Острая боль в пояснице — наиболее частая причина нетрудоспособности среди молодежи и ведущая причина нетрудоспособности в мире, которая обходится государствам в десятки миллиардов евро. Эпидемиологические исследования показали, что до 84% людей испытывали боль в спине.
До 95% пациентов системы первичной медико-санитарной помощи испытывают неспецифическую боль в спине, происхождение которой не может быть объяснено никаким диагностируемым заболеванием. Хотя этот тип боли обычно проходит спонтанно, у некоторых пациентов она может в конечном итоге стать подострой, длящейся более 4 недель, или даже хронической, длящейся более 12 недель.
Специфические причины болей в спине
Далеко не все случаи болей в спине неспецифичны. Специфические причины болей в спине можно разделить на 4 основные группы:
- Механические. Вызванные изменениями в позвоночнике, межпозвонковых дисках или прилегающих мягких тканях.
- Воспалительные. Вызваны воспалительными спондилоартропатиями.
- Опухолевые. Вызванные физиологическими поражениями позвоночника, опухолями костного мозга или сдавлением нерва из-за близлежащего онкологического процесса.
- Инфекционные. Вызванные, межпозвонковых дисков, эпидуральной анестезией, мышцами или другими мягкими тканями.
Врачи должны взять на себя ответственность не только за научно обоснованное лечение неспецифической боли в спине, но также за выявление своевременных предупреждающих признаков и соответствующий последующий диагноз (Таблица 1).
В этой статье представлена и сопоставлена обобщенная информация о неспецифических методиках лечения боли в спине, используемых в разных регионах мира, от Европы (Германия, Дания, Бельгия) до Северной Америки (США, Мексика).
Таблица 1. Предупреждающие признаки специфической боли в спине
| Состояние | Анамнез | Данные медицинского осмотра |
| Синдром конского хвоста | Прогрессирующие двигательные / сенсорные нарушения. Недавно появившееся недержание мочи. Недавно возникшее недержание кала. | Расслоение промежности. Атония анального сфинктера. Значительный моторный дефицит в соседних миотомах. |
| Перелом | Тяжелая травма, перенесенная в прошлом. Длительный прием глюкокортикоидов. | Ушибы и ссадины на пораженном участке. Боль при прикосновении к гребням. |
| Инфекционное заболевание | Спинальное вмешательство в последние 12 месяцев. Внутривенное употребление наркотиков. Иммуносупрессия. | Лихорадка. Нарушение целостности кожных покровов в позвоночнике. Боль ощущается локально. |
| Злокачественный процесс | Бывший метастатический рак. Необъяснимая потеря веса. | Очаговая боль при пальпации. |
Немедикаментозное лечение: пассивный отдых и повседневная активность
Среди пациентов часто бытует миф о том, что этот тип боли в спине облегчается пассивным отдыхом в положении лежа. Реальность немного иная. По крайней мере, 12 из 15 рекомендаций содержат противоположные рекомендации.
Большинству (64%) пациентов предлагается избегать лежания в постели при острой, и каждому третьему больному — при неспецифической боли в спине любой длительности. Единственное исключение — Бельгия. Исследования, проведенные специалистами в этом государстве, не выявили никаких доказательств пользы или вреда такого положения.
С этой рекомендацией тесно связана еще одна важная рекомендация — настрой пациента. Первая цель — убедить пациентов в том, что прогноз острой боли в спине благоприятный. Вторая цель — побудить пациента не ограничивать повседневную деятельность.
Физическая активность при болях в пояснице
Практически во всех клинических рекомендациях физическая активность выделяется как эффективное средство лечения хронической боли в пояснице (10 из 14 рекомендаций, 71%). Но стоит отметить, что среди рекомендаций нет единой общей методики физической подготовки (например, водные тренировки, упражнения на растяжку, школы позвоночника, программа упражнений Маккензи, йога, тай-чи) и режима (индивидуальные или групповые тренировки).
В рекомендациях постепенно приводятся доказательства преимуществ физической активности и в случаях острой боли, но имеющиеся результаты не позволяют сделать окончательные выводы.
Психотерапия
Хотя эта методология, особенно когнитивно-поведенческая терапия, настоятельно поддерживается большинством профессионалов, ее чаще всего (82%) выбирают с учетом случаев хронической боли в спине и только после объективной идентификации психосоциальных факторов, влияющих на пациента.
Нетрадиционные медицинские методики
Эти методологии на сегодняшний день вызывают самые большие споры.
Девять руководств рекомендуют мануальную терапию в качестве классического дополнения к лечению острой, любой продолжительности или хронической боли в спине.
Аналогичная ситуация наблюдается и в акупунктуре: четыре руководства способствуют использованию этого метода, а четыре — категорически против или даже строго запрещают.
Вся проанализированная информация о консервативной неспецифической боли в пояснице обобщена в таблице 2.
Лекарственные препараты для лечения боли в спине
Нестероидные противовоспалительные препараты. Как и во многих подобных случаях, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) остаются препаратами первой линии выбора для фармакологического лечения острой боли в пояснице. Причем этот вариант поддерживают 93% руководств.
Что интересно, и здесь есть исключения — парацетамол. Хотя этот препарат долгое время использовался для лечения боли в пояснице, имеющиеся в настоящее время доказательства неоднозначны. В обзоре Kochran от 2016 года сделан вывод об отсутствии достоверных доказательств того, что парацетамол статистически значимо эффективнее плацебо в облегчении боли в пояснице.
По этой причине, а также при возможных побочных эффектах, особенно дозозависимой гепатотоксичности, парацетамол не должен быть вариантом лечения первой линии. Такое расхождение во мнениях наблюдается и в рекомендациях по лечению: шесть из них (43%) также ставят под сомнение эффективность этого препарата. Эта информация, обсуждаемая далее в этом разделе, сведена в Таблицу 3.
Миорелаксанты. Для лечения боли в спине, резистентной к НПВП, показаны комбинации с небензодиазепиновыми миорелаксантами, например, тизанидином, баклофеном и т. д.
Бензодиазепинов следует избегать не только из-за потенциальной зависимости, но и из-за сомнительной эффективности. Очень важно помнить об антихолинергическом действии этих препаратов на центральную нервную систему: именно благодаря этому фармакологическому эффекту развиваются основные побочные эффекты — потеря сознания, головокружение. Эти лекарства следует применять с осторожностью пожилым людям и работающим с механизмами или транспортными средствами.
Тем не менее по этому вопросу также есть споры: хотя большинство руководств по лечению все еще поддерживают эту методологию лечения.
Опиоидные анальгетики
Опиоидные анальгетики слабого действия, например, трамадол — последний шаг в лечении боли в пояснице, когда рекомендуемые препараты и их комбинации не помогают. Шесть из тринадцати руководств по лечению рекомендуют использовать эти препараты только при острой, три — только при хронической, а остальные — при боли любой продолжительности.
Все опиоиды характеризуются побочными реакциями, такими как потеря сознания, тошнота и запор. Другие, возможно, наиболее проблемные побочные эффекты — угнетение дыхания и зависимость, не вызывают проблем в случаях острой боли в спине из-за низких доз и короткой продолжительности лечения.
Стоит отметить изолированный препарат — трамадол. Этот опиоидный анальгетик также блокирует реабсорбцию серотонина и норэпинефрина в синаптической щели. Хотя классические побочные реакции, связанные с опиоидами, при приеме этого препарата встречаются реже, важно оценить потенциальный риск серотонинового синдрома, особенно при применении других серотонинергических препаратов.
Таблица 2. Краткое изложение неспецифических немедикаментозных методов лечения поясницы
| Рекомендации по лечению | Африка (15) | Австралия (16) | Бразилия (13) | Бельгия (17) | Канада (15) | Дания (17) | Финляндия (11) | Германия (17) | Малайзия (12) | Мексика (11) | Нидерланды (10) | Филиппины (11) | Испания (12) | Великобритания (16) | США (17) | Сторонники (%) |
| Избегание пассивного отдыха | * | * | — | * | * | * | * | * | * | * | * | * | — | — | 11 из 12 (92%) | |
| Острая боль | * | * | — | * | * | * | * | * | — | — | 7 из 11 (64%) | |||||
| Боль любой продолжительности | — | * | * | * | * | — | — | 4 из 11 (36%) | ||||||||
| Продолжение нормальной повседневной деятельности | * | — | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | 12 из 14 (86%) | ||
| Острая боль | * | — | * | * | * | * | * | * | 7 из 12 (58%) | |||||||
| Боль любой продолжительности | * | * | * | * | * | 5 из 12 (42%) | ||||||||||
| Убеждение пациента в выздоровлении | * | — | * | * | * | * | * | * | * | * | * | 10 из 14 (71%) | ||||
| Психотерапия | — | * | — | * | * | — | * | * | * | * | * | — | * | * | * | 11 из 11 (100%) |
| Острая боль | — | * | — | — | — | 1 из 11 (1%) | ||||||||||
| Хроническая боль | — | — | * | * | — | * | * | * | * | — | * | * | * | 9 из 11 (82%) | ||
| Боль любой продолжительности | — | — | — | * | — | 1 из 11 (1%) | ||||||||||
| Физическая активность | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | 14 из 15 (93%) | |
| Острая боль | * | * | * | 3 из 14 (21%) | ||||||||||||
| Хроническая боль | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | 10 из 14 (71%) | |||||
| Боль любой продолжительности | * | * | 2 из 14 (14%) | |||||||||||||
| Мануальная терапия | — | — | * | * | * | * | * | — | * | * | — | * | * | 9 из 11 (81%) | ||
| Острая боль | — | — | * | * | * | — | * | * | — | * | 6 из 9 (67 %) | |||||
| Хроническая боль | — | — | * | — | * | — | * | 3 из 9 (33%) | ||||||||
| Боль любой продолжительности | — | — | * | * | — | — | * | 3 из 9 (33%) | ||||||||
| Хроническая боль | — | — | — | * | — | 1 из 2 (50%) | ||||||||||
| Акупунктура | * | * | — | — | * | — | — | — | — | — | * | 4 из 8 (50%) |
(Число) обозначает опубликованные руководящие принципы, например, Бельгия (17) — Бельгия опубликовала рекомендации в 2017 году. * — есть информация по этому поводу, (-) — в инструкции нет информации по этому поводу.
Таблица 3. Краткое изложение неспецифических методов медикаментозного лечения поясницы
| Рекомендации по лечению | Африка (15) | Австралия (16) | Бразилия (13) | Бельгия (17) | Канада (15) | Дания (17) | Финляндия (11) | Германия (17) | Малайзия (12) | Мексика (11) | Нидерланды (10) | Филиппины (11) | Испания (12) | Великобритания (16) | США (17) | Количество сторонников (%) |
| НПВП | * | * | * | * | * | * | * | * | * * | * | * | * | * | * | * | 15 из 15 (100%) |
| Парацетамол | — | * | * | * | * | * | * | * | * | 8 из 14 (57%) | ||||||
| Острая боль | — | * | * | * | * | 4 из 8 (50%) | ||||||||||
| Хроническая боль | — | * | * | * | 3 из 8 (37%) | |||||||||||
| Боль любой продолжительности | — | * | * | * | 3 из 8 (37 %) | |||||||||||
| Миорелаксанты | — | * | — | * | — | * | * | * | — | * | 6 из 11 (54%) | |||||
| Острая боль | — | — | * | — | * | — | * | 3 из 6 (50%) | ||||||||
| Хроническая боль | — | * | — | — | * | — | 2 из 6 (33%) | |||||||||
| Боль любой продолжительности | — | — | — | * | * | — | 2 из 6 (33%) | |||||||||
| Опиоиды | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | * | 13 из 15 (87%) | ||
| Острая боль | * | * | * | * | * | * | * | * | 8 из 13 (62%) | |||||||
| Хроническая боль | * | * | * | * | * | 5 из 13 (38%) | ||||||||||
| Боль любой продолжительности | * | * | 2 из 13 (15%) | |||||||||||||
| Антидепрессанты | — | — | * | * | — | * | * | — | * | — | * | * | * | 8 из 10 (80%) | ||
| Хроническая боль | — | — | * | * | — | * | — | * | — | * | * | 6 из 8 (75%) | ||||
| Лечебные травы | — | — | — | — | * | — | — | — | — | — | — | — | — | — | — | 1 из 2 (50%) |
Другие варианты лечения. Действительно ли это хороший выбор?
В клинической практике некоторым пациентам не удается достичь оптимального контроля боли даже при правильной ступенчатой аналгезии. В таких случаях врачи часто прибегают к другим методам лечения — от подавления центральной боли антидепрессантами или противоэпилептическими средствами до лекарственных средств на травах.
Реальность несколько иная: хотя эксперты выразили положительное мнение об использовании антидепрессантов при лечении хронической боли в спине, чуть более половины рассмотренных руководств (шесть из восьми) не содержат данных об их эффективности при лечении острой боли в пояснице.
Важно различать физическое и психологическое происхождение боли — в случае депрессии лечение может быть эффективным. То же самое и с противоэпилептическими средствами, которые могут применяться только при подострой и хронической боли.
Более серьезная проблема возникает с растительными продуктами, которые довольно часто прописываются в клинической практике: данных, подтверждающих их эффективность в облегчении боли в пояснице нет. По этой причине большинство специалистов даже не анализировали это лечение — более подробная информация содержится только в двух рекомендациях. Их выводы также противоречивы. В одном из них травяные продукты рекомендованы при хронической боли в спине, в другом — категорически против.
Резюме
После исключения всех возможных конкретных причин острой боли в пояснице — травм, инфекционных, неопластических и других воспалительных процессов, многие руководящие принципы рекомендуют начинать не с лечения, а с просвещения пациента.
Врач должен заверить пациента, что прогноз выздоровления этой боли в спине благоприятный, и поощрять возвращение к повседневной деятельности, прогулкам и ЛФК.
Почти все руководства согласны с тем, что пациентам следует назначать НПВП. Если желаемый эффект не достигнут — опиоидные анальгетики короткими курсами лечения. Если оптимальная анальгезия не была достигнута в течение 12 недель, многие авторы считают полезным рассмотреть уже комплексное лечение — НПВП, антидепрессанты и психотерапию.
