Лечение острого дивертикулита

При симптоматической картине острый дивертикулит можно лечить как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Причины для госпитализации

По данным Американского общества хирургов, пациент с острым дивертикулитом должен быть госпитализирован, если: 

• не переносит пероральный прием препаратов; 
• страдает чрезмерной рвотой; 
• проявляет признаки перитонита; 
• имеет ослабленный иммунитет; 
• находится в преклонном возрасте. 

При отсутствии этих состояний и при необходимости своевременного наблюдения, острый дивертикулит можно лечить в амбулаторных условиях. Сообщается, что уровень успеха амбулаторного лечения составляет от 94% до 97%.

Стационарное лечение дивертикулита

Тяжелое состояние пациента требует в/в введения антибиотиков, в\в жидкостей (физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом) и обезболивания. Антибиотики должны покрывать грамотрицательные палочки и анаэробы и вводиться в течение 3-5 дней. Затем переходят на пероральные антибиотики на курс от 10 до 14 дней. 

Рандомизированное исследование с участием 50 пациентов показало, что такой подход (короткий курс в/в и продолжение перорально) приводит к более коротким срокам госпитализации и отсутствию повышенного риска рецидива по сравнению с более длительным лечением внутривенными антибиотиками.

Для пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, предпочтителен полный покой кишечника (отказ от еды и питья). Клиническое улучшение ожидается в течение двух-четырех дней, включая снижение температуры, лейкоцитоза и боли. Если этого не происходит, следует подозревать альтернативный диагноз или осложнения. Нужно рассмотреть возможность немедленного хирургического обследования.

Амбулаторное лечение острого дивертикулита

Стандарт амбулаторного лечения включает: 

1. покой кишечника (строгую диету); 
2. увеличение потребления жидкости; 
3. пероральную антибактериальную терапию.

Пероральная антибактериальная терапия при остром дивертикулите включает режим приема одного или нескольких препаратов, спектр которых распространяется на грамотрицательные палочки и анаэробные бактерии. 

Исследования показали, что при неосложненном дивертикулите пероральные антибиотики столь же эффективны, как и в/в. Использовались пероральные и внутривенные схемы приема ципрофлоксацина и метронидазола).

Пациенты без улучшений при медикаментозном лечении могут иметь осложненный дивертикулит, поэтому необходимо выполнить дополнительное обследование.

Таблица 2. Основные и альтернативные схемы приема антибиотиков для лечения острого дивертикулита

Хирургическое лечение острого дивертикулита

От 15 до 30 % лиц, поступивших с острым дивертикулитом, нуждаются в хирургическом вмешательстве во время госпитализации. Хирургические варианты включают лапароскопический или открытый доступ для дренирования, промывания или резекции. Лапароскопическая операция сокращает продолжительность пребывания в стационаре, снижает количество осложнений и внутрибольничную летальность по сравнению с открытой колэктомией.

Экстренная колэктомия связана со значительной заболеваемостью. Например, пневмонией (25 %), дыхательной недостаточностью (15 %), инфарктом миокарда (12 %) и повышенной смертностью у пожилых людей.

Систематический обзор 54 исследований показал, что резекция с первичным анастомозом (процедура Хартмана) у отдельных пациентов – безопасная альтернатива традиционной многоступенчатой колэктомии.

Многие исследования показывают, что у большинства пациентов, лечившихся от острого дивертикулита, после начального лечения не наблюдается рецидивов. Однако пациентам с рецидивом рекомендуется хирургическое удаление пораженного кишечника, особенно пациентам старше 50 лет (уровень доказательности V). 

Наконец, решение о проведении лапароскопической или открытой операции для лечения острого дивертикулита остается спорным. Исследования не показали разницы в послеоперационной заболеваемости между ними (уровень III). Необходимы рандомизированные клинические исследования, чтобы определить, какая операция и какой тип операции идеально подходят для пациентов с острым дивертикулитом.

Послеоперационный и реабилитационный уход

После выздоровления от дивертикулита необходимо обследовать пациента, чтобы исключить злокачественное новообразование. Варианты исследования толстой кишки включают колоноскопию, КТ , бариевую клизму.

Пациенту следует придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки, пить много воды, поддерживать здоровый вес и заниматься физическими упражнениями.

Осложнения острого дивертикулита:

• тазовый абсцесс;
• перфорация кишечника;
• свищ кишечника;
• перитонит (гнойный или фекальный);
• кишечная непроходимость;
• сепсис;
• кровотечение из прямой кишки;
• обструкция из-за поствоспалительных спаек.

Кровотечение дивертикула – частое осложнение острого дивертикулита, встречающееся у 5-15% пациентов (тяжелая форма – у 3-5%).

Примерно у 15% развивается абсцесс, особенно околокишечный и внутрибрыжеечный. Клинически образование абсцесса следует подозревать, если лихорадка и лейкоцитоз не проходят, несмотря на адекватное в/в введение антибиотиков. 

При физическом осмотре на образование абсцесса указывает болезненный живот. Абсцессы размером менее 2-3 см можно лечить консервативно с помощью в/в антибактериальной терапии. Большие абсцессы следует дренировать чрескожно под контролем КТ.

Образование свищей – еще одно осложнение острого дивертикулита. Сообщается, что менее чем у 5% развивается свищ. Однако свищ обнаруживается примерно у 20% лиц, перенесших операцию по поводу дивертикулита. При остром осложненном дивертикулите наблюдаются различные свищи (коловагинальные или прямокишечно-влагалищные, колоэнтеральные – между толстым и тонким кишечником, колоутеральные или прямокишечно-уретральные).

При остром дивертикулите также может возникнуть частичная непроходимость кишечника или псевдообструкция из-за кишечной непроходимости, поддающейся консервативному лечению. Полная непроходимость кишечника при остром дивертикулите встречается редко. 

Рецидив острого дивертикулита

Пациентам с симптомами рецидивирующего дивертикулита необходимо пройти полное обследование. Исследования показали, что частота рецидивов дивертикулита составляет от 9 до 36%.

В большом ретроспективном исследовании с участием 3165 пациентов, лечившихся от дивертикулита, со средним периодом наблюдения девять лет, у 9% был один рецидив, а у 3% было более одного рецидива после первоначального консервативного лечения.

Другое исследование, анализирующее пациентов с дивертикулитом, определило частоту рецидивов в течение пяти лет около 36%, при этом у 3,9% был осложненный рецидив, включая абсцессы, свищ или свободную перфорацию. С более низким риском рецидивирующего дивертикулита связан возраст 50 лет и старше (12,2%) по сравнению с возрастом моложе 50 лет (16,2%). 

Анализ показал, что наиболее эффективный подход — выполнение операции только после третьего эпизода острого неосложненного дивертикулита, требующего госпитализации. Однако решение о проведении операции должно быть индивидуальным и основываться на предпочтениях пациента, сопутствующих заболеваниях и образе жизни.

Прогноз острого дивертикулита

Прогноз для пациентов с дивертикулитом зависит от возраста на момент обращения, наличия сопутствующей патологии и тяжести заболевания. В целом молодые люди, как правило, имеют более высокую заболеваемость, поскольку никогда не подозревают, что у них есть заболевание, и часто обращаются поздно. Кроме того, пациенты с ослабленным иммунитетом и острым дивертикулитом, как правило, имеют высокую заболеваемость и смертность.

Как указывалось ранее, примерно у 15% людей с ОД развиваются осложнения. У 20-50% возникают рецидивы. Наличие нескольких эпизодов не увеличивает риск осложнений напрямую. Это увеличивает риск фиброза, что приведет к образованию стриктуры и последующей обструкции. 

Каждый пятый больной испытывает хроническую боль в животе из-за СРК или хронического дивертикулита легкой степени. Этих пациентов могут направить на плановую колэктомию для контроля симптомов. С 1998 г. количество плановых операций по поводу дивертикулита увеличилось примерно на 30%.

Смертность при неосложненном дивертикулите незначительна при соответствующей консервативной терапии. Осложненный дивертикулит, требующий хирургического вмешательства, может быть причиной смерти у 5%. Перфорация кишечника с последующим перитонитом увеличивает риск смерти до 20%.

Из долгосрочных осложнений нужно отметить, что риск рака толстой кишки при наличии острого дивертикулита в анамнезе несколько повышен (уровень доказательности III).

Профилактика рецидивов дивертикулита

Вмешательства для предотвращения рецидивов дивертикулита включают: 

• повышенное потребление пищевых волокон;
• физические упражнения; 
• у людей с индексом массы тела 30 кг/м2 или выше – потерю веса. 

Рекомендуются усилия по отказу от курения, потому что курение связано с повышенной частотой осложненного дивертикулита и менее благоприятными исходами (например, хирургическое вмешательство в более молодом возрасте, более высокий риск рецидива).

Доказательств того, что отказ от орехов, кукурузы или попкорна снижает риск дивертикулеза или дивертикулярных осложнений, таких как дивертикулит, нет. Небольшое исследование показало, что для предотвращения рецидивов ОД эффективны месалазин и Lactobacillus casei.

Другой анализ с участием 1660 пациентов с хотя бы одним эпизодом дивертикулита показал, что полное купирование симптомов в течение одного года обеспечивали рифаксимин (Ксифаксан, Альфа нормикс) плюс клетчатка.

Продолжение статьи

• Часть 1. Острый дивертикулит – симптомы, диагностика;
• Часть 2. Лечение острого дивертикулита.