You are currently viewing Хеликобактер пилори – заражение, связь с раком, как выявить и лечить
Хеликобактер пилори. Собственник фото unclinic.ru

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор

Разработчик сайтов, журналист, редактор, дизайнер, программист, копирайтер. Стаж работы — 25 лет. Область интересов: новейшие технологии в медицине, медицинский web-контент, профессиональное фото, видео, web-дизайн.
  • Reading time:7 минут чтения

Helicobacter pylori (Hp) — грамотрицательный спиральный микроорганизм, обитающий на поверхности эпителиальных клеток слизистой препилорического отдела желудка. Выживанию бактерий в кислой среде способствует вырабатываемый ими фермент — уреаза, катализирующий разложение мочевины с образованием щелочных ионов аммония.

Инфекция Hp широко распространена: этим микроорганизмом инфицировано более 50% населения земного шара. Бактерии передаются орально-пищеварительным и фекально-пищеварительным путями. Заражение обычно происходит в семье. Инфекция связана с возникновением язв желудка, двенадцатиперстной кишки и рака.

Что такое хеликобактер пилори

Бактерия Helicobacter pylori (сокращенно H. pylori, ранее называемая Campylobacter pylori) была обнаружена  в слизистой желудка в 1982 г.  австралийскими учеными Маршаллом и Уорреном. Название Хеликобактер (от лат. helix — спираль) связано с характерной формой бактерии, облегчающей ее проникновение в слизистую оболочку пищеварительной системы.

Helicobacter pylori выявляется преимущественно в дистальном отделе желудка (привратнике, лат. pylori, отсюда вторая часть названия бактерии), оттуда распространяется в двенадцатиперстную кишку. Сейчас известно,  что бактерия поражает и другие ткани, печень и глаза.

Открытие того, что существует бактерия, приспособленная к выживанию в желудке, стало большой неожиданностью, поскольку ранее предполагалось, что соляная к-та создает крайне враждебную для бактерий среду – она дезинфицирует пищу. Однако в случае H.r p. было замечено, что она колонизирует слизистые с низким pH (кислая реакция). Кислота не вредит бактериям и даже требуется для их развития.

Сейчас известно, что существует связь между Helicobacter в верхних отделах ЖКТ и язвами. Однако бактериальная инфекция сама по себе не является синонимом язвенной болезни.

Почти половина человечества заражена Helicobacter pylori. Между тем, язвенной болезнью страдает 5-10% взрослого населения. Это означает, что пептическая язва разовьется  у одного из десяти, зараженных Helicobacter pylori.

Более того, у некоторых людей, страдающих язвенной болезнью, Helicobacter pylori отсутствует. Это касается примерно 20% язв желудка и 30% язв д-п кишки. Следовательно, Helicobacter pylori нельзя считать причиной всех язв этих отделов ЖКТ.

Чем опасна бактерия

H. pylori вызывает некоторые болезни верхних отделов ЖКТ: язву желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрит и лимфому. Эта бактерия считается фактором, ответственным за инициацию рака желудка.

По статистике, в Европе инфекцией Hp страдают более 80% взрослых и около трети детей. Специфические заболевания, связанные с этой инфекцией, развиваются у 10–20% инфицированных людей, в том числе у 1% раковые заболевания.

Некоторые из этих заболеваний, например, лимфома желудка, встречаются редко. Другие, например, язва, встречаются чаще и становятся источником опасных для жизни осложнений: кровотечений, перфорации стенок. Однако наиболее распространенное заболевание, связанное с инфекцией, — диспепсия, ощущаемая как дискомфорт в животе, часто связанная с ощущением быстрого насыщения во время еды.

Язва желудка — предраковое состояние, поэтому инфекция Helicobacter pylori может способствовать развитию рака желудка. В целом, инфекция Helicobacter pylori почти удваивает общий риск развития рака желудка.

Однако рак обычно не развивается в двенадцатиперстной кишке. Причины не совсем ясны, но в эпидемиологии желудочно-кишечного тракта человека распространены колоректальный и рак прямой кишки, рак желудка и рак пищевода, тогда как рак тонкой кишки (в том числе двенадцатиперстной кишки) встречается редко. Хотя инфекция Helicobacter pylori способствует развитию язв желудка и двенадцатиперстной кишки и, в меньшей степени, рака желудка, она не представляет риска развития рака двенадцатиперстной кишки, который практически не встречается.

Почему Helicobacter pylori — опасный возбудитель?

Клетки слизистой оболочки желудка вырабатывают соляную кислоту и переваривание пищи в желудке происходит в условиях низкого рН, но они не полностью устойчивы к действию кислоты. Поэтому в обычных условиях они покрыты тонким слоем защитной слизи. 

Нестероидные противовоспалительные средства, например ацетилсалициловая кислота (аспирин), повреждают слизистую оболочку желудка и приводят к развитию язвы, в том числе и потому, что подавляют синтез простагландинов, которые, в свою очередь, активируют выработку слизи в желудке. Бактерия способна адаптироваться к местным условиям в желудке, особенно в привратнике. 

Что интересно, она избегает участков с чрезвычайно низким pH, т.е. просвета желудка вдали от его стенки. Вместо этого он мигрирует к клеткам стенки желудка (эпителию слизистой оболочки), где проникает в слой слизи, покрывающий клетки.

Если выделяется большее количество соляной кислоты, то бактерии с большей вероятностью колонизируют привратник желудка, особенно место, где желудок переходит в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, хеликобактер избегает тела желудка, где pH явно низкий (сильно кислый). Однако когда секреция соляной кислоты снижается, Helicobacter pylori колонизирует весь желудок .

Передвижение бактерий активное и происходит благодаря характерной форме и наличию жгутиков. Благодаря им Helicobacter pylori прикрепляется к эпителиальным клеткам и даже проникает в них. Важный фактор, определяющий последствия инфекции Helicobacter pylori, — то, как иммунная система реагирует на эту бактерию. 

Токсичный продукт метаболизма Helicobacter pylori — аммиак. Это слабое основание, служащее бактериям для нейтрализации соляной кислоты в их ближайшем окружении и способствующее их выживанию. Оно происходит из  мочевины, а фермент, который использует Helicobacter pylori, называется «уреазой» (от латинского слова urea, что означает мочевина). Уреаза разлагает мочевину на углекислый газ и аммиак. Активность уреазы, секретируемой Helicobacter pylori, лежит в основе важного теста для выявления этой бактерии.

Что касается причин рака, то предполагается, что бактерии сами по себе не вызывают мутаций, приводящих к раку, а стимулируют местную воспалительную реакцию, типичными особенностями которой являются инфильтрация лейкоцитов и локальная продукция свободных радикалов, повреждающих ДНК. Они действуют локально, инициируя развитие раковых клеток. 

Другой постулируемый механизм возникает в результате гибели эпителиальных клеток, поврежденных Helicobacter pylori. Полости заполняются за счет замены этих клеток новыми, делящимися, поступающими из резервного пула эпителия. В результате мутировавшие (потенциально раковые) клетки могут войти в цикл деления. Поэтому опасно одновременное хроническое воспаление, вызванное вирулентными штаммами бактерий и накапливающими мутации делящихся клеток.

Подводя итог: согласно современному уровню знаний, существует связь между желудочно-кишечной инфекцией Helicobacter pylori и раком желудка. Бактерия не вызывает непосредственно мутаций в ДНК человека, приводящих к развитию рака, но способствует им, поддерживая хроническое воспаление. Канцерогенез возникает в желудке на почве язвенной болезни или хронического воспаления.

Симптомы заражения хеликобактер

Заражение обычно происходит в детстве, оральным путем, например, при совместном использовании посуды или питья из одной бутылки.

Заражение пищеварительной системы Helicobacter pylori обычно протекает бессимптомно, лишь в отдельных случаях наблюдаются симптомы, типичные для гастрита:

  • боль в эпигастрии (т. е. верхней части живота);
  • тошнота и рвота.

Симптомы протекают обычно без лихорадки.

Показания к лечению

Перечисленные заболевания являются показаниями к антибактериальному лечению, направленному против Helicobacter pylori, называемому эрадикацией. Терапия предполагает использование схемы антибактериального лечения, т.е. приема нескольких препаратов в течение определенного периода времени. Все схемы предусматривают применение препарата, подавляющего секрецию соляной кислоты в желудке ( ингибиторы протонной помпы, или ИПП).

Показания к лечению инфекции Hp:

  • язва желудка/двенадцатиперстной кишки – активная и неактивная;
  • осложнения язвенной болезни (кровотечение, перфорация);
  • MALT-лимфома желудка;
  • атрофический гастрит;
  • состояние после резекции желудка по поводу рака;
  • наличие родственников первой линии, больных раком желудка;
  • недиагностированная или функциональная диспепсия;
  • длительное лечение ИПП;
  • длительная терапия нестероидными противовоспалительными лекарствами;
  • необъяснимая железодефицит. анемия;
  • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • дефицит В 12.

В эту группу входит диспепсия, определяемая как хроническая или рецидивирующая боль вверху живота. Это распространенная Ж-К патология, при которой симптоматическое улучшение может быть достигнуто с помощью антибактериального лечения. Это касается как диспепсии, не диагностированной эндоскопически, так и функциональной диспепсии, связанной с инфицированием микроорганизмом Hp.

Другие показания к лечению инфекции Hp, которые ранее были предметом споров: 

  • длительное применение ингибиторов протонной помпы (ИПП) при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
  • плановое длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. 

В каждой из этих ситуаций следует провести тест на наличие Hp и, при ее обнаружении, начать антибактериальное лечение. Эта рекомендация также применима к пациентам с ишемической болезнью сердца, которые получают ацетилсалициловую кислоту в низких дозах и ранее имели кровоточащую язву. 

Оба эти показания перечислены в европейских Маастрихтских рекомендациях IV. 4 Кроме того, данные рекомендации включают три новых показания к эрадикации, а именно:

Помимо заболеваний, вызванных Hp или связанных с этим возбудителем, причиной лечения могут быть пожелания пациента при условии подробного представления ему возможных преимуществ и осложнений, возникающих в результате лечения антибиотиками.

Хотя Hp является важным этиопатогенетическим фактором рака желудка, в Европе не существует тактики активного скрининга этих бактерий и профилактического лечения инфицированных людей. Это связано с затратами на скрининг и с побочными эффектами препаратов, используемых для лечения. Эта процедура может быть экономически эффективной только в странах Восточной Азии с самой высокой заболеваемостью раком желудка. 

Исследования, проведенные в Китае, показывают, что эрадикация Hp снижает заболеваемость раком желудка только у тех людей, которые были молоды на момент лечения и еще не имели предраковых поражений желудка: атрофического воспаления или кишечной метаплазии.

Диагностика инфекций

Для диагностики Hp-инфекции используются неинвазивные и инвазивные тесты, перечисленные в таблице 1. Дыхательный тест используется для выявления текущей инфекции и оценки эффективности лечения. Аналогичную роль играет тест на наличие антигенов Hp в кале при условии, что он проводится с использованием моноклональных антител, и уреазный тест, характеризующийся адекватной чувствительностью, но требующий эндоскопического забора образца из желудка.

Инвазивные методики (требующие эндоскопии):

  • Уреазный тест. Из образцов слизистой, взятых во время гастроскопии;
  • Гистологическое исследование образца из привратника. Исследование под микроскопом образца, взятого при гастроскопии;
  • Бактериальная культура. Тест обычно проводится для определения лекарственной устойчивости, если предыдущее лечение оказалось неэффективным. Исследуемый материал представляет собой срезы слизистой препилорической области желудка, взятые при гастроскопии.

Неинвазивные методы:

  • Дыхательные тесты. Наиболее часто применяется уреазный дыхательный тест, при котором пациенту перорально вводят мочевину, меченную радиоактивным изотопом углерода. Как упоминалось выше, Helicobacter pylori расщепляет мочевину на CO2 и аммиак. Углекислый газ, образующийся в организме, удаляется при дыхании. Через 10–30 мин. определяют содержание меченого углерода в выдыхаемом больным СО 2. Уреазный дых. тест особенно полезен для быстрого подтверждения эффективности эрадикационной терапии.
  • Тест на антигены в кале.
  • Серологические исследования. Анализ крови на антитела против H. pylori.

Таблица 1. Тесты диагностики инфекций Hp

Название тестаПреимуществаДефекты
Серологический тест на антитела IgGнеинвазивныйчувствительность >80%специфичность ок.не подходит для подтверждения эрадикации
Дыхательные тесты с мочевиной с маркировкой 13 C или 14 Cнеинвазивныйпростойчувствительность и специфичность 90–99%довольно дорогая,небольшая доза радиации в  тесте 14 С
Исследование антигенов Hp в каленеинвазивность,чувствительность и специфичность аналогичны дыхательным тестамне очень распространен
Уреазный тест (CLO)Самый простой метод в случае гастроскопииинвазивный, может быть отрицательным (при приеме ИПП и при кровотечениях)
Бактериальная культураполезно, если лечение неэффективноинвазивныйи требующий много времени

Уреазный тест проводят людям, имеющим клинические показания к эндоскопии верхних отделов тракта. При кровотечениях пробы на уреазную пробу берут при обследовании, связанном с кровотечением. Положительный результат этого теста — показание к приему антибиотиков, а отрицательный результат (бывает ложноотрицательным) — к серологическому тесту.

Антибиотики и висмут нельзя принимать как минимум 4 недели перед проведением следующих исследований (за исключением серологических тестов), а ингибиторы протонной помпы (ИПП) — в течение 7–14 дней.

Проведение серологических тестов, легко доступных и достаточных в случае осложнений язвенной болезни, необходимо у пациентов, недавно принимавших ИПП или антибиотики, поскольку в этих ситуациях другие тесты могут дать ложноотрицательные результаты. В случае неудачи эрадикации необходим посев для оценки чувствительности Hp к антибиотикам.

Анализы в Университетской клинике
Анализы в Университетской клинике

Лечение инфекции Hp

При обнаружении хеликобактер назначается эрадикационное лечение. Латинское слово «eradicatio» буквально означает «искоренение». Поэтому лечение будет длительным, радикальным и должно привести к удалению всего резервуара Helicobacter pylori из ЖКТ.

Эрадикационное лечение можно проводить только после подтверждения инфекции Hp и в случае кровотечения или перфорации ЖКТ.

Согласно последним рекомендациям европейских обществ гастроэнтерологов, лечение первой линии пациентов, инфицированных Hp, основано на использовании одного из ИПП и двух из трех антибиотиков: 

  • амоксициллина;
  • кларитромицина;
  • метронидазола. 

Все лекарства следует принимать два раза в день в течение 7 дней. Существенные изменения в эту схему вносят Маастрихтские соглашения:

  • Во-первых, в странах, где устойчивость Hp к кларитромицину превышает 15–20%, этот антибиотик не следует использовать в качестве лечения первой линии. 
  • Во-вторых, рекомендуется продлить лечение антибиотиками до 10–14 дней.

Таким образом, лечение первой линии против Hp должно быть таким:

  • амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день;
  • метронидазол 0,5 г 2 раза в день;
  • ИПП (стандартная доза) 2 раза в день;
  • все лекарства в течение 10–14 дней.

Если первое лечение неэффективно и результаты Hp-тестов (см. ниже) остаются положительными, применяют лечение второй линии, основанное на 4 препаратах:

  • цитрат висмута 400 мг два раза в день;
  • тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день;
  • метронидазол 0,5 г 3 раза в день;
  • ИПП (стандартная доза) 2 раза в день;
  • все лекарства на 14 дней.

Эта вторая схема может использоваться в качестве лечения первой линии. Так как соединения висмута трудно получить, их можно заменить амоксициллином.

Другой режим второй линии — тройная терапия на основе левофлоксацина:

  • левофлоксацин 0,25 г 2 р/д;
  • амоксициллин по 1,0 г 2 р/д;
  • ИПП 2 р/д;
  • все лекарства — 10 дней.

Последовательная терапия также может быть выбрана в качестве второй линии:

  • амоксициллин по 1,0 г 2 раза в день;
  • ИПП 2 р/д;
  • в теч. 5 дней;

затем:

  • кларитромицин 0,5 г 2 раза в день;
  • тинидазол/метронидазол 0,5 г два раза в день;
  • ИПП 2 р/д;
  • на ближайшие 5 дней.

В странах с высоким процентом штаммов Hp, устойчивых к кларитромицину, последовательная терапия может использоваться в качестве лечения первой линии. Недавние исследования подтверждают большую эффективность этой терапии (эрадикация 91%) по сравнению со стандартной тройной терапией (эрадикация 82%).

После двух неудач эрадикационного лечения следует предпринять последующие попытки, основываясь на лабораторно подтвержденной чувствительности Hp к антибиотикам. Один из методов оценки этой чувствительности — достаточно сложный и трудоемкий посев бактерий.

Проверка эффективности эрадикации

У большинства пациентов нет необходимости проверять, произошла ли эрадикация Hp после терапии. Положительное мнение о результатах лечения обычно основывается на обнаружении клинического улучшения. Исключение из этого правила пациенты, перенесшие кровоточащие язвы – у этих больных необходим эндоскопический контроль и оценка эрадикации.

Если гастроскопия с взятием пробы на уреазную пробу не проводилась, лучший способ проверки наличия Нр после лечения — неинвазивный дыхательный тест, проводимый через месяц-полтора после терапии. Серологические тесты не подходят для оценки эффективности антибактериальной терапии.

Наиболее частые ошибки, допускаемые при диагностике инфекции и эрадикации Hp:

  • оценка текущей инфекции Hp только с помощью серологического теста;
  • взятие проб на уреазный тест во время лечения ИПП (и интерпретация отрицательного результата как истинно отрицательного, хотя в таком случае он может быть ложноотрицательным);
  • лечение неподходящими антибиотиками (в основном кларитромицином);
  • слишком маленькие дозы и слишком короткая продолжительность лечения антибиотиками;
  • оценка эффективности эрадикации с помощью серологического теста (наличие антител против Hp выявляется и после успешной эрадикации!).

Скорость эрадикации можно повысить за счет дополнительного применения пробиотиков. На это указывает метаанализ, который положительно оценил назначение дрожжей Saccharomyces boulardii. Но наибольшее влияние на улучшение результатов эрадикационного лечения больных могло бы оказать рациональное использование антибиотиков врачами (во избежание селекции резистентных штаммов Hp) и строгое соблюдение рекомендаций пациентами.

Пробиотики сами по себе не борются с бактериями, но при добавлении к антибиотикам повышают эффективность лечения.

Не следует также забывать о самых простых рекомендациях: мытье рук и раздельные спальные места для детей, что препятствует распространению инфекции. Важно знать, что в течение года после эрадикации повторное заражение H. pylori происходит примерно у 1% излечившихся людей.

Источники

  1. Лю Ж.-М., Чэнь С.-Ц., Чэнь М.-Ж. и др.: Последовательная и тройная терапия для лечения первой линии Helicobacter pylori, 2012.
  2. Роуленд М., Дейли Л., Вон М. и др.: Возрастная заболеваемость Helicobacter pylori, 2006;
  3. Тэк Дж., Халли Н.Дж., Камильери М. и др.: Функциональные гастродуоденальные расстройства, 2006; Малфертайнер П., Меграуд Ф., О’Морейн К. и др.: Лечение инфекции Helicobacter pylori, 2012;
  4. Лашевич В.: Результаты исследований инфекции Helicobacter pylori, 2004;
  5. Тэлли Н.Дж., Фок К.М., Моайеди П.: Консенсусная конференция по раку желудка рекомендует проводить скрининг и лечение Helicobacter pylori у бессимптомных лиц из групп высокого риска для предотвращения рака желудка, 2008;
  6. Вонг BC-Y., Лам С.К., Вонг В.М. и др.: Эрадикация Helicobacter pylori для предотвращения рака желудка в регионе высокого риска в Китае, 2004.