Плевральный выпот — почему скапливается жидкость вокруг легких

Плевральный выпот — скопление жидкости в пространстве между слоями плевры — оболочки, окружающей легкие. При разных заболеваниях выпот может образоваться с одной или двух сторон, быть прозрачным, гнойным, кровянистым. Это состояние распространено — только в нашей стране ежегодно регистрируется около полумиллиона случаев плеврального выпота. Почему в грудной клетке скапливается влага и можно ли ее оттуда удалить?

Что такое плевра и почему в ней образуется выпот

Плеврой называется оболочка, покрывающая легкие, которая состоит из двух слоев (листков):

• Висцерального – внутреннего, плотно прилегающего к легочной поверхности. Представляет собой тонкую оболочку, растягивающуюся вместе с легкими во время дыхания.
• Париетального – наружного, выстилающего грудную полость. Делится на диафрагмальную, реберную и шейную часть. Толще висцерального, содержит множество сосудов и чувствительных нервных волокон.

В норме между внутренним и внешним слоями плевры находится небольшое количество жидкости – выпота для смазывания тканей и избежания трения легких при дыхании. Эта жидкая субстанция получила такое название, поскольку она просачивается – выпотевает из находящихся там кровеносных сосудов. 

Из-за разницы внутрисосудистого давления в наружном и внутреннем плевральном листке между ними создается транскапиллярный эффект Старлинга, работающий как насос. Жидкая часть крови из сосудов наружного листка под давлением выходит в плевральную полость, а затем впитывается в лимфатические пути внутренней оболочки. Нормальный объем выпота – примерно 0,3 мм/кг массы тела. При физической нагрузке его количество немного увеличивается, а затем самостоятельно приходит в норму. 

В плевральной полости может скапливаться два вида выпота:

• Транссудат, обладающий нормальными свойствами и составом.
• Экссудат, содержащий примеси гноя, крови, бактерии, злокачественные клетки.

Сравнение транссудативного выпота и экссудата:

При каких болезнях скапливается  здоровая  плевральная жидкость

При некоторых заболеваниях легких, печени, почек, сердечно-сосудистой системы между слоями плевры собирается жидкий транссудат, без гноя, крови, сгустков. Причины его скопления – уменьшение разницы давления между внешним и внутренним плевральным листком, излишнее пропотевание, изменение свойств, например, малое количество белка, затрудненный отток. Влага может попадать из брюшной полости в плевральную через диафрагму: 

Заболевания, сопровождающиеся образованием транссудата: 

• Поражение правых отделов сердца. Возникает застой в легочном круге кровообращения, повышается давление в сосудах плевры, что приводит к увеличению объема выпотевающей жидкой части крови. В 80% случаев диагностируется двухстороннее скопление экссудативного содержимого, у 12% больных поражается правое легкое, а у 7% – левое. 
• Цирроз печени – заболевание, сопровождающееся асцитом – скоплением жидкости в животе. Влага пропотевает через диафрагму – преграду, разделяющую брюшную и грудную полость, и оказывается между листками плевры. Чаще транссудат скапливается в правом легком (70% случаев), у 15% больных обнаруживается левостороннее или двухстороннее поражение. 
• Констриктивный перикардит – утолщение околосердечной сумки. При этом заболевании из-за сжатия сердца повышается давление в сосудах, и жидкая часть крови «выдавливается» внутрь плевральной полости. Выпот чаще собирается в левом легком, но может накопиться в обоих. 
• Нефротический синдром и другие болезни почек, сопровождающиеся гипоальбуминемией – снижением концентрации белка в крови менее 35 г/л. Белковые молекулы удерживают жидкость в кровяном русле, но при падении их числа влага просачивается в ткани, в том числе в пространство между слоями плевры. Транссудат практически всегда скапливается в оболочке обоих легких. Выпот сочетается с отеками лица или всего тела – анасаркой. 
• Ателектаз. Спадение легкого с уменьшением его объема, наблюдаемое при онкологии, туберкулезе, попадании инородного тела в дыхательные пути, тяжелой форме бронхиальной астмы, наследственном заболевании – муковисцидозе, некоторых отравлениях. Из-за уменьшения легочного объема давление в плевральной полости снижается, перестает работать механизм, перекачивающий жидкость, и возле легких скапливается влага. 
• Панцирное легкое. Заболевание, сопровождающееся появлением вокруг легких плотной фиброзной ткани, мешающей дышать. При этой болезни отток возможен только через всасывающие люки – отверстия, затянутые тонкой пленкой, но через них выпот вытекает медленно, поэтому скапливается между листками плевры.
• Синдром капиллярной утечки или болезнь Кларксона. При этом заболевании жидкость легко проникает через капилляры в ткани, в том числе в пространство возле легких. Обнаруживается транссудат в сердечной сумке, животе, появляются обширные отеки, нарушается работа органов. 
• Недостаточность щитовидной железы – гипотериоз. При этом заболевании влага скапливается во всех тканях, в том числе плевральной полости. 

Выпот в плевре наблюдается при приеме некоторых лекарств – бромокриптина, дантролена, нитрофурантоина, амиодарона, метизергида, препаратов для химиотерапии рака. Влага в плевральном пространстве накапливается при гиперстимуляции яичников – назначения гонадотропина (ХГЧ) или кломифена, в ходе процедуры ЭКО для получения яйцеклеток. Выпот образуется через 1–2 недели после введения лекарств, стимулирующих яичники. Более чем в половине случаев жидкость скапливается возле правого легкого, у 27% женщин – возле обоих. 

При таких болезнях скапливается патологический выпот

При целом ряде заболеваний между листками плевры собирается экссудат – жидкость, содержащая кровь, гной, раковые клетки, микроорганизмы. Причины ее образования: гнойные и негнойные воспалительные процессы, аутоиммунные заболевания, сопутствующие патологии других органов.

Парапневмонические выпоты

Парапневмонический выпот – скопление жидкости в плевре при пневмонии наблюдается более чем у половины больных. При этом заболевании может образовываться три типа экссудатов:

• Неосложненные. Слегка мутные из-за повышенного количества белых кровяных телец – лейкоцитов.
• Осложненные – образуются из-за проникновения возбудителей пневмонии в пространство, окружающее легкие. В выпоте увеличено число лейкоцитов, понижен уровень глюкозы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
• Гнойные. Возникают при нагноении – эмпиеме плевры. Образование этого густого, мутного, вязкого транссудата сопровождается болью в грудной клетке, высокой температурой, плохим самочувствием, слабостью.

Эмпиема может привести к заражению крови – сепсису и отказу органов.

Скопление жидкости в плевре при онкологии

Экссудат при раке легких и плевры, легочных метастазах опухолей появляется из-за прорастания новообразований в лимфатические и кровеносные сосуды, по которым поступает и оттекает жидкость. Выпот накапливается постепенно, поэтому пациенты долго его не замечают и обращаются к врачу из-за боли в груди, кашля, плохого самочувствия, скачков температуры.

Экссудат в плевральной полости появляется при раке внутренних органов или малого таза, крупных доброкачественных опухолях яичников и матки. Все эти новообразования вызывают асцит – водянку. Жидкость из живота через диафрагму попадает между слоями плевры.

Другие причины образования плеврального экссудата

• Заболевания желудочно-кишечного тракта. Причина скопления влаги между листками плевры – свищи, идущие из брюшной полости или больного органа. Попадание содержимого свищевого хода между плевральными листками вызывает воспаление – плеврит, сопровождающееся образованием выпота. Жидкость, окружающая легкие, может иметь ярко-желтый цвет из-за примесей желчи. Общее состояние больных ухудшается, затрудняется дыхание, возникает кахексия – потеря веса.
• Хилоторакс. Попадание лимфы в плевральную полость из-за повреждения центрального грудного лимфатического протока. Пространство между листками плевры быстро наполняется, затрудняется дыхание, ухудшается общее состояние. Выпот, взятый для исследования, имеет молочно-белый цвет.
• Скопление мочи в почке – гидронефроз. Может сопровождаться плевральным выпотом при наличии свища, соединяющего органы. При таком состоянии, называемом уринотораксом, жидкость в плевре мутная, пахнет мочой, при анализе в ней обнаруживается мочевина.
• Туберкулез. Скопление жидкости в оболочке, окружающей легкие, у туберкулезных больных вызвано проникновением возбудителей инфекции в плевральную полость. Усугубляют ситуацию очаги распада ткани – каверны, затрагивающие сосуды, по которым оттекает выпот. Экссудат мутный, нередко с примесью крови. При анализе в образцах выпота в 20% случаев обнаруживаются туберкулезные палочки.
• ВИЧ-инфекции. Жидкость в плевре у заболевших появляется из-за инфекций, с которыми не может справиться ослабленный иммунитет. Иногда скопление экссудата вызвано легочной формой саркомы Капоши – рака, характерного для больных СПИДом.
• Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, другие аутоиммунные заболевания. При этих патологиях экссудат скапливается в обоих легких. Количество жидкости небольшое, в ее составе увеличено количество лейкоцитов.
• Разрыв пищевода. Тяжелейшее состояние, вызванное травмой или распадом раковой опухоли, тоже сопровождается появлением жидкости в плевре. Больные жалуются на острую боль в животе и груди, рвоту, кровохарканье. Плевральная жидкость содержит фрагменты пищи.

Симптомы плеврального выпота

Симптомы выпота зависят от его количества. При незначительном скоплении симптомы могут отсутствовать. Но большой объем жидкости давит на легкие, затрудняя дыхание и циркуляцию крови. Могут возникнуть одышка, кашель, боли в грудной клетке, отдающие в шею, плечо, переднюю стенку живота. Боли усиливаются при кашле или физической нагрузке. Возможны потеря веса, лихорадка, кровохарканье и изнуряющая икота.

Диагностика причин плеврального выпота

При подозрении на наличие жидкости в пространстве, окружающем легкие, нужно обратиться к врачу – пульмонологу. Некоторые признаки скопления влаги видны уже при осмотре: пониженное голосовое дрожание, притупление звука при постукивании по грудной клетке, кашель, кровохарканье, отеки, асцит, изможденный вид больного, характерный для рака и туберкулеза. 

 Для уточнения диагноза назначают дополнительные обследования: 

• Рентген грудной клетки. Показывает наличие жидкости между листками плевры. На снимке видны очаги пневмонии, туберкулеза, злокачественные опухоли, вызывающие появление выпота.
• КТ. Детальное трехмерное сканирование, дающее больше информации по сравнению с рентгеном. Врач видит, сколько жидкости находится вокруг легких, и может понять причины ее скопления.
• Назначается биохимический анализ на показатели лактатдегидрогеназы (ЛДГ), уровень которой в норме составляет 135 – 214 Ед/л у мужчин и 135 – 225 Ед/л – у женщин. Определяется количество общего белка, его норма 65 – 85 г/л. 

Жидкость из пространства между листками плевры проверяют на эти же показатели и результаты сравнивают с биохимией крови. Это позволяет узнать, что находится между возле легких – здоровая транссудативная жидкость или патологический экссудат.

По показаниям проводится исследование крови на другие биохимические показатели и анализ мочи. Могут быть назначены дополнительные исследования.

Торакоцентез и санация плевральной полости

Торакоцентез – откачивание жидкости из пространства между листками плевры, проводимое в диагностических и терапевтических целях. Другие названия процедуры – плевральная пункция, игольчатая торакостомия, легочная декомпрессия. Под местной анестезией в между слоями плевры вводят иглу, через которую удаляют скопившуюся жидкость. Для избежания резкого расправления легких, приводящего к отеку и смещению средостения, за сеанс можно удалить не более полутора литров выпота. После процедуры становится легче дышать, проходит боль, улучшается общее состояние. Образцы материала отправляют на анализ. При различных заболеваниях в них находят примеси желчи, мочевины, гноя, крови, микроорганизмов.

При эмпиеме, гнойных плевритах, туберкулезе проводится санация – промывание плевры. Больного погружают в общий наркоз, подключают ИВЛ, который будет за него дышать. Из плевральной полости откачивают жидкость, затем туда вводят торакоскоп – прибор с миниатюрной видеокамерой, присоединенной к экрану для осмотра легких и плевры. С помощью такой техники оценивают состояние пространства между плевральными листками. Эндоскопическим инструментом рассекают спайки, разделяют слипшиеся участки плевры, берут образцы тканей на анализ при подозрении на рак. Затем полость промывают физраствором, антисептиками, ферментными препаратами.

После торакоцентеза или санации плевральной полости врач назначает антибиотики, обезболивающие, противовоспалительные препараты, общеукрепляющие, противовирусные средства, гормоны. При лечении болезней печени, почек, сердца врач-гепатолог, кардиолог или нефролог назначает специализированную терапию. При обнаружении опухолей больных передают онкологу. Назначается хирургическое лечение, химио- и лучевая терапия. Уменьшение объема выпота в плевральной полости указывает на правильную врачебную тактику и считается хорошим знаком.

Для профилактики скопления жидкости в плевре нужно периодически проходить медицинские осмотры и сдавать основные анализы. Эти меры позволят выявить онкологию, воспаления, болезни внутренних органов на ранних стадиях, до появления жидкого содержимого в плевральной полости.