Симптомы заболеваний печени при осложнениях инфекций и приеме лекарств

Печень, самый крупный железистый орган в организме человека, прямо или косвенно участвующий в большинстве инфекционных заболеваний. Это связано с уникальными и множественными метаболическими функциями печени и особой васкуляризацией этого органа. 

Влияние патогена или его метаболитов в результате структурного повреждения или только нарушения функции гепатоцитов может вызвать вторичные нарушения белкового, углеводного и жирового обмена, системы гемостаза, функций детоксикации и других функций печени.

Особенности строения печени

Печень снабжается кровью по печеночной артерии и воротной вене. Двойная васкуляризация ставит этот орган в положение «фильтра» для патогенов или токсинов, проникающих из желудочно-кишечного тракта и через системную кровь.

Сложные метаболические процессы, происходящие в этом органе, включают синтез системы комплемента – группы примерно из 20 белков сыворотки, участвующих в фагоцитозе, контролирующих воспаление и взаимодействующих с антителами в феномене иммунной защиты. 

Более того, печень участвует в иммунных явлениях благодаря наличию широко представленной ретикулоэндотелиальной системы. Это сеть макрофагов фагоцитарной ткани вместе с эндотелиальными и многоядерными клетками. В печени оседают макрофаги (клетки Купфера), выстилающие пазухи печени, они поглощают, нейтрализуют и разрушают различные типы молекул, в том числе инфекционные патогены и презентирующие антигены Т-лимфоцитам.

Инфекционные заболевания печени

Признаки поражения печени могут быть осевым симптомом или одним из многих проявлений инфекционного заболевания. В первую группу заболеваний входят вирусные гепатиты, во вторую – бактериальные (лептоспироз, легионеллез, боррелиоз и др.) и паразитарные заболевания (шистосомоз, малярия).

Этиологические факторы инфекционных заболеваний печени включают вирусы, бактерии, грибы и паразиты.

Таблица 1. Обзор инфекционных заболеваний печени

* Только для патогенных видов человека.

Реактивность печени при инфекционных заболеваниях

В патофизиологии многих инфекционных заболеваний повреждаются гепатоциты и клетки желчных протоков. Многие патогены напрямую повреждают вышеуказанные структуры, другие – секретируют различные типы токсинов или стимулируют чрезмерный или неадекватный иммунный ответ.

В зависимости от характера микроорганизма можно выделить две основные реакции печени:

• Патогенные факторы, влияющие внеклеточно, вызывают острую органо-печеночную реакцию, проявляющуюся выбросом нейтрофильных гранулоцитов в месте действия возбудителя с развитием местной воспалительной реакции. Возможно образование очагов некроза гепатоцитов и гнойных поражений. Эти типы изменений в основном вызываются стафилококками и стрептококками.
• Патогены с внутриклеточной активностью вызывают воспаление, проявляющееся фолликулярно-очаговыми воспалительными инфильтратами с преобладанием лимфоцитов, фибробластов, эозинофилов, моноцитов, которые могут далее дифференцироваться в гигантские или эпителиальные клетки. Этот тип местного ответа печени также включает образование гранулем. Такие реакции вызывают вирусы, бруцеллы, бактерии Listeria monocytogenes, туберкулез, простейшие и некоторые грибы.

Иммунный ответ, вызванный наличием возбудителя, также может иметь патологические эффекты, например, хронический гепатит С. При малярии, трипаносомозе и висцеральном лейшманиозе увеличение количества и активности макрофагов и лимфоцитов, в том числе в печени, вызывает увеличение органа. При некоторых паразитарных заболеваниях значительная часть патологии возникает в результате образования гранулем вокруг яиц (шистосомоз, капилляриоз печени) или личинок паразитов (токсокароз), откладывающихся в печени.

Виды инфекционных изменений печени

Исходя из доминирующего характера патологических изменений, отраженных в биохимических тестах – преобладание поражения паренхимы печени, особенности холестаза или отсутствие биохимических маркеров поражения печени при наличии очаговых поражений, могут быть выявлены инфекционные заболевания печени:

• гепатит;
• воспаление желчных протоков;
• очаговые изменения печени;
• гранулематозные реакции печени.

Таблица 2. Классификация инфекционных заболеваний печени в зависимости от доминирующих патологических изменений

Изменения печени при гепатите

Гепатит охватывает широкий спектр поражений от диффузного некроза и лизиса гепатоцитов до чисто функциональной клеточной патологии. Лучше всего они изучены на примере вирусных гепатитов А, В, С, Е. Их биохимический показатель – повышение активности трансаминаз в плазме, реже наличие холестаза. Помимо вирусов гепатита, этот тип воспалительных изменений, хотя и менее выраженный, наблюдается при инфекциях вирусами с частичным гепатотропизмом: CMV, EBV, VZV и HSV.

Также в эту группу можно отнести заболевания с реактивным гепатитом, который представляет собой морфологический и клинический ответ на присутствие различных патогенов, обычно вирусных: корь, краснуха, паротит, желтая лихорадка.

Острый гепатит обычно диагностируется на основании общего анализа крови, биохимических маркеров функции печени, иммуносерологических тестов (маркеры вирусного гепатита, ЦМВ, ВЭБ-инфекций) или генетических тестов.

Изменения печени при воспалении внутри- или внепеченочных желчных протоков

Воспаления внутри- или внепеченочных желчных протоков обычно вызываются бактериями или связаны с паразитарными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Предрасполагающий фактор — желчекаменная болезнь, врожденные и приобретенные аномалии желчевыводящих путей, хирургические вмешательства на желчевыводящих путях. 

В Европе из паразитарных заболеваний часто встречаются аскаридоз, реже – печеночная двуустка. Клинически они проявляются лихорадкой с ознобом, болями в правом подреберье, желтухой. Лабораторные исследования обычно показывают нейтрофильный лейкоцитоз и признаки холестаза.

Холангиопатия СПИДа связана с патогенами CMV, Cryptosporidium, Mycobacterium avium-intracellulare, Microsporidium, или с новообразованиями (саркома Капоши).

Ключевое значение в диагностике имеют методы визуализации: УЗИ, ERPC и компьютерная томография.

Реакции печени при гранулематозных процессах

Гранулемы печени возникают, когда иммунный ответ клеточного типа неэффективен для устранения повреждающего фактора. Чаще всего это реакция организма на заражение внутриклеточными возбудителями (Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, Leishmania spp., Listeria monocytogenes) или наличие структур большого размера по отношению к клеткам человека (например, яйца шистосом, личинки токсокаров), которые невозможно удалить. 

Гранулемы состоят из клеток, происходящих из постоянно стимулированных лимфокинами макрофагов, обладающих секреторной, а не фагоцитарной активностью. Некроз может присутствовать в центре гранулемы, эпителиальных клетках, многоядерных гигантских клетках и лимфоцитах CD4 +. Последние имеют решающее значение для индукции накопления и активации других лимфоцитов и макрофагов. Клетки CD8 + обычно обнаруживаются по периферии гранулемы.

При этиологической диагностике гранулематозных поражений печени основное обследование — гистопатологическая оценка биопсии печени в сочетании с оценкой мазка лейкоцитов (эозинофилия при токсокарозе, шистосомозе, трихинеллезе, заболевании капилляров печени), серологических и паразитологических тестов.

Изменения печени при очаговых поражениях

Очаговые поражения печени при инфекционных заболеваниях, выявляемые при УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии, включают абсцессы бактериальной и протозойной этиологии (амебный абсцесс) и паразитарные кисты печени.

Бактериальные абсцессы чаще всего сопровождаются бурными клиническими симптомами: лихорадкой с ознобом, болью в правом подреберье, рвотой, иногда желтухой. Они возникают как осложнение септических состояний брюшной полости или при сепсисе.

Нужно проверить больного на наличие амебных абсцессов, когда пациент живет в суб- или тропических зонах или когда заболевание развилось после возвращения оттуда. Эхинокок кисты в печени обычно протекают бессимптомно или с нехарактерными симптомами и обычно обнаруживаются случайно.

В диагностике очаговых поражений, помимо методов визуализации и основных обследований, также полезна тонкоигольная аспирационная биопсия.

Инфекционные заболевания печени и лихорадка с неустановленными причинами

Поражение печени инфекцией обычно проявляется в ряде отклонений при физикальном осмотре и лабораторных исследованиях. Однако иногда единственным проявлением может быть лихорадка. Следовательно, при поиске причин лихорадки неизвестной этиологии следует помнить, что этот симптом может быть связан с олигосимптомными инфекциями желчевыводящих путей.

К другим печеночным причинам лихорадки относятся: 

• амебные абсцессы печени;
• бактериальные абсцессы печени;
• цирроз печени с бактериемией;
• гранулематозный гепатит. 

При установлении диагноза важен анамнез – история поездок в теплые страны, воздействие зоонозных патогенов (гранулематозный гепатит), травмы брюшной полости, особенно в пожилом возрасте (возможно инфицирование травматических гематом), перенесенные ранее заболевания и хирургические вмешательства. 

Иногда для окончательного диагноза необходима биопсия печени с гистопатологическим исследованием ткани печени.

Симптомы осложнений инфекционных заболеваний печени

Из-за большой массы органа и связанных с этим компенсационных возможностей печени некоторые инфекционные заболевания могут длительное время протекать скрыто, клинически проявляясь только на серьезной стадии развития болезни. Например, хронический гепатит В, С, эхинококкоз, шистосомоз часто обнаруживаются случайно или в запущенном состоянии. 

Симптомы, о которых сообщают пациенты при поражениях печени, неспецифичны:

• неустойчивые боли в животе;
• отсутствие аппетита;
• слабость. 

У больных с такими симптомами даже небольшое повышение активности сывороточных трансаминаз, щелочной фосфатазы или наличие очаговых поражений в печени должно побудить к тщательному обследованию.

Большинство упомянутых выше инфекционных заболеваний вызывают временные структурные и функциональные повреждения печени. Но некоторые из них связаны с серьезными последствиями, среди которых наиболее опасны:

• поствоспалительный цирроз после гепатита B, C;
• фиброз печени — осложнение шистосомоза;
• первичная гепатоцеллюлярная карцинома на фоне гепатита B, C;
• рак желчных протоков — осложнение гепатита B.

Антибиотики, влияющие на печень, и симптомы осложнений

Диагностируя заболевания печени при инфекционных заболеваниях, следует обращать внимание на возможное поражение печени, связанное с применяемыми лекарствами. По статистике, около 10% клинических случаев гепатита вызвано лекарствами. У пожилых пациентов этот процент увеличивается до 50%.

Гепатотоксические вещества в зависимости от патомеханизма действия делятся на два типа:

• обязательные, дозозависимые и факультативные (идиосинкразические);
• не дозозависимые. 

Лекарства обычно оказывают непрямое гепатотоксическое действие, конкурентно ингибируя образование важных метаболитов, создавая токсичные производные или нарушая метаболические пути (тетрациклины).

Антибиотики – это наиболее часто используемая группа лекарств при лечении инфекционных заболеваний. Они могут вызывать цитотоксическое, холестатическое или смешанное поражение печени, напоминающее вирусные воспаления или холестатические синдромы.

Гепатотоксичность чаще всего наблюдается при использовании тетрациклинов, макролидов или бета-лактамных антибиотиков:

• В случае тетрациклинов может развиться острый некроз гепатоцитов с последующим ожирением печени. 
• Использование макролидов иногда вызывает внутрипеченочный холестаз с симптомами, имитирующими механическую желтуху. 
• Бета-лактамные антибиотики могут вызывать гепатит смешанного типа с некрозом гепатоцитов и холестазом.

Таблица 3. Типы морфологических изменений печени после приема антибиотиков

Поражение печени после антибактериальной терапии часто связано с токсико-аллергическими реакциями со стороны других органов. У больных наблюдаются:

• кожная сыпь; 
• периферическая кровь с признаками тромбоцитопении и эозинофилии;
• боли в животе;
• лихорадка (часто).

В большинстве случаев прекращение приема препарата приводит к облегчению симптомов и нормализации печеночных тестов. Пациентам рекомендуются антиоксиданты и гепатопротекторные препараты.