Хронические язвы в полости рта – симптом тяжелых заболеваний

Хронические язвы развиваются постепенно и медленно прогрессируют. Хронической язву можно считать, если она сохранилась более двух недель.

Хронические язвы, вызванные лекарствами

Побочные эффекты лекарств чаще всего наблюдаются на коже, но встречаются случаи поражения слизистой оболочки полости рта. Язвы в полости рта, вызванные лекарственными препаратами, обычно изолированы, обнаруживаются по бокам языка и могут быть окружены эритематозным кольцом. Обычно они не поддаются традиционному лечению и могут перейти в хроническую форму.

Язвы во рту вызываются:

• бета-адреноблокаторами (лабеталол);
• иммунодепрессантами (микофенолатом);
• антихолинергическими бронходилататорами (тиотропием);
• ингибиторами агрегации тромбоцитов (клопидогрелом);
• вазодилататорами (никор);
• бисфосфонаты (алендронат);
• ингибиторами протеаз;
• антибиотиками;
• нестероидными противовоспалительными препаратами;
• антиретровирусными, противоревматическими и гипотензивными препаратами (эналаприл, каптоприл). 

В большинстве случаев патогенез неясен и важен хороший дифференциальный диагноз, поскольку язвы исчезают после отмены препарата. Но это не всегда просто реализовать, особенно если пациент нуждается в лечении. Также необходимо оценить возможные перекрестные реакции между лекарствами и некоторыми продуктами питания и напитками.

Хронические язвы при красном плоском лишае

Красный плоский лишай (ПКЛ) – хроническое заболевание, поражающее кожу и слизистые оболочки. Слизистая оболочка полости рта может содержать ретикулярную, характеризующуюся белесыми растяжками, или эрозивную области (области атрофии, эрозии и болезненных язв). 

Патологию трудно отличить от простого герпеса (Pemphigus vulgaris) и пемфигоида слизистой оболочки, для подтверждения диагноза требуется биопсия. 

В этиопатогенезе играет ключевую роль регулируемый воспалительный ответ Т-лимфоцитов на базальные кератоциты. Кроме того, КПЛ считается предраковым состоянием.

Заболевание обычно лечат кортикостероидами, но эрозивный красный лишай устойчив к такому лечению, поэтому требует лечения местными иммунодепрессантами (например, такролимусом), ингибирующими цитотоксические Т-лимфоциты.

Язвы при простом герпесе

Pemphigus vulgaris – это аутоиммунное хроническое везикобулезное заболевание кожи и слизистых оболочек, при котором до половины первичных поражений наблюдается на слизистой оболочке полости рта. Простой герпес характеризуется интраэпителиальным акантолитическим пузырем, возникающим в результате образования антител класса IgG против специфического белка десмоглеина, присутствующего в десмосомах.

В слизистой оболочке полости рта пузыри обычно наблюдаются сзади. Они быстро разрываются, образуя болезненные язвы с некротическим дном с эритематозным кольцом. В деснах может присутствовать шелушащийся гингивит. 

Для диагностики подходит гистологическое исследование, определяющее акантолитические интраэпителиальные пузыри и клетки Цанко. Прямая иммунофлуоресценция определяет IgG или IgM и отложением комплемента в межклеточных пространствах.

Язвы при пемфигоиде слизистой оболочки

Это аутоиммунное заболевание повреждает слизистую оболочку, образуя субэпителиальный пузырь из-за отложения IgG, IgA или комплемента C3 в базальной мембране. Поражения наблюдаются на коже, слизистой оболочке полости рта и глаз, пищевода, носоглотки и горла. 

В итоге образуется несколько типов аутоантител против слизистой оболочки или базальной эпидермальной мембраны: ламинтин-5, коллаген IV типа, ламинтин-6, субъединица интегрина b4, унция и антигены везикулярного пемфигоида 1 и 2.

Спонтанные волдыри быстро разрываются, что приводит к болезненным язвам, обычно на небе и деснах (хронический десквамационный гингивит).

Язвы во рту при красной волчанке

Красная волчанка (КВ) – это аутоиммунное заболевание соединительной ткани, имеющее 2 формы: системную и дискоидную. Обе формы способствуют развитию поражений, похожих на красный плоский лишай, на слизистой оболочке полости рта, а также кожных симптомов. Болезнь вызывает дискоидные поражения на коже и эритему лица, сыпь на руках, язвы без уплотнения на слизистой оболочке полости рта с беловатыми полосами и тенденцией к кровотечению.

Язвы в ротовой полости при Синдроме Рейтера

Заболевание характеризуется артритом, уретритом, конъюнктивитом и кожными язвами, аналогичными рецидивирующему афтозному стоматиту. Заболевание встречается относительно редко. Основной диагностический критерий – наличие лейкоцитарного антигена человека B27.

Язвы во рту при туберкулезе

Туберкулез – хроническое гранулематозное инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis. Часто осложняет ВИЧ-инфекцию. При заболевании могут образовываться поражения слизистой оболочки полости рта, приводящие к первичному туберкулезу полости рта или вторичному активному туберкулезу легких. 

Характеризуется глубокими, стойкими, болезненными язвами с неровными краями, обычно на боковых сторонах языка, приподнятом крае и грануляционной ткани внизу. Вторичный туберкулез полости рта характеризуется хроническими болезненными и затвердевшими язвами. Для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование.

Язвы при грибковых инфекциях в полости рта

Наиболее распространенная грибковая инфекция полости рта – кандидоз, который не характеризуется язвами, но они могут возникать при сочетанных инфекциях. 

• Cryptococcus neoformans чаще всего встречается у людей с ослабленным иммунитетом. В полости рта язвы встречаются редко, возникая как вторичное поражение при инфицировании других органов.
• Histoplasma capsulatum (возбудитель гистоплазмоза) чаще всего вызывается инфекцией у пациентов с ослабленным иммунитетом, которые вдыхали споры грибов. Это редкое, но серьезное заболевание, характеризующееся хроническими язвами во рту. Для окончательного диагноза требуется биопсия. Aspergilus fumigate чаще всего вызывает хронические язвы в полости рта у пациентов с ослабленным иммунитетом. 
• Absidia, Rhizopus, Rhizomucor или Mukor.патоген – индуцированный зигомикоз, характеризующийся язвами с некрозом неба встречаются реже. Повышают риск этой инфекции сахарный диабет и иммунодефицит.

Язвы при других бактериальных и паразитарных заболеваниях

Klebsiella rhinoscleromatis – это аэробные коки,  вызывающие хроническую гранулематозную инфекцию, называемую оральной или респираторной склеромой. 

Другой инфекцией, которая может быть причиной язв на небе, является лейшманиоз, вызываемый простейшими, передаваемыми комарами. Это редкость в развитых странах, чаще встречается у людей с ВИЧ-инфекцией.

Хронические эозинофильные язвы

Эозинофильные язвы на слизистой оболочке рта встречаются редко. Это доброкачественное, бессимптомное заболевание, обычно проходящее без специального лечения. Этиология болезни неизвестна. Считается, что болезнь вызвана травмой. 

У больного образуются большие язвы, обычно в области языка, с широкими уплотненными краями с желтовато-белым дном, напоминающими злокачественные. Язва формируется быстро и сохраняется неделями, месяцами. Для постановки диагноза необходимо гистологическое исследование.

Хронические язвы при плоскоклеточной карциноме

Язвиться могут все злокачественные образования полости рта. Наиболее частое злокачественное новообразование полости рта – плоскоклеточный рак (90%). Он может быть экзофитным, эндофитным и смешанным. Кроме того, могут быть другие локализации метастазов первичной опухоли в полости рта. 

Выявление плоскоклеточного рака на ранних стадиях улучшает прогноз излечения. При подозрении на опухоль необходимо гистологическое исследование.

Показания к биопсии язв во рту

Биопсия показана при:

• язвах неизвестного происхождения и не показывающих признаков заживления в течение 2 недель;
• язве известной этиологии (после осмотра и анализов), не заживающей в течение 2 недель;
• если язва не заживает в течение 2 недель после устранения предполагаемых провоцирующих факторов.

Для язв диаметром менее 5 мм рекомендуется эксцизионная биопсия (на площади 2 мм здоровой ткани), а для язв размером более 5 мм рекомендуется разрез (также с разрезом здоровой ткани). Дно язвы обычно малоинформативно. 

Выбирать следует биопсию с помощью скальпеля или иглы. Лазер, электрический скальпель в этом случае не подходят.

Принципы местного лечения язв слизистой оболочки полости рта

Для точной диагностики язвы полости рта требуются:

• тщательный сбор анамнеза;
• осмотр ротовой полости;
• дополнительные анализы. 

При выборе местного лечения важно не только точно определить диагноз, но и оценить степень поражения слизистой оболочки полости рта, наличие внеротовых поражений.

Если факторы, которые привели к язве, например, травма, выявлены, их необходимо устранить. Инфекцию необходимо лечить надлежащим образом, а при обнаружении аутоиммунного заболевания следует назначать лечение кортикостероидами местного действия или, при необходимости, системную терапию.

Кортикостероиды для местного применения выбирают в зависимости от тяжести клинических симптомов. Следует использовать самую низкую эффективную концентрацию, чтобы свести к минимуму площадь слизистой оболочки, пораженную препаратом. 

Кортикостероиды от слабых до умеренных показаны для лечения клинически незначимых аутоиммунных заболеваний слизистой оболочки полости рта и для поддерживающего лечения более тяжелых заболеваний, если получен успешный ответ на лечение системными кортикостероидами или сильными местными кортикостероидами. Лечение клинически более тяжелых заболеваний рекомендуется сильными кортикостероидами.

Пациентам следует принимать местные кортикостероиды в небольших количествах, 3-4 раза в день после еды, а затем 30 минут ничего не есть и не пить.

В случае множественных язв в ротовой полости в нескольких местах лучше всего использовать водные растворы кортикостероидов для полоскания. Используются 3-4 раза / сут. после еды. Принимать пищу в течение не менее 30 минут после полоскания нельзя. 

При полоскании следует как можно дольше удерживать жидкость в полости рта, время обработки должно быть не менее 10-15 минут.

При болях можно назначить еще 2% симптоматические препараты, содержащие лидокаин или другие анальгетики. При длительном лечении местными кортикостероидами для предотвращения кандидоза полости рта  необходимо дополнительно использовать 1×10 6  МЕ / мл нистатина.

Пациенты должны быть тщательно проинструктированы о том, как соблюдать гигиену полости рта, так как боль, воспаление и кровотечение из язв часто ухудшают гигиену, что способствует обострению эрозивного заболевания.

Резюме

Язвы на слизистой оболочке полости рта чаще всего возникают в результате травм и рецидивирующего афтозного стоматита, но наиболее серьезная причина язв – злокачественное новообразование. 

В большинстве случаев точный и быстрый диагноз не может быть поставлен без гистологического исследования, поэтому если язва сохраняется более 2 недель при общем лечении, назначается биопсия.

Обычно рекомендуется начинать лечение с местных кортикостероидов и тщательно соблюдать гигиену полости рта.

Продолжение статьи

• Часть 1. Язвы в полости рта – клинические признаки при различных заболеваниях.
• Часть 2. Хронические язвы в полости рта – симптом различных заболеваний.