Функция женской репродуктивной системы зависит от всех желез внутренней секреции, а также влияет на все эти железы, органы, ткани и метаболические пути через гормоны яичников и плаценты. Постепенное угасание гормональной функции яичников во время менопаузы нарушает эти отношения, внося прямой или косвенный вклад в развитие проблем со здоровьем, многими тканей и органов.
Следовательно, при планировании заместительной гормональной терапии (ЗГТ) следует учитывать как эти взаимосвязи, так и различные непосредственные и отдаленные последствия применения эстрогенов (Е) и прогестинов для здоровых или больных органов и систем. В каждом случае преимущества и риски ЗГТ следует рассматривать индивидуально.
В статье рассматриваются симптомы и признаки, требующие гормонального лечения, до и после менопаузы, противопоказания к ЗГТ, риски и преимущества ЗГТ для репродуктивных органов и других систем, риски и преимущества перорального и трансдермального способов введения и выбор наиболее подходящего прогестина. Также представлены схемы альтернативных методов лечения.
Содержание статьи
Пременопаузальный период
Снижение гормональной функции яичников у женщин начинается с недостаточности желтого тела, которое выделяет прогестерон (P) и эстрадиол (E2). Недостаточная концентрация и последующее отсутствие P во второй половине менструального цикла является причиной неполной или несекреторной трансформации эндометрия, бесплодия, нарушения менструального цикла, предменструального и менструального кровотечения в результате нарушений роста и отслоения эндометрия.
Подходящая доза гестагенов, вводимая в течение 10-14 дней во второй половине менструального цикла (обычно от 14-16 до 25 дней цикла), предотвращает чрезмерную эстроген-зависимую гиперплазию эндометрия и вызывает циклическое отслоение измененного функционального слоя эндометрия.
Предменструальные выделения обычно связаны с уменьшением концентрации E2, поэтому при отсутствии эффекта после применения гестагена следует также назначать эстрадиол. Отсутствие терапевтического эффекта и исключение общих нарушений гемостаза говорят об органических причинах маточных кровотечений.
Органические причины кровотечений:
- воспаление;
- полип:
- рак слизистой оболочки;
- подслизистая или субмукозная миома;
- эндомиоз;
- сосудистые поражения — варикозное расширение вен.
Эти анатомические изменения обычно диагностируются с помощью УЗИ матки. Диагноз, кроме сосудистых изменений, подтверждается на гистероскопии.
Следует отметить, что большинство упомянутых анатомических изменений в половых органах выявляются до начала лечения во время гинекологического осмотра и, в зависимости от потребностей, посредством целевых вспомогательных осмотров, в основном ультразвукового исследования. Гинекологическое обследование обязательно периодически и во время заместительной гормональной терапии.
Несбалансированная гормональная активность в пременопаузальном периоде может также вызывать другие патологические состояния.
Часто встречаются:
- циклическая боль в сосках;
- мастопатические изменения;
- предменструальный синдром.
Чаще всего эти симптомы устраняются введением гестагена во второй половине менструального цикла. Иногда эффективно уменьшение потребления NaCl или введение бромокриптина.
Постменопаузальный период
Со временем, с уменьшением секреции эстрогенов яичниками, менструация становится недостаточной и, несмотря на использование гестагенов, исчезает в результате недостаточного роста эндометрия. Это обычно связано со снижением концентрации эстрадиола (E2), которая в этот момент уже не превышает 40-50 пг/мл.
Затем появляются распространенные симптомы. После менструальных расстройств и кровотечений они являются второй причиной, по которой женщины обращаются в менопаузе к гинекологу. Степень выраженности этих симптомов определяется по шкале Куппермана.
Чаще всего симптомы постменопаузы очень неприятны для женщин. Помимо потливости, сердцебиения, нарушений сна, пациенток беспокоят подавленное настроение, гиперактивность, нарушения памяти и концентрации. Эти симптомы нарушают нормальную жизнь, особенно у активных женщин.
Подобные симптомы могут время от времени возникать даже вне менопаузы, особенно у тучных женщин с повышенным периферическим превращением андрогенов в Е, что может ошибочно указывать на невротические симптомы. Использование эстрогенов позволяет дифференцировать эти два состояния, хотя они могут происходить одновременно.
Повышенная концентрация ФСГ выше 30 ед. и низкая концентрация Е2 (40-50 пг/мл) в сыворотке говорит о климактерическом синдроме.
С течением времени при стойком гипоэстрогенизме появляются метаболические нарушения, за которыми следуют анатомические атрофические и дегенеративные изменения в различных органах. Чем выше зависимость от гормонов, тем они ярче проявляются.
Сначала нарушения касаются половых органов, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, позже проблемы начинаются с кожей, в костно-суставной и в сосудистой системах.
Изменения в половых органах, мочевом пузыре и уретре
Тяжесть атрофических изменений в области гениталий у женщин в постменопаузе зависит от степени дефицита эстрогена, который в основном определяется уровнем периферического превращения андрогенов в Е в течение этого периода и временем с начала менопаузы.
Помимо косметических изменений, таких как депигментация кожи вокруг гениталий, уменьшение и провисание сосков, начинаются атрофические процессы во влагалище и вульве. Появляются чувство сухости, покалывания и жжения, воспаление, выделения из влагалища, диспареуния. Со стороны мочевого пузыря и мочеиспускательного канала женщин беспокоят: частое мочеиспускание, рецидивирующий цистит и уретрит, дизурия, недержание мочи.
Лечение заболеваний и симптомов, связанных с менопаузой — одно из основных показаний, принятых международными исследовательскими группами, для применения гормонозаместительной терапией. ЗГТ в Европе назначается при патологических состояниях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, вульвы и влагалища.
В то же время, помимо добавления гестагена во второй фазе менструального цикла, эти же показания являются единственными к применению эстрогенов в постменопаузе в гинекологии.
Следует учитывать, что гормональная терапия может быть реализована при следующих условиях:
- исключены абсолютные противопоказания;
- проведена оценка генитального статуса;
- оценены преимущества и риски применения эстрогена;
- сделан правильный выбор доз и др. показателей приема гестагена;
- оценено влияние планируемого метода HRT на функцию других органов;
- пациент принимает лечение после предоставления полной информации о ЗГТ.