You are currently viewing Осложнения раннего послеродового периода: на что обратить внимание
Осложнения раннего послеродового периода. Лицензия: Envato Elements Item

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Большинство мам после родов концентрируют внимание исключительно на ребенке. Однако, в послеродовом периоде нужно следить за своим организмом, чтобы вовремя уловить симптомы отклонений, обратиться за медицинской помощью и свести к минимуму риск возникновения проблем.

Что такое послеродовой период

Послеродовой период — это период после рождения ребенка, когда физиологические и анатомические изменения матери возвращаются в обычное состояние. Начинается после изгнания плаценты и длится до полного физиологического восстановления органов и систем. Делится на три фазы: 

  • острая фаза – первые 24 часа после отхождения плаценты;
  • ранняя – до 7 дней;
  • поздняя – от 6 недель до 6 месяцев после рождения ребенка. 

Каждая фаза имеет свои уникальные особенности и проблемы.

Общие физиологические изменения и отклонения от нормы

Сразу после родов наступает общая физическая усталость. Частота пульса из-за волнения или боли может повышаться, причем не всегда сразу, бывает и через несколько часов. ЧСС обычно нормализуется на второй день. Иногда АД повышается, но чаще находится в нормальном диапазоне. 

На что обратить внимание:

  • Значительное снижение (> 20% ниже исходного уровня) артериального давления может быть признаком послеродового кровотечения или септического шока. 
  • Высокое давление может быть признаком болевого синдрома или преэклампсии.

В первые 24 часа слегка повышается температура (до 37,2 °C), наблюдается озноб, потоотделение, эти изменения нормализуются в течение 12 часов. Такая реакция связана с системной абсорбцией метаболитов, накопленных из-за мышечных сокращений. Примерно на 3 день может наблюдаться временное повышение температуры (на 0,5 °C) из-за нагрубания груди. 

На что обратить внимание: Гипертермия в более поздний период (после 3-4 дней) или выше верхней границы будет признаком инфекции.

Частота дыхания начинает падать до нормального уровня в течение 2-3 дней. Наблюдается потеря веса от 5 до 6 кг из-за изгнания плода, плаценты и сопутствующей кровопотери. Дальнейшее похудение на 2-3 кг можно объяснить усиленным диурезом. Потеря веса из-за полиурии может продолжаться до 6 месяцев после родов.

Изменения репродуктивной системы

Инволюция репродуктивных органов — часть послеродовой физиологии, процесс возвращения их в обычное состояние. Сразу после родов матка и плацентарный участок быстро сокращаются, чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови. Это быстрое сокращение матки может привести к боли в животе или судорогам. В этот момент матка имеет повышенный тонус, она твердая и весит 1000 г, в конце первой недели она весит 500 г, а к шести неделям ее вес достигает примерно 50 г. 

Первоначально сокращение матки происходит из-за существенного уменьшения размера клеток миометрия, это сужает кровеносные сосуды и ограничивает кровотечение. Последующее уменьшение размеров происходит из-за аутолиза и гибели кровеносных сосудов органа. Вывод эстрогена и прогестерона приводит к повышению активности коллагеназы матки и других протеолитических ферментов, ускоряя процесс аутолиза. 

Эластичные ткани в кровеносных сосудах также подвергаются фиброзу и гиалиновой дегенерации, что приводит к разрушению и выпадению большого количества клеток. Клетки удаляются макрофагами. Поверхностный и базальный слои эндометрия атрофируются и отслаиваются. Эндометрий обычно полностью восстанавливается в течение 2-3 недель.

Лохии — это выделения из влагалища, исходящие из матки, шейки матки и влагалища. 

  • Выделения изначально красные, состоят из крови и фрагментов децидуа (membrana decidua, она же отпадающая оболочка), тканей эндометрия и слизи. Называется Lochia rubra, длится от 1 до 4 дней. 
  • Затем лохии меняют цвет на желтоватый или бледно-коричневый. Это Lochia serosa, длятся от 5 до 9 дней, состоят в основном из крови, слизи и лейкоцитов. 
  • Наконец, лохия белая (Lochia alba) содержит в основном слизь, продолжительность от 10 до 14 дней. Выделения могут сохраняться до 5 недель после родов. 

На что обратить внимание:

  • Обильные (несколько гигиенических прокладок за час) ярко-красные лохии могут быть признаком маточного кровотечения, особенно, если длятся долго.
  • Сохранение красноватых или буро-красных лохий после одной недели может быть показателем следующего осложнения – субинволюции матки. 
  • Наличие неприятного запаха, больших кусочков ткани или сгустков крови в лохиях может быть признаком инфекции.
  • Изменение цвета выделений на зеленый, зеленовато-желтый говорит о бактериальном заражении. 

Когда женщина не кормит грудью, функция яичников постепенно возобновляется. Во влагалище начинают появляться складки, морщины, отечность спадает достаточно быстро, оно укорачивается и возвращается к норме полностью обычно к третьей неделе. 

Вагинальный эпителий при микроскопическом исследовании выглядит атрофическим, восстанавливается через 6-10 недель. Процесс восстановления задерживается у кормящих из-за низкого уровня эстрогена. 

На что обратить внимание. Отек промежности, кровоподтеки, выраженная боль и дискомфорт могут быть признаком скрытой травмы, например, разрыва мышц.

Лактация

Выработка и секреция молозива стимулируется и начинается после родов. Молозиво богато белком, витаминами и иммуноглобулинами, другими гуморальными факторами (лактоферрин), оно обеспечивает иммунологическую защиту новорожденного. 

Маммогенез или подготовка груди к лактации начинается во время беременности и влечет за собой гиперплазию и гипертрофию протоков и остальных тканей. Высокие уровни эстрогена и прогестерона во время беременности делают ткань молочной железы невосприимчивой к пролактину. Поскольку их уровни резко снижаются после родов, пролактин начинает свою секреторную активность.

Лактогенез или секреция молока начинается на третий или четвертый день после родов. Нервная дуга лактации включает восходящие афферентные импульсы от соска и ареолы, активируемые сосанием или стимуляцией сосков. Импульсы проходят через грудные сенсорные нервы к паравентрикулярным и супраоптическим ядрам гипоталамуса, способствуя синтезу и секреции окситоцина из задней доли гипофиза. 

Окситоцин влияет на сокращение миоэпителиальных клеток, что приводит к галактокинезу или экспрессии молока из молочных протоков. Этот процесс также известен под названием “выброс молока” или “рефлекс выброса молока”. Он может быть подавлен болью, тревогой, депрессией, нагрубанием груди или депрессией. 

Пролактин поддерживает галактопоэз — поддержание эффективной и непрерывной лактации. Здоровая мать выделяет 500-800 мл молока в день, что требует затрат 700 ккал/ день. Жировые запасы до 5 кг, полученные во время беременности, способны обеспечить достаточное количество калорий, чтобы восполнить любой дефицит питательных веществ во время лактации. На этом этапе нередко развивается болезненность сосков, лактостаз, мастит.

На что обратить внимание:

  • Уплотнения в железе, пальпируемые увеличенные дольки, иногда вместе с незначительным повышением температуры могут быть признаком застоя молока или лактостаза. Молоко нужно сцедить для предотвращения развития воспаления;
  • Тяжесть в грудной железе, боль, покраснение кожи вместе с гипертермией и ознобом говорит о мастите. Сцеживание не приносит облегчения, необходимо срочно обратиться к врачу для назначения лечения.

Изменения эндокринной системы

Начало первого менструального периода после родов индивидуально, зависит от того, кормит мать грудью или нет. У некормящих в большинстве случаев менструальная функция возвращается к 6-8 неделе после родов.

Продолжительность ановуляции зависит от частоты и интенсивности грудного вскармливания и связана с высоким уровнем пролактина в сыворотке крови. Повышенные уровни пролактина в сыворотке крови подавляют реакцию яичников на ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), подавляют высвобождение лютеинизирующего ЛГ, еще больше подавляя секрецию гонадотропинов. Этот подход предлагает естественный метод контрацепции для кормящей мамы. 

У кормящих женщин менструация обычно появляется через 4-5 месяцев, в отдельных случаях ее нет до 24 месяцев. Однако овуляция может начаться при отсутствии менструации, поэтому может наступить беременность. 

На что обратить внимание:

При отсутствии грудного вскармливания женщины должны использовать противозачаточные средства через 3 недели, а кормящие матери – через 3 месяца после родов. И тем, и другим необходима консультация гинеколога для правильного подбора способов предохранения от беременности. 

Уровень человеческого хорионического гонадотропина во время беременности высок, именно он стимулирует функцию щитовидной железы. Щитовидка работает в усиленном режиме. Содержание ХГЧ резко падает после родов. Следовательно, она возвращается к обычному состоянию, объем щитовидной железы регрессирует до состояния до беременности примерно к 12 неделям, работа возвращается к норме к 4 неделям после родов. Но случаются и сбои.

На что обратить внимание:

Повышение ЧСС, дрожь, раздражительность, утомляемость, снижение веса могут указывать на послеродовой тиреоидит

Очень часто женщины расценивают эти симптомы как следствие переутомления и стресса из-за рождения ребенка и не обращаются к врачу. Это недопустимо, консультация необходима, причем своевременная, поскольку дальше болезнь переходит в гипотиреоз. Во многих случаях (по некоторым данным в 30%) он потребует гормонозаместительной терапии для нормализации состояния.

Мочевыделительная система

Мочевой пузырь после родов изменяется. Его стенки становятся отечными, гиперемированными, его объем увеличивается, что создает условия для застоя мочи.

На что обратить внимание:

Отсутствие позывов в туалет, редкие позывы, небольшое количество мочи будут признаками задержки мочеиспускания.

Задержка мочи в первые несколько дней после родов вызывается: дряблостью брюшной мускулатуры, атонией мочевого пузыря, сдавлением уретры отеком или гематомой, рефлекторным торможением мочеиспускания из-за травмы мочеполовой системы. К урологу рекомендуется обратиться незамедлительно, чтобы найти точную причину и установить катетер для отвода мочи.

Обратная ситуация – недержание мочи, поражает 30% женщин в послеродовом периоде. Чаще всего объясняется психологическим стрессом, связанным с родами. Во время беременности давление матки и вызванное прогестероном снижение тонуса, перистальтики и сокращения мочеточников приводят к расширению чашечной системы, увеличивая объем почек на 30% от состояния до беременности. Расширенные мочеточники и почечная лоханка обычно возвращаются в состояние до беременности в течение четырех-восьми недель.

На что обратить внимание:

Болезненное мочеиспускание или дизурия могут быть вызваны травмой, например, разрывом шейки матки или влагалища. Кроме того, существует повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей. 

Если частые позывы причиняют такой дискомфорт, рекомендуется консультация уролога.

Гематологические изменения

Гематокрит сначала снижается из-за кровопотери, связанной с родами, но снова начинает расти. Показатели гематокрита возвращаются к норме через 3-5 дней после родов, поскольку объем плазмы начинает увеличиваться. 

Показатели гемоглобина в послеродовом периоде изменяются, что обусловлено вариабельностью объема плазмы за счет сдвигов жидкости. Исследования, оценивающие продольные значения гемоглобина в послеродовой фазе, показывают, что требуется не менее 4-6 месяцев, чтобы восстановить вызванную беременностью анемию. 

У пациентки может развиться лейкоцитоз (приблизительно 25 000/мм^3) из-за стресса, связанного с родами. Количество лейкоцитов возвращается к значениям до беременности в течение 4-х недель.

Гестационная тромбоцитопения проходит через 4–10 дней после родов, поскольку количество тромбоцитов увеличивается. По мере развития беременности активность фибриногена, факторов VII, VIII, X, XII, фактора фон Виллебранда и ристоцетина значительно возрастает. Это происходит, чтобы подготовиться к родам и предотвратить чрезмерную кровопотерю. 

В раннем послеродовом периоде уровень фибриногена еще высок, а тромбоциты начинают повышаться до нормальных значений. При этом, тканевой плазминоген, фермент, ответственный за лизис сгустка, не повышается и не нормализуется. Состояние гиперкоагуляции после рождения проходит постепенно и медленно, потому что уровни факторов свертывания крови нормализуются через 8–12 недель после родов. 

На что обратить внимание:

Изменения в системе свертывания крови обусловливают повышенный риск тромбоэмболических явлений. Риск тромбоэмболии примерно в 10 раз выше во время беременности и в 20 раз в раннем послеродовом периоде. 

Женщинам с изменениями системы свертывания в анамнезе и/или значительными отклонениями во время беременности необходимо наблюдаться у врача, сдавать кровь на анализ и выполнять рекомендации, чтобы предотвратить опасное осложнение – тромбоэмболию.

Изменения ЖКТ

Беременные часто жалуются на отклонения ЖКТ, например, на отрыжку и изжогу. Увеличенная матка оказывает давление на желудок, тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен из-за высокого уровня прогестерона, гиперсекреция кислоты усилена из-за высокого уровня гастрина. После родов уровень прогестерона и гастрина падает в течение 24 часов, а кислотный рефлюкс и связанные с ним симптомы разрешаются в течение следующих 3-4 дней.

Но после родов часто возникают другие проблемы, например, запор. Он может быть не опасным, преходящим, например, обусловлен потерей жидкости, но иногда становится причиной беспокойства.

На что обратить внимание:

У матери может развиться метеоризм и/или запор из-за кишечной непроходимости, вызванной болевым синдромом или чрезмерным напряжением мышц брюшной полости. 

При подозрении на кишечную непроходимость следует обратиться к врачу для своевременной помощи.

Почему важно наблюдаться у гинеколога и других специалистов после родов

Физиология человека значительно изменяется во время беременности и после родоразрешения. Женщина может (и даже должна) знать о физиологических изменениях, связанных с послеродовым периодом. Но разницу между нормой и отклонениями способен определить только врач, поэтому не стоит стесняться обращаться в клинику даже при малейших подозрениях на патологию. 

Особенно важна своевременная помощь в случаях острых чрезвычайных ситуаций. К ним относятся: послеродовое кровотечение, сепсис, эмболия амниотической жидкости или инверсия матки.

Тромбопрофилактика в послеродовом периоде — постоянный предмет споров из-за высокой частоты венозной тромбоэмболии в послеродовом периоде. Женщинам с наличием в настоящее время или в анамнезе аномалий свертывания крови необходим периодический контроль состояния. Иногда проводят тромбопрофилактику на срок до 7 дней после родов. Лицам с высоким риском тромбозов и тромбоэмболий назначают препараты и на протяжении всей беременности, и в послеродовом периоде.

Наконец, необходимо выбрать методы контрацепции, при необходимости нормализовать гормональный фон, подобрать режим питания, интенсивность физических нагрузок.

При соблюдении всех рекомендаций гинеколога организм придет в норму без негативных последствий.