Эффективность и безопасность комбинации бупропиона гидрохлорида и налтрексона гидрохлорида подтверждена в четырех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях — NB-301 [COR I], NB-302 [COR-BOMD], NB-303 [COR II] и NB-304 [COR-диабет]. В исследовании участвовало в общей сложности 4536 пациента. Период наблюдения в трех из этих исследований (NB-301, NB-302, NB-304) составлял 56 недель, а в одном (NB-303) 28 недель.
Среднее снижение веса составило от 5,9% до 11,5% в группе при лечении препаратом и от 1,8% до 7,3% в группе плацебо. Снижение веса на 5% и более в группе лечения, составляет от 53% до 80%, в группе плацебо — 22-60%.
Кроме того, в группе, использовавшей препарат, по сравнению с группой плацебо, наблюдалось значительное уменьшение окружности талии, повышение чувствительности к инсулину и улучшение липидного профиля (увеличение концентрации холестерина ЛПВП и концентрации триглицеридов). Большинство пациентов хорошо перенесли лечение.
Наиболее распространенными побочными эффектами были тошнота, запор, головная боль, рвота, головокружение, бессонница, сухость во рту и диарея. Повышения артериального давления не наблюдалось, хотя отмечалось незначительное увеличение частоты сердечных сокращений.
Также проведено исследование психиатрической безопасности препарата, поскольку это препарат центрального действия и является центрально активным. Установлено, что атипичная депрессия характеризуется увеличением потребления пищи и может предшествовать развитию биполярного расстройства.
Однако, во время исследования установлено, что комбинация бупропиона и налтрексона редко вызывает манию при биполярном расстройстве. Считается, что бупропион обладает наименьшим маниакальным потенциалом индукции среди антидепрессантов.
Суицидальные мысли и поведение во время использования наблюдались только у пациентов с установленной депрессией. Следует также подчеркнуть, что частота возникновения депрессии в клинических исследованиях с бупропионом была выше в группе плацебо, чем в группе, получавшей этот препарат. В клинических исследованиях при лечении ожирения у взрослых не было ни одной попытки самоубийства, что высоко оценивает эффективность и безопасность комбинации бупропиона и налтрексона. Более того, частота суицидальных мыслей была аналогична таковой в группе плацебо.
Для доказательства безопасности применения препарата у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний было разработано и проведено клиническое испытание. Цель исследования — оценка влияния комбинации бупропиона с налтрексоном на частоту возникновения так называемых серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий MACE у людей с избыточным весом или ожирением и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Планировалось включить в исследование 10000 пациентов, оценить возможность риска после 378 событий MACE, а период наблюдения должен был составить 5 лет. В 266 центрах США с июня 2012 года по январь 2013 года в исследовании участвовало 8 910 пациентов. Половина из них составила группу плацебо, другая половина получала лечение бупропионом (360 мг / сут) и налтрексоном (32 мг / сут).
Анализ, проведенный после возникновения 87 событий, показал, что 59 из них произошли в группе плацебо (1,3%) и 35 в группе, получавшей препарат (0,8%), отношение шансов [HR] 0,59; доверительный интервал 95% [CI]: 0,39-0,90. Эти благоприятные результаты привели к тому, что научный комитет, по согласованию с производителем лекарств, решил прекратить его до запланированной даты. Поэтому полная оценка влияния длительного применения этого препарата на частоту возникновения MACE у людей с избыточным весом или ожирением (ИМТ 27-50 кг/м²) при повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний невозможна.
По рекомендации FDA (управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) началось новое исследование, которое закончится в 2022 году. Тем не менее, представленные результаты показывают, что использование бупропиона с налтрексоном не повышает риск смерти от инсульта или инфаркта миокарда у людей с избыточным весом и ожирением с предрасположенностью к сердечно-сосудистым заболеваниям.
Следует подчеркнуть, что не проводилось никаких клинических исследований для оценки безопасности этого препарата у людей, которые недавно перенесли приступ стенокардии, людей с хронической сердечной недостаточностью и ишемической болезнью сердца. Поэтому решение о его использовании должно быть индивидуальным, основано на оценке пользы и риска, и проводиться под наблюдением эндокринолога.
Анализ клинических испытаний и механизма действия комбинации бупропиона с налтрексоном показывает, что применение комбинации бупропиона с налтрексоном эффективно для лечения ожирения при наличии следующих осложнений и состояний организма:
- при диабете 2 типа;
- липидных расстройствах;
- артериальной гипертензии (если она хорошо контролируется);
- депрессии;
- с наличием тенденции справляться со стрессом с помощью пищи (так называемое стрессовое питание);
- пристрастием к еде (особенно сладкой) между приемами пищи;
- синдром компульсивного приема пищи (расстройство переедания — BED);
- нарушения фертильности (включая синдром поликистозных яичников) с сопутствующим подавленным настроением;
- гипотиреоз или синдромом Кушинга;
- при лечении никотиновой зависимости;
- подготовка к хирургическому лечению ожирения 2 или 3 степени.
Дозировка
Состав Mysimba® таблетки пролонгированного высвобождения: в одной таблетке содержится 78 мг бупропиона и 7,2 мг налтрексона (эквивалентно 90 мг гидрохлорида бупропиона и 8 мг гидрохлорида налтрексона). Рекомендуемая суточная доза составляет 312 мг бупропиона и 28,8 мг налтрексона, что эквивалентно 360 мг гидрохлорида бупропиона и 32 мг гидрохлорида налтрексона.
Оптимальная суточная доза достигается постепенно. В первую неделю принимают 1 таблетку утром, во вторую неделю лечения — 2 таблетки (утром и вечером), в третью неделю — 3 таблетки (2 утром, 1 вечером), начиная с недели 4 таблетки (2 утром и 2 вечером).
Противопоказания и лекарственные взаимодействия
Противопоказания — тяжелая почечная и печеночная недостаточность, возраст до 18 и старше 75 лет, беременность и период грудного вскармливания. Препарат не рекомендуется для пациентов с заболеваниями почек и печени.
Не рекомендуется прием алкоголя во время лечения. Препарат несовместим с ингибиторами моноаминоксидазы (ингибиторы МАО) и опиоидными анальгетиками (например, трамадол, кодеин). Взаимодействует с активными веществами, образующимися в результате метаболизма цитохрома P450 (изофермент CYP2B6), таким образом, несовместим с лекарственными препаратами, метаболизирующими CYP2D6 (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, антипсихотики, β-блокаторы и антиаритмические препараты).
Продолжительность фармакотерапии комбинацией бупропиона и налтрексона при ожирении
Согласно рекомендациям AACE и ACE, продолжительность фармакологического лечения ожирения должна составлять не менее 6 месяцев. При хорошей переносимости продолжительность приема препарата не ограничена.
Кратковременный прием в сочетании с резкой отменой препарата может привести к увеличению массы тела. Если после 16 недель приема препарата не достигнуто снижение веса минимум на 5%, прием препарата следует прекратить.
Суммируем результаты
Новый комбинированный препарат, содержащий бупропион и налтрексон, который как повышает чувство сытости, так и снижает чувство аппетита, может способствовать изменению привычек питания и, следовательно, повышению эффективности лечения избыточного веса и ожирения. На основании имеющихся результатов исследования, этот новый препарат выглядит безопасным при условии, что учтены противопоказания, меры предосторожности и взаимодействия.
Выводы
Современные рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии для пациентов с ожирением разработаны в соответствии с законодательной базой, организационной и образовательной деятельностью. Они очень интересны и являются прогрессом в профилактике и лечении ожирения.
С одной стороны, они направлены на создание здоровой окружающей среды и политики в области здравоохранения, способствующих пропаганде здорового образа жизни, а с другой, на реформирование системы здравоохранения, в которой будут предусмотрены профилактические и образовательные мероприятия, а также предоставление пациентам доступа к более эффективному лечению.
Новый взгляд на диагностику и лечение ожирения, а также организацию медицинской помощи пациентам с ожирением, содержащийся в новых рекомендациях AACE/ACE заслуживает внимания не только американского, но и европейского сообщества здравоохранения.
Продолжение статьи
- Часть 1. Фармакологическое лечение ожирения в свете современных рекомендаций Американской ассоциации клинических эндокринологов и Американского колледжа эндокринологии.
- Часть 2. Фармакотерапия ожирения — самые современные лекарства для лечения ожирения
- Часть 3. Эффективность, дозировка, длительность курса лечения от ожирения бупропионом, налтрексоном и их комбинацией
