You are currently viewing Пролапс органов таза у женщин: рекомендации по хирургическому лечению
Лечение пролапса. Лицензия: Envato Elements Item

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Опущение репродуктивных органов у женщин — частая проблема в практике хирурга-гинеколога, с такими патологиями обращаются и молодые женщины, и пожилые. Естественно, что лечить хирургические патологии следует хирургическими методами — здесь не помогут ни мази, ни отвары, ни заговоры. Не стоит надеяться и на физические упражнения — они полезны лишь в качестве профилактики и на самых начальных стадиях, когда нет повреждений тазовых структур. 

Для лечения пролапса разработано множество хирургических методик и их модификаций. Выбор метода и варианта хирургического доступа определяется в зависимости от органа и степени его опущения.

Абдоминальная хирургия при пролапсе тазовых органов

Абдоминальная хирургия подразумевает абдоминальный оперативный доступ к органам. Современные методы направлены на минимизацию операционных травм в ходе лечения, поэтому все чаще задействуют эндоскопию.

Абдоминальный доступ при пролапсах может применяться при опущении либо выпадении матки или шейки, при выпадении купола влагалища как последствия удаления матки в прошлом.

Один из вариантов лечения — сакрокольпопексия (сакровагинопексия, промонтофиксация). Это операция, заключающаяся в подвешивании матки, шейки матки или влагалища с помощью протезного материала (полипропиленовой или полиэтиленовой ленты) к продольной связке крестца (к промонторию). Промонторий — изгиб позвоночника, расположенный между крестцом и последним поясничным позвонком. 

Такая операция может быть выполнена путем лапароскопии (через небольшие проколы) или лапаротомии (традиционный хирургический доступ с разрезом брюшной стенки). Предпочтительный малотравматичный метод — лапароскопия. Процедура проводится под общим наркозом. Больной обычно остается в стационаре на 3-5 дней.

Показания:

  • опущение и выпадение матки, шейки и купола влагалища;
  • состояния после неудачных операций, выполненных с использованием влагалищного доступа и собственных тканей.

Применение сетчатых имплантов и фиксация органа к крестцу особенно эффективно при рецидивах после вмешательств с использованием собственных тканей.

Рекомендации по выбору метода лапароскопической операции

Женщины с опущением тазовых органов обычно имеют уникальный комплекс патологий, поэтому подбор варианта операции проводится хирургом индивидуально. Например:

  • У пациенток после гистерэктомии в случае выпадения купола влагалища рекомендуется лапароскопическая кольпосакропексия. 
  • В случае сопутствующих заболеваний матки, например, миомы или аденомиоза, возможна лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия с одновременной цервикосакропексией.
  • Пациенткам, желающим сохранить матку (при отсутствии патологии органа) проводится гистеросакропексия, включающая подвеску матки на полипропиленовой ленте, прикрепленной к крестцу.

При всех вышеперечисленных хирургических методах предпочтительное место фиксации ленты — высота S2-S3 на крестце. Это более безопасное место, связанное с меньшим количеством осложнений по сравнению с фиксацией на уровне промонтория, позволяет сохранить физиологическую ось влагалища. 

При наличии у больного противопоказаний к лапароскопии, возможно выполнение всех этих видов сакропексии через абдоминальный доступ.

Трансвагинальная хирургия при пролапсе

При вагинальном доступе используется ряд хирургических методик:

  • Классические пластические операции. Направлены на устранение опущения передней и задней стенок, недостаточности и слабости мышц тазового дна, послеродового расширения влагалища, рубцовой деформации промежности, недержания мочи и газов. К ним относятся кольпоперинеолеваторопластика и передняя кольпоррафия. Общеупотребляемые термины: вагинопластика, кольпорафия. Эти операции предполагают иссечение избыточных тканей влагалища и повторное прикрепление стенок влагалища к связочным и фасциальным структурам таза, восстановление мышечного каркаса влагалища. Они могут сочетаться с трансвагинальной гистерэктомией или укорачиванием удлиненной шейки матки (элонгация шейки матки). Для получения надлежащего положения матки используются: прямокишечно-маточные связки, основные связки матки, крестцово-позвоночные связки, мышцы тазового дна, ректовагинальная и пузырновлагалищная фасции.
  • Операции с использованием сетчатых имплантов. В этом случае стенки влагалища и связочные структуры укрепляются протезными системами (обычно полипропиленовыми сетками). Сетки вставляют между передней стенкой влагалища и мочевым пузырем и задней стенкой влагалища и прямой кишкой. Затем их прикрепляют к стабильным структурам таза — крестцово-позвоночным связкам и сухожильным дугам тазовой фасции.
  • Операция по полному закрытию влагалища (кольпоклейзис). Проводится путем тотального сшивания передней и задней стенок. Этот вид процедуры применяется для больных, находящихся в неудовлетворительном общем состоянии, чтобы снизить до- и послеоперационные риски. Важно понимать, что половая жизнь после подобных вмешательств невозможна.

Анестезия, используемая для вагинальной хирургии, может быть общей, регионарной или смешанной. 

При классических операциях при опущении стенок влагалища больные обходятся без госпитализации и находятся в клинике 3-4 часа. Все остальные вмешательства требуют пребывания в стационаре от 3 до 7 суток. 

Хирургическое лечение пролапса влагалища

При пролапсе передней стенки применяется передняя кольпорафия. При пролапсе задней стенки задняя кольпорафия или кольпоперинеолеваторопластика.

Факты, влияющие на выбор хирургического метода лечения пролапса:

  • Пролапс передней стенки всегда связан с опущением задней, поэтому хирургу приходится решать обе проблемы.
  • У пациентов моложе 60 лет хирургическая сетка не превосходит пластику нативными тканями. И сетчатые, и биологические трансплантаты связаны с большей вероятностью повторной операции при комбинированных вариантах пролапса, стрессового недержания мочи в связи с  осложнениями при применении сетки. Сетка не должна использоваться  для всех при первичной пластике пролапса задней стенки.
  • Использование синтетической сетки или биологических трансплантатов повышает количество осложнений.
  • При передней кольпорафии биологические трансплантаты демонстрируют минимальную разницу или отсутствие различий в риске рецидива по сравнению с восстановлением нативными тканями.

Синтетическая сетка улучшает анатомический результат, но связана со следующими недостатками:

  • повышенный риск повторной операции по поводу пролапса, недержания мочи и обнажения сетки;
  • более длительное время операции и большая кровопотеря;
  • 11% риск эрозии сетки после пластики передней части влагалища;
  • в 7% случаев требуется хирургическая коррекция;
  • частота диспареунии после такой операции — 9%.

Рекомендации при лечении пролапса передней стенки влагалища — передняя кольпорафия

Выпадение передней стенки влагалища обычно связано с опущением задней и нарушением целостности мышц фасций, связок тазового дна, поэтому у этих пациенток следует рассматривать комплексное хирургическое восстановление, то есть выполнение передней кольпорафии с кольпоперинеолеваторопластикой. Это снижает риск рецидива.

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3, уровень рекомендации В
Одновременная кольпоперинеолеваторопластика значительно снижает риск рецидива. Перед выбором метода больную тщательно обследуют на наличие сопутствующего пролапса передней и задней частей влагалища, поскольку восстановление передней и задней стенок влагалища можно выполнить одновременно.

Показатели успеха операции по результатам исследований сильно различаются (27-97%) и зависят от сопутствующих дополнительных хирургических вмешательств. Из-за различных используемых методов, кумулятивный показатель успеха оценивается в 63% (исследовано более 1000 случаев).

Выпадению передней стенки влагалища часто сопутствует цистоцеле. Риск рецидива увеличивается почти в два раза у пациентов с дефектами леватора (отрывом лобково-копчиковой мышцы от лобковых ветвей).

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3, уровень рекомендации С
Риск рецидива цистоцеле выше после пластики передней стенки влагалища у пациенток с дефектами леватора (отрывами). В этих случаях можно рассматривать переднее размещение сетки.

Использование синтетических сеток и биологических трансплантационных материалов

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 1, уровень рекомендации А
Использование синтетических сеток в переднем отделе дополнительно снижает анатомический и субъективный риск рецидива пролапса, но не оказывает положительного влияния на качество жизни. Тем не менее диспареуния de novo и повторная операция по поводу осложнений с использованием сетки и недержания мочи при напряжении встречаются чаще по сравнению с обычной пластикой передней стенки влагалища. 
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3, уровень рекомендации 0
При размещении синтетической сетки в переднем отделе можно рассмотреть сопутствующую апикальную фиксацию сетки или операцию по стабилизации среднего отдела.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 1, уровень рекомендации В
Поскольку показатели успеха для биологических имплантатов не выше, чем показатели восстановления передней стенки влагалища, в биологических имплантатах нет необходимости.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3, уровень рекомендации С
Случаи с дефектами леватора (отрыв лонно-копчиковой мышцы от нижних ветвей лобка) обычно имеют повышенный риск рецидива. Таким пациентам может быть рассмотрена передняя аугментация синтетической сеткой.

Рекомендации при хирургическом лечении пролапса заднего отдела влагалища — задняя кольпорафия

Совокупный показатель успеха восстановления задней стенки влагалища с использованием срединных швов соединительной ткани органа — 86 %, при локальной пластике дефекта — 70%. 

Повреждению задней стенки часто сопутствует ректоцеле. Ректоцеле и энтероцеле могут быть причиной симптомов пролапса, нарушений дефекации. Такие изменения требуют вмешательства трансвагинальной и промежностной операции-кольпоперинеолеваторопластики. Важно до операции определить, чем они вызваны: ректоцеле, инвагинацией или синдромом нисходящей промежности.

Из используемых доступов нужно отметить, что трансвагинальная пластика задней стенки влагалища превосходит трансанальную пластику ректоцеле по функциональным и анатомическим показателям. Это первая линия лечения,  используемая вместо трансанального восстановления ректоцеле

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 1, уровень рекомендации А
Пластика задней стенки влагалища для лечения симптоматического ректоцеле должна быть предпочтительнее трансанальной пластики ректоцеле.

Использование биологических имплантатов в заднем отделе не показало никаких преимуществ по сравнению с пластикой задней стенки влагалища. Наоборот, задняя кольпорафия превосходит процедуру с хирургическими сетками. 

Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 1, уровень рекомендации А
Ксенотрансплантаты (биологические имплантаты) не следует использовать для устранения пролапса в заднем отделе, поскольку их применение не дает никаких преимуществ.
Рекомендация, основанная на фактических данных 
Уровень доказательности 3, уровень рекомендации С
Исследований по использованию нерассасывающейся сетки в заднем отделе нет. Поэтому использование синтетических сеток для первичной пластики заднего отдела не обосновано.

Лечение пролапса с помощью трансплантационных сеток

Хирургическая сетка, используемая для лечения опущения или выпадения матки, шейки, купола влагалища в настоящее время показана только для абдоминальных операций (открытая, обычная лапароскопическая или роботизированная лапароскопическая сакрокольпопексия и сакровентропексия) для подвешивания органов к структуре на крестце.

В 2019 году Управление FDA (по санитарному надзору за качеством медикаментов США) приказало производителям прекратить продажу сеток для трансвагинального применения при опущении. Основание — риски, не перевешивающие преимущества. Следовательно, их использование рекомендуется только при абдоминальном доступе. Это связано с рядом фактов:

  • Безопасность и эффективность абдоминального размещения хирургической сетки для лечения пролапса  установлены доказательной медициной.
  • По сравнению с традиционной трансвагинальной хирургией без сетки, восстановление пролапса брюшной полости с помощью сетки приводит к меньшему количеству рецидивов. 
  • Абдоминальный доступ с использованием сетки (сакральная кольпопексия) имеет меньше осложнений по сравнению с трансвагинальным.

Для вагинального доступа сейчас используют специальные сетчатые проленовые материалы, снижающие количество осложнений, но все же они такие же типичные, как и при применении традиционных сеток. 

Наиболее распространенные осложнения при применении хирургической сетки в порядке убывания частоты:

  • эрозия над трансплантатом во влагалище (с обнажением, выдавливанием или выступанием сетки);
  • хроническая боль;
  • рецидивирующая инфекция;
  • формирование грубых рубцов;
  • нервно-мышечные проблемы;
  • формирование свищей;
  • рецидивирующее выпадение;
  • аномальные выделения из влагалища;
  • непроходимость кишечника;
  • боль во время полового акта (диспареуния).

Эрозия тканей влагалища над сеткой — наиболее частое осложнение. Средняя частота — 4% в течение 23 месяцев после операции. Такую эрозию успешно лечат местными средствами, но в некоторых случаях может потребоваться удаление части или всего трансплантата.

За исключением эрозии, эти осложнения также могут возникнуть после любого хирургического лечения пролапса.