Рабдомиолиз – миоглобинурия

Миоглобинурия – рабдомиолиз – буквально означает разрушение полосатой (скелетной) мышцы. Это синдром, вызванный повреждением или некрозом мышечных волокон, потенциально опасным для жизни состоянием, сопровождающимся выбросом содержимого мышечных клеток в кровоток. 

Выбросы содержат i.a. ферменты – креатинкиназу (СК), лактатдегидрогеназу, оксалацетаттрансаминазу, а также белок миоглобин, электролиты, калий, фосфаты и пурины. Увеличение количества миоглобина в крови называется миоглобинемией, а выведение миоглобина с мочой – миоглобинурией. Повышение содержания миоглобина в моче меняет ее цвет.

Рабдомиолиз может возникать при различных заболеваниях, а также в результате травм, приема лекарств или воздействия токсинов. Степень поражения мышц варьируется от ситуации, когда патология не вызывает клинических симптомов, до тяжелых форм с высокой активностью ЦК, миоглобинурии и острой почечной недостаточности. 

Патогенез миоглобинурии

Рабдомиолиз был впервые описан в Германии в 1881 году и был признан синдромом во время Второй мировой войны. В последнее время синдром острого повреждения и некроза мышц чаще называют рабдомиолизом, чем миоглобинурией.

Причины рабдомиолиза очень разные, но патогенез схож. Повреждающий фактор разрушает мышечные клетки и выпускает их содержимое в кровоток. 

В надлежащих условиях поддержание ионного баланса зависит от работы многочисленных насосов, для работы которых в качестве источника энергии требуется аденозинтрифосфат (АТФ). Дефицит АТФ, по-видимому, является наиболее частой причиной рабдомиолиза. Это вызывает неконтролируемый приток ионов Na + внутрь клетки, а затем внутриклеточное накопление ионов Са ++. 

Накопление ионов Са ++ активирует действие внутриклеточных протеолитических ферментов и распад мышечной клетки с выбросом всего ее содержимого в сыворотку. В физиологических условиях концентрация миоглобина в сыворотке невысока и составляет от 0 до 0,003 мг / дл. После повреждения более 100 г скелетных мышц концентрация миоглобина значительно увеличивается в результате истощения его связывающей способности белками сыворотки.

Причины рабдомиолиза

Наиболее частые причины рабдомиолиза у взрослых:

• прием определенных лекарств;
• использование запрещенных веществ;
• злоупотребление алкоголем;
• мышечные заболевания;
• травмы;
• злокачественная гипертермия;
• припадки;
• длительная иммобилизация.

Наиболее частые причины рабдомиолиза у детей:

• вирусный миозит;
• травмы;
• заболевания соединительной ткани;
• физические перегрузки;
• прием наркотических препаратов.

Клиническая картина

Клиническое течение миоглобинурии варьирует от субклинического незаметного до тяжелого, опасного для жизни. Это зависит от причины, которая его вызывает.

У пациентов без нарушенного сознания симптомы следующие:

• генерализованная мышечная боль и чувствительность;
• жесткость мышц;
• отек мышц при мышечной слабости;
• темно-красная моча – классический симптом рабдомиолиза.

Отек мышц может не произойти, пока пациент не регидратирован.

Чаще всего повреждаются мышцы бедер, голеней и поясничной области.

К неспецифическим симптомам относятся:

• плохое настроение;
• повышение температуры тела;
• боль в животе;
• тошнота и рвота.

При более тяжелом течении могут появиться:

• нарушения сознания – чаще всего вторичные по отношению к развитию уремической энцефалопатии или по причине рабдомиолиза (например, злоупотребление наркотиками, травмы, токсины);
• изменения кожи из-за ишемии.

Течение болезни

В более легких формах:

• цвет мочи исчезает через несколько дней;
• мышечная слабость длится несколько недель;
• повышенная активность ферментов сыворотки может сохраняться даже дольше.

В более тяжелых формах почечная недостаточность возникает из-за закупорки клубочков миоглобином. 

Почечная недостаточность сопровождают:

• анурия, иногда сопровождающаяся гиперкальциемией;
• азотемия;
• гиперкалиемия.

Диагностика

У некоторых пациентов мышечная боль, отек и болезненность незаметны, а миоглобинурия становится очевидной при обычном обследовании. Затем необходимо искать причину синдрома.

Диагноз заболевания ставится на основании результатов лабораторных исследований, иногда требующих подтверждения гистопатологическим исследованием биопсии мышцы.

• Активность креатинкиназы. Считается, что наиболее чувствительный индикатор повреждения мышц – повышение активности креатинкиназы. Активность начинает увеличиваться через 2-12 часов после действия повреждающего фактора, достигает пика в течение 24-72 часов, а затем снижается. Сохранение повышенной активности КК указывает на продолжающееся повреждение мышц или развитие компартмент-синдрома. Большинство специалистов признают рабдомиолиз критерием как минимум пятикратного увеличения активности креатинкиназы у людей без сопутствующих заболеваний сердца или головного мозга.
• Миоглобинурия. Миоглобинурия всегда возникает в результате рабдомиолиза, в то время как рабдомиолиз не вызывает видимого изменения цвета мочи у всех пациентов. Это изменение становится заметным, когда уровень миоглобина в моче превышает 100 мг / дл.
• Биопсия мышц. Биопсия мышцы для подтверждения диагноза рабдомиолиза требуется редко. Гистопатологическое исследование мышц показывает: потерю ядер клеток, потерю полосатости, воспалительные клеточные инфильтраты.
• Другие исследования. Диагноз рабдомиолиза требует установления причины, вызвавшей патологический процесс. В этом могут помочь тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, либо следует выбрать соответствующие анализы, чтобы выяснить причину заболевания. В рутинных морфологических и биохимических исследованиях отклонения от нормы обнаруживаются редко.

Затем рекомендуется выполнить следующие тесты:

• измерение уровня миоглобина в моче;
• определение концентрации гормона;
• токсикологические исследования;
• тесты на метаболические или генетические нарушения;
• газы артериальной крови;
• определение электролитов сыворотки;
• коагулограммные исследования;
• биохимическое исследование крови;
• электрокардиограмма ЭКГ;
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Осложнения

В группу осложнений рабдомиолиза входят:

• гиповолемия;
• сердечная аритмия;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
• ацидоз;
• нарушение функции печени;
• почечная недостаточность.

Лечение

Результатов рандомизированных клинических исследований, оценивающих эффективность лечения рабдомиолиза нет. Большинство рекомендаций основано на результатах ретроспективного анализа.

Считается, что наиболее важную роль в лечении больных рабдомиолизом играют:

• орошение и поддержание соответствующего баланса жидкости;
• профилактика осложнений.

Орошение и обеспечение адекватного баланса жидкости

Раннее начало ирригации предотвращает развитие почечной недостаточности.

Рекомендуется:

• подача физиологического солевого раствора до 1,5 л / ч для обеспечения объема диуреза 300-500 мл/ч;
• отказ от приема жидкостей, содержащих калий, из-за риска обострения гиперкалиемии;
• ведение мониторинг концентрации ионов и активности ЦК;
• введение катетера в мочевой пузырь пациента для контроля диуреза;
• тщательный мониторинг гемодинамических параметров во избежание перегрузки жидкостью – это особенно важно для людей с сопутствующими сердечными заболеваниями и пожилых людей.

Большинство специалистов считают, что внутривенное введение жидкости следует продолжать до тех пор, пока уровень КФК в сыворотке не превышает 1000 МЕ / л.

Мочегонные препараты

Многие специалисты рекомендуют принимать маннит. Однако его не следует применять пациентам с олигурией.

Использование петлевых диуретиков при лечении пациентов с рабдомиолизом является спорным. Некоторые ученые их не рекомендуют.

Профилактика осложнений рабдомиолиза

Для поддержания pH мочи выше 6,5 и предотвращения развития почечной недостаточности применяется бикарбонат натрия.

Борьба со злокачественной гипертермией

У пациентов со злокачественной гипертермией при введении дантролена следует охлаждать мышцы.

Профилактика гиперкалиемии

Гиперкалиемия – это осложнение рабдомиолиза, которое может быть опасным для жизни, особенно у пациентов с почечной недостаточностью и гипокальциемией. Уровни калия в сыворотке снижаются при внутривенном введении глюкозы и инсулина.

Лечение компартмент-синдрома

Наличие компартмент-синдрома – показание к экстренной фасциотомии.

Диализная терапия

Диализная терапия применяется у пациентов:

• с повышенным, опасным для жизни уровнем калия в сыворотке;
• при стойком ацидозе;
• при почечной недостаточности и олигурии;
• гипергидратированным.

Диализ в сочетании с причинным и поддерживающим лечением снижает уровень смертности среди пациентов с рабдомиолизом.

В группе пациентов с рецидивирующими эпизодами рабдомиолиза, возникающими по неизвестным причинам или в процессе гликогеноза, главное – избегать перенапряжения.

Прогноз заболевания

Прогноз зависит от причины рабдомиолиза и сопутствующих заболеваний. Большинство пациентов излечиваются, даже если у них развивается почечная недостаточность.