В большинстве случаев единственный идентифицируемый симптом инфицирования ВПЧ аногенитальной области — остроконечные кондиломы. За последние годы регистрируется увеличение случаев папилломавирусной инфекции, и это представляет реальную угрозу здоровью. Согласно исследованиям, установлена возможность трансформации генитальных бородавок в злокачественные опухоли. Особенно высок риск у лиц с иммунодефицитом и при отсутствии своевременного лечения.
Содержание статьи
Кратко о заболевании
Генитальные бородавки — это клинические проявления инфицирования определенными типами ВПЧ.
ВПЧ-инфекция далеко не безобидное заболевание. Это причина большинства случаев анального рака (около 90%) и практически всех случаев рака шейки матки, причем около половины из них составляет ВПЧ 16-го типа. Некоторые виды онкологии вульвы тоже связаны с ВПЧ-инфекциями (от 29% до 43%), а рак влагалища связан с ВПЧ-инфекциями примерно в 70% случаев (типы ВПЧ 16 и 18). У мужчин с ВПЧ-инфекциями связаны до 40% всех случаев болезни Боуэна полового члена (рак). Возможно одновременное заражение разными типами ВПЧ.
Гарантированно эффективного лекарства от заболевания пока нет. Традиционные теории считают, что вирус остается в организме на всю жизнь. Однако сейчас есть результаты исследований, показывающие, что вирус может быть либо выведен, либо подавлен до уровней ниже видимых путем измерения тестами на ПЦР.
Да, лечение способно удалить образования, но не удаляет сам вирус. Более того, иногда они могут спонтанно регрессировать. Поэтому, чтобы сохранить здоровье, нужно максимально тщательно относиться к выбору партнера.
Возможна вакцинация против ВПЧ. Большинство организаций здравоохранения рекомендуют вводить вакцину подросткам в возрасте 11 или 12 лет, но можно начинать уже в 9. Для ранее невакцинированных взрослых ее предлагают в возрасте от 27 до 45 лет.
Причины, способы передачи и факторы риска развития ВП-инфекции
Существует более 100 различных известных типов вирусов ВПЧ, из них типы 6 и 11 считаются основными возбудителями остроконечных кондилом.
Инфекция передается следующими способами:
- При прямом контакте «кожа к коже» с инфицированным человеком, обычно во время интимного контакта. Данные о влиянии презервативов на профилактику противоречивы.
- Половым путем без проникновения, но реже.
- Анальные или генитальные кондиломы могут передаваться во время родов.
- Генитальные бородавки иногда могут возникать в результате аутоинокуляции из других частей тела, например, рук.
Даже в латентной фазе ВПЧ передается, и при незащищенном контакте с таким инфицированным партнером, вероятность заражения составляет 70%. У больных с предшествующей ВПЧ-инфекцией появление новых бородавок может быть вызвано либо новым воздействием, либо рецидивом.
Примерно у 3-х из 4-х ранее здоровых партнеров кондиломы развиваются в течение 8 месяцев после контакта. Около 30% генитальных бородавок исчезают в течение 4-х месяцев с момента их первоначального появления, 90% случаев ВПЧ-инфекции устраняются в течение 2-х лет после заражения.
Большинство образований рецидивируют в течение 3-х месяцев после завершения начальной терапии, даже если терапия проводилась правильно. Возможен латентный период, когда первое появление или рецидив происходит спустя месяцы или даже годы. Частота рецидивов зависит от общего состояния здоровья пациента и иммунного статуса, предыдущих прививок против ВПЧ, конкретного штамма ВПЧ, количества заражений (частота половых контактов с инфицированным партнером), использования презервативов и вирусной нагрузки.
Факторы риска персистенции болезни включают возраст, курение, подавление иммунитета и одновременное заражение несколькими типами ВПЧ.
Симптомы
Генитальные бородавки могут возникать отдельно или группами. Они обнаруживаются в области анального отверстия или гениталий, включая мошонку, пенис, влагалище или большие половые губы. Их также можно найти на внутренних поверхностях влагалища и заднего прохода.
Они могут быть небольшими (5 мм или менее в диаметре) или распространяться большими массами. Их цвет варьируется, но чаще ближе к цвету кожи или темнее. Иногда могут самопроизвольно кровоточить.
Иногда бородавки могут вызывать зуд, покраснение или дискомфорт. Появление остроконечных кондилом может также вызвать психологический стресс.
Диагностика
Диагноз обычно ставится визуально, хотя для подтверждения может потребоваться биопсия.
- Анализ на тип ДНК. Генитальные бородавки вызываются типами ВПЧ известно низкого риска (6, 11) в преимущественном большинстве (90%) случаев, но не исключено присутствие и других вариантов, поэтому всем рекомендуется распознавание типа ДНК (типирование) вируса. Исследуют взятые из образований мазки.
- Цистоскопия. Назначается пациентам с поражением головки и/или значительными симптомами со стороны урологии. Некоторые эксперты рекомендуют подождать, пока не заживут какие-либо повреждения головки, чтобы избежать возможного переноса вируса ВПЧ в мочеиспускательный канал.
- Биопсия. Рекомендуется, если есть неопределенность в диагнозе или если у пациента ослабленный иммунитет. Также следует рассмотреть для проведения биопсии пигментированные и изъязвленные поражения.
Небольшие бородавки иногда путают с контагиозным моллюском. Остроконечные кондиломы обычно возвышаются над поверхностью кожи, имеют паракератоз. Некоторые врачи используют раствор уксусной кислоты для выявления небольших бородавок и пораженных участков кожи, но эта практика противоречива.
Гистопатология
Генитальные бородавки обычно диагностируются визуально, подтверждающая биопсия, как правило, не требуется.
Эти экзофитные поражения образуются из-за увеличения кожных сосочков. Выстланы гиперпластическим плоским эпителием, в нем видны койлоциты. Койлоциты представляют собой плоские эпителиальные клетки, характеризующиеся ацентрическим гиперхромным ядром. Ядро смещено, поскольку рядом расположена большая вакуоль. Такие клетки хорошо узнаваемы и сигнализируют об инфицировании.
Дифференциальная диагностика:
- вторичный сифилис;
- семейная доброкачественная пузырчатка;
- инфекция простого герпеса;
- доброкачественные невусы;
- нейрофиброматоз вульвы.
Лечение
Лекарства от ВПЧ не существует. Кондиломы просто удаляют. Во многих случаях сочетают с приемом таблеток и суппозиториев.
После терапии необходимо периодически повторять ПЦР на наличие вируса и пациенту, и его партнеру, поскольку удаление видимых бородавок не избавляет от него, не уменьшает передачу инфекции. Кроме того, высок риск рецидива.
Тактика терапии варьируется в зависимости от количества, размера и расположения бородавок. Не рекомендуется лечить субклинические (невидимые) поражения.
Методы лечения бывают:
- Либо абляционными (вапоризация, резекция, коагуляция или иссечение);
- Либо включают использование местных средств.
Физическая абляция более эффективна при удалении бородавок. Однако, во многих случаях пациенты предпочитают местные средства в качестве начальной терапии, особенно при небольших поражениях.
Остроконечные кондиломы на мочеиспускательном канале лучше всего лечить хирургическим путем, чтобы свести к минимуму долгосрочные осложнения.
Общие побочные эффекты: любое удаление может вызвать необратимую депигментацию, зуд, боль и образование рубцов.
Средства для местного применения
Местные средства могут быть очень эффективными и они менее травматичны, чем хирургическое вмешательство. Однако восприимчивость и соблюдение режимов пациентами непостоянна, поэтому нередки рецидивы.
Подофиллотоксин. Раствор 0,15-0,5%, бывает также в виде геля или крема, нужно наносить на пораженный участок и не смывать. Пациентам легче применять гелевую форму, чем жидкую, при равной эффективности.
Рекомендуемый режим использования: применять в течение 3-х дней, затем 4 выходных, затем повторить. Длительно не назначают (максимум 5 недель).
Побочные эффекты включают локализованное жжение, зуд, боль и воспаление. Не следует применять во время беременности.
Имиквимод. Это местный крем для стимуляции иммунного ответа на патоген. Наносится на пораженный участок, но может вызывать грибковые инфекции и гриппоподобные симптомы. Имиквимод считается усилителем иммунитета и повышает уровень цитокинов (к ним относят фактор некроза опухоли альфа (TNF-a) и интерферон альфа). Это вызывает усиленную цитотоксическую иммунную реакцию, основанную на Т-клеточно-опосредованных факторах ответа. Частота рецидивов бородавок выше, чем при терапии средствами на основе подофиллина.
Рекомендуемый график применения 5% крема имиквимод – 3 раза в неделю.
Самые распространенные побочки: боль, жжение, воспаление, зуд и эритема.
Многие специалисты рекомендуют использование крема имиквимод 3,75%. Он обладает одинаковой эффективностью при минимуме местных побочных эффектов. При применении имиквимода и синекатехинов чаще всего сообщается об эрозии кожи и боли.
Синекатехины представляют собой экстракт катехинов, извлеченных из зеленого чая. Обладают более высокой скоростью удаления генитальных бородавок, чем подофиллотоксин и имиквимод, вызывая при этом меньшее местное раздражение. Однако, терапия занимает больше времени, чем при применении имиквимода. Установлено, что общий уровень выведения остроконечных кондилом достигает 57,2%.
Синекатехины выпускаются в виде 15%-ной мази. Точный механизм действия неизвестен, но они обладают иммуностимулирующими, антипролиферативными и противоопухолевыми свойствами. Считается, что действуют за счет уменьшения количества продуктов генов ВПЧ E6 и E7.
Побочные эффекты включают местное покраснение, воспаление и боль.
Изотретиноин — это лекарство, обычно используемое при лечении акне (форма выпуска — таблетки). Оно уменьшает выделение кожного сала, сокращает работу сальных желез, убивает бактерии.
Изотретиноин также продемонстрировал значительную эффективность при использовании в качестве дополнения к стандартному лечению остроконечных кондилом у пациентов с ослабленным иммунитетом, при обширных кондиломах или если поражения оказались устойчивыми к начальной терапии.
Рекомендуемая дозировка: 0,5-1 мг/кг веса/сут. Во время лечения продолжается местная терапия.
Терапия изотретиноином имеет много потенциальных побочных эффектов, применяют не всем и с обязательным контролем здоровья. В частности, может вызвать очень серьезные врожденные дефекты, и поэтому его категорически нельзя использовать во время беременности. Для женщин детородного возраста обязательно проведение 2 тестов на беременность изначально и ежемесячно во время приема лекарств. Они также должны использовать две отдельные формы противозачаточных средств.
Побочные влияния включают:
- сухость кожи;
- потрескавшиеся губы;
- частые носовые кровотечения;
- сухость глаз;
- пересыхание во рту;
- сильную чувствительность к солнцу во время приема лекарства.
Также могут наблюдаться куриная слепота, истончение волос, мышечные боли, артралгии, сыпь, проблемы с желудком и повышение уровня холестерина.
Сообщалось о повреждении печени, уретрите и гидроцефалии, но они довольно редки. Побочные эффекты обычно зависят от дозы. Зарегистрировано несколько случаев тяжелой депрессии и самоубийств, связанных с приемом изотретиноина, а также обострения воспалительных заболеваний кишечника. По этим причинам изотретиноин дозируется только с интервалом в 30 дней, и его следует применять осторожно.
Трихлоруксусная кислота действует за счет коагуляции белков, таким образом происходит некроз патологического образования. Она не так эффективна, как криохирургия, и ее использование следует избегать при воздействии на влагалище, шейку матки или мочевой канал. Лечение, как правило, имеет высокую частоту рецидивов и должно применяться только врачом из-за потенциального повреждения окружающих тканей.
Физическое (хирургическое) удаление или уничтожение
Прямое хирургическое удаление или физически деструктивные методы лечения считаются более эффективными при ороговевших бородавках, особенно если они больше по размеру.
- Простое хирургическое удаление под местной анестезией. Простой и доступный метод, но оставляет шрамы. Проводится при объемных образованиях.
- Криохирургическая абляция жидким азотом. Доступный и недорогой способ, безопасен для использования во время беременности и обычно не вызывает значительных рубцов, но требует наличие специального оборудования и обучения. Процедура болезненна, применяется анестезия. Из минусов — часто требуется многократное лечение.
- Электрокоагуляция (выжигание электрическим током). Считается эффективной, но достаточно болезненна, с длительной реабилитацией, вызывает образование рубцов. Обязательно местное обезболивание. Сейчас применяется редко.
- Лазерная вапоризация. Обычно используется при обширных разрастаниях генитальных бородавок. После удаления их на коже раны заживают быстро (кровотечения практически нет). Если образования были на слизистой, то потребуется обработка подсушивающими препаратами (рекомендуется Фукорцин). В первое время возможна болезненность, но шрамов не остается. Метод эффективный, однако, дорогостоящий.
- Фотодинамическая терапия фотосенсибилизирующим средством. Аминолевулиновая кислота продемонстрировала высокую эффективность в устранении наружных бородавок. Препарат наносят местно или непосредственно внутрипузырно. Фотосенсибилизирующее средство быстро всасывается в наиболее быстро растущие клетки. Воздействие света активирует аминолевулиновую кислоту, высвобождаются радикалы свободного кислорода, что приводит к разрушению бородавки в результате прямого окислительного повреждения.
В настоящее время практика применения последнего метода вызывает много споров.
Осложнения
Наиболее распространены искажения участков, подвергшихся вмешательству (шрамы, деформации кожи и слизистых). При отсутствии лечения и на поздней стадии заболевания существует риск злокачественной трансформации, особенно при заражении несколькими типами папилломавирусов.
Профилактика
В первую очередь это вакцинация. Вакцины — профилактическое средство, не лечебное. 4-валентные или 9-валентные вакцины предпочтительнее 2-валентных вакцин.
Рекомендуются и разрешены во многих странах следующие препараты:
- Гардасил. Вакцина, защищает от ВПЧ 6, 11, 16 и 18. Это самые опасные типы инфекции. 16 и 18 вызывают, По оценкам, 70% случаев онкологии шейки матки приходятся на 16 и 18 подтип вируса, а в 90% случаев типы 6, 11 ответственны за развитие остроконечных кондилом. Вакцина предотвращает заболевание, но не является терапевтической. Чтобы вакцина была эффективной, ее необходимо ввести до контакта с данным типом вируса. Вакцина одобрена Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США (FDA) в 2006 году для применения у детей в возрасте девяти лет, главным образом из-за ее профилактической активности против гинекологических опухолей.
- Гардасил 9. Разрешен FDA в 2014 году для защиты от 4 штаммов ВПЧ, включенных в первое поколение Гардасила, а также от 5 других штаммов ВПЧ (ВПЧ-31, ВПЧ-33, ВПЧ-45, ВПЧ-52 и ВПЧ-58), способных вызвать раковые опухоли в 20-30 % случаев.
По данным Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP), рекомендуется плановая вакцинация женщин в возрасте от 9 до 26 лет, но она показала высокую эффективность и позже (до 45 лет). Ее применение взрослым 26-45 лет требует консультации специалистов.
Мужчинам рекомендуется Гардасил в возрасте 11-12 лет. Если ранее вакцинация не проводилась или была неполной (вакцины состоят из трех доз), вакцину следует делать до 21 года. В возрасте от 22 до 26 лет вакцинация считается необязательной. Другими словами, оптимальный возраст для вакцинации мужчин против ВПЧ составляет от 11 до 12 лет, но она может проводиться до 45 лет.
Перспективы в лечении остроконечных кондилом
При трудно поддающихся лечению бородавках был успешно применен экспериментально комплексный раствор азотной кислоты и цинка для местного применения. Раствор включает разбавленную азотную кислоту, цинк, медь и органические кислоты. Применение этого раствора вызывает разрушение и иссушение бородавки за счет сочетания действия по денатурации и активной коагуляции белка. Пока что он хорошо переносится и эффективен.
Использование противовирусных препаратов (Цидофовир) для местного применения, также представляется многообещающим, но нужны качественные исследования.
Продемонстрировал эффективность против генитальных бородавок куркумин, производное куркумы. Но требуется определить его истинную безопасность и эффективность.
Прогноз
Большинство случаев генитальных бородавок не поддаются лечению и часто рецидивируют, особенно при повторных заражениях половым путем или длительном инкубационном периоде ВПЧ. Чтобы улучшить прогноз, обязательна проверка соблюдения пациентом режима терапии, регулярные консультации, при необходимости смена терапевтического средства и добавление изотретиноина.
Не исключена вероятность злокачественной трансформацией остроконечных кондилом в плоскоклеточный рак.
Пациенты с ослабленным иммунитетом имеют более стойкие поражения, чем население в целом. У них зафиксированы более частые рецидивы болезни. Кроме того, у такой группы повышается вероятность развития онкологии. В целом, пациентам с ослабленным иммунитетом, как правило, помогает комбинация методов лечения, раннее добавление изотретиноина, более длительная продолжительность лечения и проведение операции.
Да, около 80% людей с ВПЧ избавляются от вируса спонтанно в течение 18-24 месяцев. Но невозможно предугадать произойдет это или нет. Также невозможно самостоятельно определить масштаб поражений, тяжесть заболевания. Прогноз бесспорно лучше при своевременном обращении и регулярном контроле, поэтому при малейшем подозрении на наличие генитальных бородавок рекомендуется обратиться к специалистам.