Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Острая боль в пояснице – международные рекомендации по диагностике и лечению

Галина Кучма, врач УЗИ. Редактор А. Герасимова

Врач УЗИ. Стаж 27+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1300 руб.
  • Время чтения:2 mins read

Острая боль в пояснице – наиболее частая причина нетрудоспособности среди молодежи и ведущая причина нетрудоспособности в мире, которая обходится государствам в десятки миллиардов евро. Эпидемиологические исследования показали, что до 84% людей испытывали боль в спине.

До 95% пациентов системы первичной медико-санитарной помощи испытывают неспецифическую боль в спине, происхождение которой не может быть объяснено никаким диагностируемым заболеванием. Хотя этот тип боли обычно проходит спонтанно, у некоторых пациентов она может в конечном итоге стать подострой, длящейся более 4 недель, или даже хронической, длящейся более 12 недель.

Специфические причины болей в спине

Далеко не все случаи болей в спине неспецифичны. Специфические причины болей в спине можно разделить на 4 основные группы:

  1. Механические. Вызванные изменениями в позвоночнике, межпозвонковых дисках или прилегающих мягких тканях.
  2. Воспалительные. Вызваны воспалительными спондилоартропатиями.
  3. Опухолевые. Вызванные физиологическими поражениями позвоночника, опухолями костного мозга или сдавлением нерва из-за близлежащего онкологического процесса.
  4. Инфекционные. Вызванные, межпозвонковых дисков, эпидуральной анестезией, мышцами или другими мягкими тканями.
Абсцесс позвоночника
Абсцесс позвоночника

Врачи должны взять на себя ответственность не только за научно обоснованное лечение неспецифической боли в спине, но также за выявление своевременных предупреждающих признаков и соответствующий последующий диагноз (Таблица 1). 

В этой статье представлена ​​и сопоставлена ​​обобщенная информация о неспецифических методиках лечения боли в спине, используемых в разных регионах мира, от Европы (Германия, Дания, Бельгия) до Северной Америки (США, Мексика).

Таблица 1. Предупреждающие признаки специфической боли в спине

Состояние Анамнез Данные медицинского осмотра
Синдром конского хвоста Прогрессирующие двигательные / сенсорные нарушения.

Недавно появившееся недержание мочи.

Недавно возникшее недержание кала.

Расслоение промежности. Атония анального сфинктера.

Значительный моторный дефицит в соседних миотомах.

Перелом Тяжелая травма, перенесенная в прошлом.

Длительный прием глюкокортикоидов.

Ушибы и ссадины на пораженном участке.

Боль при прикосновении к гребням.

Инфекционное заболевание Спинальное вмешательство в последние 12 месяцев.

Внутривенное употребление наркотиков.

Иммуносупрессия.

Лихорадка.

Нарушение целостности кожных покровов в позвоночнике.

Боль ощущается локально.

Злокачественный процесс Бывший метастатический рак.

Необъяснимая потеря веса.

Очаговая боль при пальпации.

Немедикаментозное лечение: пассивный отдых и повседневная активность

Среди пациентов часто бытует миф о том, что этот тип боли в спине облегчается пассивным отдыхом в положении лежа. Реальность немного иная. По крайней мере, 12 из 15 рекомендаций содержат противоположные рекомендации. 

Большинству (64%) пациентов предлагается избегать лежания в постели при острой, и каждому третьему больному – при неспецифической боли в спине любой длительности. Единственное исключение – Бельгия. Исследования, проведенные специалистами в этом государстве, не выявили никаких доказательств пользы или вреда такого положения.

С этой рекомендацией тесно связана еще одна важная рекомендация – настрой пациента. Первая цель – убедить пациентов в том, что прогноз острой боли в спине благоприятный. Вторая цель – побудить пациента не ограничивать повседневную деятельность.

Физическая активность при болях в пояснице

Практически во всех клинических рекомендациях физическая активность выделяется как эффективное средство лечения хронической боли в пояснице (10 из 14 рекомендаций, 71%). Но стоит отметить, что среди рекомендаций нет единой общей методики физической подготовки (например, водные тренировки, упражнения на растяжку, школы позвоночника, программа упражнений Маккензи, йога, тай-чи) и режима (индивидуальные или групповые тренировки). 

Физическая активность при болях в пояснице
Физическая активность при болях в пояснице

В рекомендациях постепенно приводятся доказательства преимуществ физической активности и в случаях острой боли, но имеющиеся результаты не позволяют сделать окончательные выводы.

Психотерапия

Хотя эта методология, особенно когнитивно-поведенческая терапия, настоятельно поддерживается большинством профессионалов, ее чаще всего (82%) выбирают с учетом случаев хронической боли в спине и только после объективной идентификации психосоциальных факторов, влияющих на пациента.

Нетрадиционные медицинские методики

Эти методологии на сегодняшний день вызывают самые большие споры. 

Девять руководств рекомендуют мануальную терапию в качестве классического дополнения к лечению острой, любой продолжительности или хронической боли в спине. 

Мануальная терапия при хронической боли в спине
Мануальная терапия при хронической боли в спине

Аналогичная ситуация наблюдается и в акупунктуре: четыре руководства способствуют использованию этого метода, а четыре – категорически против или даже строго запрещают. 

Вся проанализированная информация о консервативной неспецифической боли в пояснице обобщена в таблице 2.

Лекарственные препараты для лечения боли в спине

Нестероидные противовоспалительные препараты. Как и во многих подобных случаях, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) остаются препаратами первой линии выбора для фармакологического лечения острой боли в пояснице. Причем этот вариант поддерживают 93% руководств.

Что интересно, и здесь есть исключения – парацетамол. Хотя этот препарат долгое время использовался для лечения боли в пояснице, имеющиеся в настоящее время доказательства неоднозначны. В обзоре Kochran от 2016 года сделан вывод об отсутствии достоверных доказательств того, что парацетамол статистически значимо эффективнее плацебо в облегчении боли в пояснице. 

Парацетамол
Парацетамол

По этой причине, а также при возможных побочных эффектах, особенно дозозависимой гепатотоксичности, парацетамол не должен быть вариантом лечения первой линии. Такое расхождение во мнениях наблюдается и в рекомендациях по лечению: шесть из них (43%) также ставят под сомнение эффективность этого препарата. Эта информация, обсуждаемая далее в этом разделе, сведена в Таблицу 3.

Миорелаксанты. Для лечения боли в спине, резистентной к НПВП, показаны комбинации с небензодиазепиновыми миорелаксантами, например, тизанидином, баклофеном и т. д. 

Бензодиазепинов следует избегать не только из-за потенциальной зависимости, но и из-за сомнительной эффективности. Очень важно помнить об антихолинергическом действии этих препаратов на центральную нервную систему: именно благодаря этому фармакологическому эффекту развиваются основные побочные эффекты – потеря сознания, головокружение. Эти лекарства следует применять с осторожностью пожилым людям и работающим с механизмами или транспортными средствами. 

Тем не менее по этому вопросу также есть споры: хотя большинство руководств по лечению все еще поддерживают эту методологию лечения.

Опиоидные анальгетики

Опиоидные анальгетики слабого действия, например, трамадол – последний шаг в лечении боли в пояснице, когда рекомендуемые препараты и их комбинации не помогают. Шесть из тринадцати руководств по лечению рекомендуют использовать эти препараты только при острой, три – только при хронической, а остальные – при боли любой продолжительности. 

Все опиоиды характеризуются побочными реакциями, такими как потеря сознания, тошнота и запор. Другие, возможно, наиболее проблемные побочные эффекты – угнетение дыхания и зависимость, не вызывают проблем в случаях острой боли в спине из-за низких доз и короткой продолжительности лечения. 

Стоит отметить изолированный препарат – трамадол. Этот опиоидный анальгетик также блокирует реабсорбцию серотонина и норэпинефрина в синаптической щели. Хотя классические побочные реакции, связанные с опиоидами, при приеме этого препарата встречаются реже, важно оценить потенциальный риск серотонинового синдрома, особенно при применении других серотонинергических препаратов.

Трамадол
Трамадол

Таблица 2. Краткое изложение неспецифических немедикаментозных методов лечения поясницы

Рекомендации по лечению Африка (15) Австралия (16) Бразилия (13) Бельгия (17) Канада (15) Дания (17) Финляндия (11) Германия (17) Малайзия (12) Мексика (11) Нидерланды (10) Филиппины (11) Испания (12) Великобритания (16) США (17) Сторонники (%)
Избегание пассивного отдыха * * * * * * * * * * * 11 из 12 (92%)
Острая боль * * * * * * * 7 из 11 (64%)
Боль любой продолжительности * * * * 4 из 11 (36%)
Продолжение нормальной повседневной деятельности * * * * * * * * * * * * 12 из 14 (86%)
Острая боль * * * * * * * 7 из 12 (58%)
Боль любой продолжительности * * * * * 5 из 12 (42%)
Убеждение пациента в выздоровлении * * * * * * * * * * 10 из 14 (71%)
Психотерапия * * * * * * * * * * * 11 из 11 (100%)
Острая боль * 1 из 11 (1%)
Хроническая боль * * * * * * * * * 9 из 11 (82%)
Боль любой продолжительности * 1 из 11 (1%)
Физическая активность * * * * * * * * * * * * * * 14 из 15 (93%)
Острая боль * * * 3 из 14 (21%)
Хроническая боль * * * * * * * * * * 10 из 14 (71%)
Боль любой продолжительности * * 2 из 14 (14%)
Мануальная терапия * * * * * * * * * 9 из 11 (81%)
Острая боль * * * * * * 6 из 9 (67 %)
Хроническая боль * * * 3 из 9 (33%)
Боль любой продолжительности * * * 3 из 9 (33%)
Хроническая боль * 1 из 2 (50%)
Акупунктура * * * * 4 из 8 (50%)

(Число) обозначает опубликованные руководящие принципы, например, Бельгия (17) – Бельгия опубликовала рекомендации в 2017 году. * – есть информация по этому поводу, (-) – в инструкции нет информации по этому поводу.

Таблица 3. Краткое изложение неспецифических методов медикаментозного лечения поясницы

Рекомендации по лечению Африка (15) Австралия (16) Бразилия (13) Бельгия (17) Канада (15) Дания (17) Финляндия (11) Германия (17) Малайзия (12) Мексика (11) Нидерланды (10) Филиппины (11) Испания (12) Великобритания (16) США (17) Количество сторонников (%) 
НПВП * * * * * * * * * * * * * * * * 15 из 15 (100%) 
Парацетамол   *   *   *   * * * * *     8 из 14 (57%) 
Острая боль       *   *       * *       4 из 8 (50%) 
Хроническая боль   *   *             *       3 из 8 (37%) 
Боль любой продолжительности               * *     *     3 из 8 (37 %)
Миорелаксанты       * *   *   * * * 6 из 11 (54%) 
Острая боль         *       *   * 3 из 6 (50%) 
Хроническая боль       *         *     2 из 6 (33%) 
Боль любой продолжительности             *     *   2 из 6 (33%) 
Опиоиды *   * * *   * * * * * * * * * 13 из 15 (87%) 
Острая боль *     * *   * *   *   *   *   8 из 13 (62%) 
Хроническая боль     *         *     * *     * 5 из 13 (38%) 
Боль любой продолжительности                 *       *     2 из 13 (15%) 
Антидепрессанты *   * * * * * *   * 8 из 10 (80%) 
Хроническая боль *   * *   * *     * 6 из 8 (75%) 
Лечебные травы * 1 из 2 (50%) 

Другие варианты лечения. Действительно ли это хороший выбор?

В клинической практике некоторым пациентам не удается достичь оптимального контроля боли даже при правильной ступенчатой ​​аналгезии. В таких случаях врачи часто прибегают к другим методам лечения – от подавления центральной боли антидепрессантами или противоэпилептическими средствами до лекарственных средств на травах. 

Реальность несколько иная: хотя эксперты выразили положительное мнение об использовании антидепрессантов при лечении хронической боли в спине, чуть более половины рассмотренных руководств (шесть из восьми) не содержат данных об их эффективности при лечении острой боли в пояснице. 

Важно различать физическое и психологическое происхождение боли – в случае депрессии лечение может быть эффективным. То же самое и с противоэпилептическими средствами, которые могут применяться только при подострой и хронической боли. 

Более серьезная проблема возникает с растительными продуктами, которые довольно часто прописываются в клинической практике: данных, подтверждающих их эффективность в облегчении боли в пояснице нет. По этой причине большинство специалистов даже не анализировали это лечение – более подробная информация содержится только в двух рекомендациях. Их выводы также противоречивы. В одном из них травяные продукты рекомендованы при хронической боли в спине, в другом – категорически против.   

Резюме

После исключения всех возможных конкретных причин острой боли в пояснице – травм, инфекционных, неопластических и других воспалительных процессов, многие руководящие принципы рекомендуют начинать не с лечения, а с просвещения пациента. 

Врач должен заверить пациента, что прогноз выздоровления этой боли в спине благоприятный, и поощрять возвращение к повседневной деятельности, прогулкам и ЛФК. 

Почти все руководства согласны с тем, что пациентам следует назначать НПВП. Если желаемый эффект не достигнут – опиоидные анальгетики короткими курсами лечения. Если оптимальная анальгезия не была достигнута в течение 12 недель, многие авторы считают полезным рассмотреть уже комплексное лечение – НПВП, антидепрессанты и психотерапию.

Запись в Университетскую клинику

У этой записи один комментарий

  1. Юлия Ульяшина

    У меня спину иногда прихватывает, если не правильно делаю упражнения в зале, помогает гель бальзам релаксирующий из аптеки, и постепенный подход к упражнению с помощью тренера.

Яндекс.Метрика