Болезнь фон Виллебранда — самый распространенный тип геморрагического диатеза, передающийся по наследству аутосомно, обоим полам. Дефицит или нарушения функции фактора фон Виллебранда проявляется склонностью к кровотечению слизистых оболочек, а вторичный дефицит фактора VIII приводит к кровоизлияниям в мягкие ткани. Диагностика болезни фон Виллебранда основывается на: истории кровотечений, наследственности, результатах специализированных тестов на гемостаз.
Содержание статьи
Критерии диагностики болезни фон Виллебранда
Существует три типа болезни фон Виллебранда, варьирующие от мягких симптомов до тяжелого геморрагического диатеза. Специфические формы болезни Виллебранда: тип 2В, при котором может возникать тромбоцитопения, и тип 2Н, при котором фактор Виллебранда находится в пределах нормы и обнаруживается только недостаточная активность фактора VIII.
Постановка диагноза БВ не должна основываться исключительно на количестве фактора Виллебранда в крови, так как на плазменные концентрации vWF влияют разные экологические и генетические факторы. Например, у людей с группой крови О, уровни VWF и ф. VIII физиологически ниже, чем при других группах крови.
vWF и фактор VIII относятся к белкам острой фазы, концентрация которых в плазме увеличивается под воздействием различных негенетических факторов:
- травм;
- физических нагрузок;
- воспаления;
- эстрогенной терапии;
- беременности;
- инфекции.
Поэтому рекомендуется, чтобы необходимые диагностические тесты были проведены не менее двух раз, прежде чем диагноз болезни фон Виллебранда будет окончательно подтвержден или исключен.
Часто количество vWF — <50 МЕ/дл и не связано со склонностью к кровотечениям. Более того, при содержании vWF в пределах 30-40% от нормы часто невозможно выявить причинную мутацию в гене vWF.
Если предположить, что БВ должна диагностироваться у каждого человека с содержанием vWF ниже 50 МЕ/дл (нижняя граница нормы в популяционных исследованиях), то это будет означать, что геморрагический диатез имеют 2,5% населения.
Поэтому ученые считают, при содержании vWF в плазме 30-50 МЕ/дл, без клинических признаков геморрагического диатеза и отрицательной наследственности по БВ, не больны. Но их следует включить в группу риска, и в случае открытия кровотечений обследовать как пациентов с болезнью фон Виллебранда.
Диагностика болезни Виллебранда
Предварительный диагноз БВ ставится на основании трех критериев:
- Врожденный или наследственный характер. Об обремененной наследственности свидетельствует подтвержденный диагноз болезни Виллебранда у других членов семьи.
- Кровотечения в анамнезе. Для оценки тяжести кровотечений используют анкеты, определяющие тип и степень выраженности кровотечения. Каждому геморрагическому симптому в зависимости от его выраженности присваивается соответствующее количество баллов. Показатели кровотечений >3 у мужчин и >5 у женщин указывают на чрезмерную склонность к кровотечениям.
- Недостаточность vWF. На основании результатов международного исследования MCMDM-1vWD, были сделаны выводы, при содержании vWF <40 МЕ/дл, высокая вероятность обнаружения мутации в гене фактора Виллебранда. В диагностическом процессе vWD это значение vWF чаще всего принимается за предел между нормальными и пониженными концентрациями vWF.
БВ можно подозревать с высокой степенью достоверности, если один из вышеперечисленных критериев присутствует в следующих случаях:
- Система гемостаза не подвергалась воздействию раздражителей, способных вызвать кровотечение (инвазивные процедуры, травмы, менструальные кровотечения);
- Наличие болезни Виллебранда 2N типа в семье;
- Содержание vWF <20 МЕ/дл.
В остальных случаях для диагностики заболевания должны быть соблюдены не менее 2-х из вышеперечисленных 3-х критериев.
Диагноз подтверждается результатами основных тестов коагуляционной системы. У пациентов с болезнью фон Виллебранда:
- протромбиновое время в пределах нормы;
- тромбиновое время в пределах нормы;
- активированное частичное тромбопластиновое время удлиняется при наличии значительного дефицита фактора VIII;
- время кровотечения и время окклюзии продлеваются, если функция vWF значительно недостаточна или нарушена;
- присутствует тромбоцитопения (тип 2В) — сниженное количество тромбоцитов: ниже 150⋅109/л.
После первичной диагностики проводится дальнейшая диагностика типа и подтипа.
Лабораторная диагностика типа болезни фон Виллебранда
Для диагностики трех видов болезни фон Виллебранда необходимо исследовать образцы тройной бедной плазмы на следующие показатели:
- Содержание фактора фон Виллебранда. Определяется иммуноферментным анализом и экспрессируется в виде vWF-антигена (vWF:Ag). Стандартный диапазон для vWF:Ag: 50-150 МЕ/дл.
- Факторная активность. Выражается в виде активности кофактора ристоцетина vWF. Измеряется иммуноферментом или автоматизированным коагулометром. Этот показатель информирует о способности vWF, содержащегося в исследуемой плазме, связывать тромбоцитарный гликопротеин Ibα под влиянием антибиотика – ристоцетина (т.е. взаимодействовать с тромбоцитами). Ристоцетин – антибиотик, который при наличии вЛФ индуцирует агглютинацию тромбоцитов, проявляющуюся in vivo в виде тромбоцитопении (по этой причине препарат был снят с лечения). У здоровых людей значение vWF:RCo находится в пределах 50-150 МЕ/дл.
- Коагулянтная активность фактора VIII. Определяется одноэтапным или хромогенным методом коагуляции.
Некоторые лаборатории также измеряют содержание vWF в пластинах. Это довольно сложный анализ, но он может иметь некоторое клиническое значение. Некоторые пациенты с типом 1 не имеют vWF в тромбоцитах. Течение геморрагического диатеза у них более тяжелое. И при лечении кровотечений в таких случаях может быть очень полезен концентрат тромбоцитарных клеток.
Диагностика типа и подтипа БВ
Различить подтипы типа 2 можно с помощью дополнительных анализов. Наиболее важные:
- Агглютинация тромбоцитов под влиянием различных концентраций ристоцетина. Тест RIPA проводится с плазмой, богатой тромбоцитами. После добавления различных концентраций ристоцетина лаборант оценивает выраженность и скорость агглютинации тромбоцитов. У здоровых людей добавление ристоцетина: в низкой концентрации не вызывает агглютинации, в высокой — индуцирует агглютинацию. В случае дефицита vWF агглютинация под влиянием более высоких концентраций ристоцетина снижается или отсутствует. Агглютинация (склеивание и выпадение в осадок) тромбоцитов под влиянием низких концентраций ристоцетина наблюдается у большинства больных с типом 2B vWD и с тромбоцитарным типом vWD (псевдо-vWD).
- Электрофоретическое разделение мультимеров vWF с оценкой их структуры. Фактор фон Виллебранда состоит из мультимеров с молекулярными массами от 500 до 20 000 кДа. Их можно точно разделить электрофорезом агарозного геля. Разделенные мультимеры визуализируются, например, иммунологическим методом в сочетании с ауторадиографией, и подвергаются тщательному анализу, отличающему тип 1 с нормальной структурой от типов 2A и 2B (без HMWM и IMWM). Но с помощью этого теста невозможно отличить подтип 2А от 2В. Анализ мультимеров vWF очень трудоемкий, технически сложный и дорогой.
Окончательный диагноз типа и подтипа болезни фон Виллебранда основывается на результатах специализированных лабораторных исследований, выполненных в нескольких лабораториях.
| Тип БВ | Характеристики |
| Тип 1 (количественный дефект) | Однородный дефицит vWF:Ag;равномерный дефицит vWF:RCo;соотношение vWF:RCo/vWF:Ag — около 1; отношение vWF:CB к vWF:Ag — около 1; активность фактора VIII несколько снижена или находится в пределах нормы. |
| Тип 2: подтипы 2A, 2B и 2M | Показывают снижение соотношения vWF:RCo/vWF:Ag <0,6-0,7, что отражает ухудшение функции vWF. При отсутствии высокомолекулярных мультимеров: vWF:RCo может упасть ниже порога обнаружения примерно до 10 МЕ/дл;vWF:Ag может находиться в пределах нормы;активность фактора VIII колеблется от низких до нормальных значений. Агглютинация тромбоцитов под влиянием низких концентраций ристоцетина происходит у большинства пациентов с типом 2В и у пациентов с тромбоцитарной болезнью Виллебранда (псевдо-vWD). |
| Тип 2: подтип 2N | Содержимое vWF обычно правильное, иногда несколько сниженное;активность фактора VIII заметно снижена;коэффициент VIII:C/vWF:Ag <0,5. |
| Тип 3 | VWF отсутствует, что отражается в неопределяемом значении vWF:RCo и vWF:Ag;содержание фактора VIII обычно <5 МЕ/дл, иногда <1 МЕ/дл (не поддается количественной оценке). |
| Псевдоболезнь Виллебранда (тромбоцитовый тип БВ) | Длительное время кровотечения;предел или норма фактора VIII;предел или норма vWF:Ag;снижение vWF:RCo;отсутствие макромолекулярных мультимеров фактора vWF;тромбоцитопения;повышенная агглютинация под влиянием низкой концентрации ристоцетина. |
Вспомогательные исследования:
- Анализ на коллагенсвязывающую активность. Способность связывания коллагена (vWF:CB) отражает способность vWF взаимодействовать с коллагеном субэндотелиального матрикса в месте повреждения сосудистой стенки. Это зависит в основном от макромолекулярных мультимеров vWF. Показатель определяется иммуноферментным методом с коллагеном типа I или III. Низкие значения vWF:CB, относительно vWF:Ag, указывают на качественный дефект в факторе Виллебранда. Некоторые ученые указывают на полезность определений vWF:CB в дифференциации болезни Виллебранда 1 и 2 типа, но в большинстве лабораторий активность vWF измеряется только в тесте vWF: RCo.
- Способность фактора Виллебранда связывать фактор VIII. Измеряется методом ИФА. Результат помогает отличить гемофилию А от болезни Виллебранда 2N типа.
- Генетическое тестирование. Генетические тесты имеют ограниченное применение. Результаты молекулярных исследований могут иметь решающее значение в дифференциации: типа 2B с предполагаемой болезнью фон Виллебранда и типа 2N с легкой и умеренной гемофилией А. Большинство мутаций, ответственных за возникновение типа 2B, расположены в экзоне 28 гена vWF, а мутации, приводящие к нарушению связывания vWF с фактором VIII, чаще всего обнаруживаются в экзонах 18-20, реже в экзонах 24 и 25 гена vWF.
Важно понимать, что лабораторная дифференциация тромбоцитового типа БВ от типа 2B очень затруднена. Для этого проводятся тесты на смешивание плазмы и тромбоцитов:
- Добавление плазмы, взятой у больного с типом 2В, в образец обогащенной тромбоцитами плазмы здорового человека вызывает повышенную агрегацию тромбоцитов под влиянием низкой концентрации ристоцетина.
- Добавление криопреципитата, богатого vWF, к богатому тромбоцитами образцу плазмы пациента с псевдовонной болезнью Виллебранда приводит к спонтанной агрегации тромбоцитов.
Продолжение статьи
- Болезнь фон Виллебранда — причины, симптомы, типы патологии;
- Диагностика Болезни Виллебранда;
- Болезнь фон Виллебранда — лечение.
