что кожные пластыри были положительными у 61% детей с подозрением на аллергический контактный дерматит, следовательно, это очень полезный диагностический инструмент.

У пациентов с тяжелым атопическим дерматитом диагностику с кожными пластырями следует проводить у детей старше 5 лет. 

Любой стойкий дерматит является показанием для проведения кожных пластырей не только у взрослых, но и у детей.

Еще одно преимущество патч-тестов

Кожные пластыри в основном используются для диагностики существующих возбудителей аллергии, но специализированные центры помогают обнаруживать появление новых аллергенов и влиять на профилактические меры. Многие страны создали специальные программы или центры для сбора информации о веществах или продуктах, вызывающих дерматит.

Например, в Соединенном Королевстве действует национальная программа эпиднадзора за кожными заболеваниями EPIDERM, регулярно информирующая профессиональных патологов, дерматологов и специалистов общественного здравоохранения о методах профилактики профессиональных заболеваний и возникающих аллергенах. 

В Совете Европейского Союза есть специальные комиссии, состоящие из ученых и клиницистов, которые регулируют доступ различных химических веществ на европейский рынок и их концентрацию в конечных продуктах. Самая свежая информация регулярно публикуется в Интернете. 

Выпущено дополнение к Директиве по косметике, которое регулирует, какие вещества (включая потенциальные аллергены, такие как ароматизаторы, консерванты), их концентрации могут использоваться в косметике и какие должны быть маркированы. Доказала свою ценность Директива по никелю, которая ограничивает количество никеля в конечном продукте: с момента ее вступления в силу аллергия на никель снизилась.

Выводы

На первый взгляд тест с кожными пластырями кажется простым. Но для правильного проведения и оценки результатов требуются специальные знания и опыт. 

Эти тесты очень эффективны при определении возможной причины экземы или, по крайней мере, важных факторов, провоцирующих дерматит и препятствующих ремиссии.