Лечение язвенного проктита

Лечение язвенного проктита многогранно. В первую очередь оно включает в себя устранение симптомов. Последующие методы лечения направлены на уменьшение основного воспаления.

Изменения в питании и образе жизни

Поскольку большинство питательных веществ всасывается в пищеварительном тракте выше, люди с язвенным проктитом, как правило, не испытывают дефицита питательных веществ. Однако на состояние питания человека могут влиять другие факторы. 

Симптомы заболевания приводят к отказу от пищи, что может привести к выбору продуктов, не способных обеспечить сбалансированную диету. Если наблюдается чрезмерное кровотечение, необходимо изменить диету, чтобы это компенсировать.

Из рациона нужно убрать все раздражающие продукты специи, алкоголь, пряности. Предпочтение отдается блюдам, приготовленным на пару. Овощи лучше потреблять в переработанном виде, протертые, пропущенные через блендер или мясорубку. Хорошо включить в питание фруктовые кисели.

Симптоматическая медикаментозная терапия

Симптомы – самый неприятный аспект язвенного проктита, следовательно, прямое лечение кровавой диареи и боли улучшит качество жизни. Полезна корректировка диеты, и важную роль здесь играют противодиарейные препараты. При болезненных симптомах применяются анальгетики, часто на основе парацетамола. Агрессивные НПВП не рекомендуются из-за возможного кровотечения из ЖКТ.

Существует два типа противодиарейных препаратов, предназначенных для предотвращения спазмов и контроля дефекации. 

Одна группа изменяет мышечную активность кишечника, замедляя прохождение содержимого. К ней относятся: 

• лоперамид (Имодиум®); 
• наркотические средства дифеноксилат (Ломотил®, но в РФ не зарегистрирован), 
• средства с кодеином (рецептурные);
• Парегорик (противодиарейная настойка из камфоры с опиумом); 

и противоспазматические средства: 

• гиосциамин сульфат;
• дицикломин (Бентилол®); 
• пропантелин (Про-Бантин®); 
• гиосцина бутилбромид (Бускопан®).

Другая группа регулирует рыхлость и частоту стула путем впитывания (связывания) воды, регулируя консистенцию стула, чтобы он имел форму, легко проходимую через кишечник. Они работают по-разному. Некоторые, такие как Метамуцил Metamucil®, получают из растительных волокон, другие, например холестираминовая смола (Квестран, Questran®), – связующее вещество солей желчных кислот. Растительные волокна также полезны при запорах, поскольку они регулируют стул.

Люди с язвенным проктитом могут страдать анемией из-за хронической кровопотери. В таком случае необходимо добавить препараты железа, при этом предпочтительный вариант – пероральный прием гемового железа (двухвалентного, хорошо всасывающегося в кишечнике). 

Для лечения железодефицитной анемии у взрослых пациентов с непереносимостью или невосприимчивостью к пероральной терапии железом показан Изомальтозид железа 1000 (или дерисомальтоза) для инъекций (Monoferric ™).

Противовоспалительная медикаментозная терапия

Поскольку воспаление при язвенном проктите ограничивается небольшой доступной областью нижней части толстой кишки, наиболее эффективно применение средств при ректальном введении. 

До последнего десятилетия основным методом лечения язвенного проктита был гидрокортизон, вводимый с помощью клизмы или пены (местно). Однако несколько исследований продемонстрировали эффективность ректально вводимых препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК) при проктите и проктосигмоидите, что делает их препаратами первой линии для лечения этих состояний.

5-аминосалициловая кислота (5-ASA или 5-АСК). Эта группа препаратов включает местные и пероральные средства. Для приема внутрь применяются:

• месалазин (торговые марки Asacol®, Mezavant®, Pentasa®, Salofalk®); 
• олсалазин натрия (Dipentum®). 

Они безопасны и хорошо переносятся при длительном использовании. Однако более быстрые результаты достигаются, если лекарство используется ректально. Для местного применения выпускают ректальные суппозитории, пену и суспензии с действующим веществом месалазин (торговые марки Pentasa®, Salofalk®). Чаще назначают Салофальк. Салофальк выпускается в суппозиториях по 250 и 500 мг, Пентаса 1 г. Суппозитории Салофальк® в дозировке 1 г и Пентаса® 1 г предназначены для применения один раз в день. Салофальк свечи по 500 мг назначают 3 раза. Курс достаточно долгий, после 3 недель наблюдается заметное улучшение, после 6 недель полная ремиссия наблюдается у 78% пациентов. 

В более сложном случае назначают клизмы с 5-АСК (Салофальк® 4 г и 2 г / 60 мл и Пентаса® 1 г, 2 г или 4 г / 100 мл) коротким курсом с последующим введением суппозиториев, по мере уменьшения воспаления. Комбинация перорально и ректально вводимых средств 5-АСК применяется при отсутствии ответа на только ректальную терапию.

5-АСК помогают снять острое воспаление, а при длительном приеме (поддерживающая терапия) сдерживают воспалительный процесс в неактивном состоянии. Важно продолжать прием лекарств, даже если симптомы исчезнут и пациент снова почувствует себя хорошо. Поддерживающая терапия подбирается индивидуально, часто дозировку уменьшают по сравнению с первоначальной, все зависит от реакции организма. В некоторых случаях необходимо (и некоторые пациенты предпочитают) использовать пероральную форму 5-АСК для поддержания ремиссии заболевания.

Следует отметить преимущество местного лечения язвенного проктита. По результатам исследований ученые пришли к выводу, что препараты 5-АСК для местного применения более эффективны, чем препараты 5-АСК для перорального приема. Кроме того, ректально вводимый месалазин превосходит гормональные средства (также вводимые ректально) в достижении ремиссии. Суппозитории эффективно доставляют 5-АСК к слизистой оболочке прямой кишки и даже к сигмовидной кишке. 

Проксимальная степень доставки ректально вводимых пен и жидких клизм в некоторой степени зависит от используемого объема. Препараты объемом ≥60 мл надежно доставляют лекарство в нисходящую кишку. Еще один фактор, учитываемый при выборе формы доставки, заключается в том, что суппозитории и пены лучше переносятся пациентами по сравнению с клизмами.

Кортикостероиды. Эту группу средств также можно вводить ректально. Они выпускаются в виде жидких препаратов, густой пены или суппозиториев, включая будесонид (Entocort®), гидрокортизон (Cortenema®, Cortifoam®, Proctofoam®) и бетаметазон (Betnesol®). Часто используются клизмы с гидрокортизоном (Colocort, 100 мг гидрокортизона / 60 мл, Paddock Laboratories) и пена (Cortifoam, 10% гидрокортизона ацетат, Schwarz Pharma). 

Если у пациента сильная диарея, удерживать эти лекарства в прямой кишке может быть сложно. В таком случае лучше использовать пену Cortifoam®, поскольку для достижения эффекта нужен совсем небольшой ее объем. Лечение кортикостероидами также подбирается индивидуально. Чаще всего после ежедневного применения назначается поддерживающая терапия два-три раза в неделю в течение длительного времени.

Лечение рефрактерного язвенного проктита

Пациентам, не реагирующим на ректальное введение 5-АСК или кортикостероидов в качестве монопрепаратов, назначаются их комбинации. У лиц, получавших бекламетазона дипропионат и клизмы с месалазином, наблюдались хорошие результаты после 4 недель лечения по сравнению с пациентами, использовавшими одно средство.

Раньше предпочтительным методом лечения язвенного проктита были пероральные ГКС, но они обладают значительными побочными эффектами при длительном приеме, поэтому предпочтение отдали ректальному введению средств. Однако ГКС в форме таблеток остаются полезным средством для краткосрочного контроля проктита, резистентного к другим видам лечения. 

Начальная доза составляет от 40 до 60 мг в день, снижаемая после лечения в течение 7-10 дней, если был получен хороший ответ. Затем суточную дозу уменьшают на 10 мг каждую неделю, пока она не станет дозой 20 мг каждый день, после чего она уменьшается на 5 мг в неделю до нуля. Ниже представлен алгоритм лечения язвенного проктита.

Алгоритм лечения язвенного проктита:

• Шаг 1 – Ректально 5-АСК;
• Шаг 2 – Ректально ГКС + ректально 5-АСК;
• Шаг 3 – Перорально 5-АСК + ректальный 5-АСК + ректальный стероид;
• Шаг 4 – Пероральный стероид + Шаг 3.

После достижения ремиссии – ректальный, пероральный или комбинированный 5-АСК в минимальной дозе и интервале, необходимом для поддержания ремиссии.

Хирургическое лечение язвенного проктита

Хирургическое лечение язвенного проктита показано редко. Однако пациентам с заболеванием, резистентным к перечисленным выше методам лечения, особенно пациентам с проксимальным распространением, может потребоваться колэктомия. 

Приемлемые хирургические варианты – восстановительная проктоколэктомия или проктоколэктомия с концевой или континентальной илеостомией. В некоторых случаях лучший вариант – колостома.

Прогноз излечения язвенного проктита

При соответствующей схеме лечения большинство людей с язвенным проктитом успешно справляются со своим заболеванием.

Раньше наблюдалось примерно 10% прогрессирование поражения всей толстой кишки, причем большинство случаев происходило в первые 2 года после первоначального диагноза, а прогрессирование через 5 лет было редким. 

В последнее время регистрируются более высокие показатели: через 5 лет вероятность прогрессирования составляет 27%, через 10 лет – 41%, через 15 лет – 53%. Примерно 12% пациентов в конечном итоге переносят колэктомию. Наиболее выраженный риск наблюдается при рефрактерном язвенном проктите (более трех рецидивов в год, сохраняющаяся активность хронического заболевания при непрерывной медикаментозной терапии или потребности в системных стероидах или иммунодепрессантах).

Также происходит повышение частоты язвенного проктита, составляющего от 20 до 55% пациентов с ЯК (язвенным колитом). Однако в отличие от ЯК частота колоректального рака у пациентов с язвенным проктитом или проктосигмоидитом не увеличивается.

Симптомы язвенного проктита – неспецифические и включают тенезмы, боли внизу живота, позывы к стулу, кровотечение или слизь из прямой кишки, смешанные с калом. Следует отметить, что при язвенном проктите симптомы не всегда появляются все сразу. Бывает, что они возникают по отдельности, заболевание как бы нарастает. При наличии любого признака этого заболевания следует не откладывать визит к проктологу.

Продолжение статьи

• Часть 1. Проктит.
• Часть 2. Осложнения парапроктита.
• Часть 3. Язвенный проктит.
• Часть 2. Лечение язвенного проктита.