Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Острая боль в груди — при каких заболеваниях болит грудь

Алексей Галкин, онколог, хирург. Редактор А. Герасимова

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Боль в груди — частая причина обращения пациентов за первичной медицинской помощью, но лишь у небольшой части больных диагностируется опасное для жизни состояние, требующее немедленного лечения. 

Болью в груди характеризуется широкий спектр патологий, поэтому врачу часто бывает сложно быстро отличить боль в груди, требующую неотложной помощи, от состояний, при которых достаточно амбулаторного лечения.

Основные причины боли в груди

Наиболее частые причины боли в груди — нарушения опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечные расстройства. По эпидемиологическим данным, например, в США, где ведется четкая статистика, у больных с болью в груди диагностируется:

  • патология опорно-двигательного аппарата — в 30-50% случаев;
  • желудочно-кишечные расстройства — 10-20%;
  • стенокардия — 10%, 
  • патология легких — 5%;
  • острые коронарные синдромы (ОКС) — 2-4%.

Причины боли в груди можно разделить на несколько больших групп в зависимости от преобладающего поражения систем органов.

Острая боль в груди сердечного происхождения — ишемическая боль

Возникает, когда потребность миокарда в кислороде превышает количество получаемого кислорода. Типичная боль при стенокардии определяется как давление, тяжесть, стеснение, дискомфорт за грудиной, возникающие во время физического или эмоционального стресса и исчезающие в течение нескольких минут после отдыха или приема нитроглицерина.

Острая боль в груди сердечного происхождения — ишемическая боль
Острая боль в груди сердечного происхождения — ишемическая боль

ОКС характеризуется болью при стенокардии в состоянии покоя, вновь развившейся стенокардией, прогрессирующей стенокардией — более частые приступы боли, более длительная продолжительность, снижение толерантности к физической нагрузке. Таких пациентов следует немедленно направлять в отделение неотложной помощи.

Другие причины боли сердечного происхождения:

  • Расслоение аорты. Редкая патология, требующая срочного хирургического лечения. Пациенты обычно жалуются на внезапное возникновение очень сильной, резкой боли в груди или спине. Боль может распространяться на живот.
  • Сердечная недостаточность. Пациенты с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью могут испытывать дискомфорт в груди, обычно сопровождающийся одышкой, кашлем, усталостью и периферическими отеками.
  • Перикардит / миоперикардит. Характеризуется болью в груди плевритного характера — острая боль, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, движении, которая уменьшается при сидении и наклоне вперед. Возможные причины – инфекции, прием лекарств, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования.
  • Стрессовая кардиомиопатия (такоцубо). Обычно развивается при тяжелых физических или эмоциональных нагрузках, а также тяжелых заболеваниях. Симптомы аналогичны симптомам, вызванным острым инфарктом миокарда.
  • Патология митрального клапана. Пациенты со стенозом митрального клапана редко испытывают боль в груди. Чаще всего состояние вызвано легочной гипертензией и гипертрофией правого желудочка. Пациенты с пролапсом митрального клапана также могут жаловаться на боль в груди, но обычно она легкая.

Боль в груди, вызванная патологией легких

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и напряженный пневмоторакс — опасные для жизни причины боли в груди, требующие немедленного лечения. Пациентам с болью в груди из-за легочной патологии обычно характерны симптомы респираторной патологии, гипоксемии.

  • ТЭЛА. Характерна одышка, сопровождающаяся плевритическими болями в груди, кашлем, симптомами тромбоза глубоких вен.\
  • Пневмоторакс. Характеризуется внезапным появлением плевритной боли в груди и одышки. Первичный спонтанный пневмоторакс чаще всего развивается у молодых пациентов без заболеваний легких. Вторичный спонтанный пневмоторакс является осложнением заболевания легких, например, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
  • Пневмония. У пациентов с пневмонией может наблюдаться плевритная боль в груди. Другие симптомы включают жар, продуктивный кашель.
  • Онкологические заболевания. У пациентов с раком легких может возникать боль в груди, обычно на стороне первичной опухоли. Другие симптомы включают кашель, кровохарканье, одышку.
  • Обострения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Обычно сопровождаются напряжением, стеснением в груди и одышкой. Причины обострения (например, пневмония) также могут вызвать боль в груди.
  • Плеврит. Это воспаление плевры. Возможные причины – аутоиммунные заболевания, лекарства (например, прокаинамид, гидралазин, изониазид).
  • Саркоидоз. Боль в груди – частый симптом легочного саркоидоза. При этом появляется кашель, одышка.
  • Легочная гипертензия. Пациенты с легочной гипертензией могут жаловаться на боли в груди, одышку при физических нагрузках, обмороки.

Боль в груди желудочно-кишечного происхождения

  • Разрыв пищевода, перфорация. Самопроизвольная перфорация пищевода (синдром Бурхаве) вызывается внезапным повышением внутрипищеводного давления из-за рвоты. Больные жалуются на крайне сильную боль за грудиной.
  • ГРЭБ. Боль в груди, вызванная гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), может имитировать симптомы стенокардии. Сжимающая, жгучая боль за грудиной распространяется на спину, шею, челюсть или руки. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов, проходя сам по себе или после приема лекарств, снижающих кислотность желудка. Возникает после еды, может начаться во время сна. Усугубляется переживанием эмоционального напряжения.
  • Эзофагит. Пациенты могут жаловаться на внезапную боль за грудиной, сопровождающуюся нарушением глотания из-за воспаления пищевода.
Боль в груди желудочно-кишечного происхождения
Боль в груди желудочно-кишечного происхождения

Боль в груди, вызванная патологией опорно-двигательного аппарата

Изолированные скелетно-мышечные болевые синдромы в груди характеризуются местной или региональной болью в груди, усиливающейся при пальпации, без сопутствующих симптомов:

  • Костохондрит. Наиболее частые локализации – хрящи верхних ребер, реберно-реберные или реберно-грудинные соединения. Нет припухлости;
  • Синдром Титце. Это болезненный негнойный локализованный отек реберно-грудинного, грудинно-ключичного или реберно-хрящевого сустава, обычно затрагивающий один сустав в зоне 2–3 ребер. Редко, типично для молодых людей;
  • Стернальный синдром. Болезненная пальпация грудины или грудной мышцы. При пальпации боль может распространяться в стороны;
  • Ксифоидалгия. Локальный дискомфорт в области сердечного отрастания грудины;
  • Самопроизвольный вывих грудино-ключичного сустава, обычно возникающий на преобладающей стороне, связанный с повторяющимися упражнениями средней и тяжелой степени. Чаще всего встречается у женщин среднего возраста;
  • Болевой синдром нижних ребер. Характерная боль внизу груди или верхней части живота, усиливающаяся при пальпации ребер;
  • Реберно-грудинный синдром. Для него характерна окружающая боль, которая может распространяться в одну сторону, в зависимости от дерматома. Усиливается при кашле или глубоком дыхании.
  • Ревматологические заболевания. Пациенты могут жаловаться на боль в груди, но у них также могут быть симптомы основного ревматологического заболевания.
  • Боль в груди, вызванная травмой.

Боль в груди психиатрического происхождения

Панические расстройства. Боль в груди – частый симптом панической атаки. Встречается в 30% случаев у пациентов, которые жалуются на боли в груди и не страдают ишемической болезнью сердца (ИБС). 

Вызванная паникой гипервентиляция может вызывать неангинальную боль в груди, а иногда и неспецифические изменения сегмента ST и зубца T на электрокардиограмме (ЭКГ). Однако у пациентов с психической патологией также может развиться ИБС. У них паническая атака усугубит симптомы.

Другие причины боли психиатрического происхождения – депрессия и соматизация.

Другие причины

  • Прием наркотических средств. Ишемия миокарда является наиболее частой сердечной патологией среди потребителей кокаина.
  • Опоясывающий герпес. Это характерная боль в груди, которая распространяется через поврежденный дерматом. При этом возникает сыпь, похожая на опоясывающий лишай. 

Также может вызывать боль в груди постгерпетическая невралгия.

Оценка боли в груди

Описание боли может помочь дифференцировать боль в груди, вызванную сердечнойи несердечной патологией. Симптомы, связанные с самым высоким относительным риском инфаркта миокарда, включают распространение боли на руки, потливость, тошноту и рвоту.

Оценка боли в груди
Оценка боли в груди

Особенности боли. Боль в груди может быть плевральной, позиционной, острой или тупой, рвущейся при пальпации. Для пациентов с болью в анамнезе важно определить, имеет ли боль тот же характер, что и в предыдущих эпизодах.

  • Плевральная боль усиливается при дыхании. Может быть вызвана перикардитом, ТЭЛА, пневмотораксом, плевритом, пневмонией.
  • Боль, уменьшающаяся при сидении. Характерна для перикардита.
  • Боль, меняющаяся при пальпации. Характерна для расслоения аорты.

Расположение и распространение:

  • Ишемическую боль часто бывает трудно локализовать. 
  • Хорошо локализованная боль, усиливающаяся при пальпации, характерна для патологии опорно-двигательного аппарата. 
  • Широкое распространение боли увеличивает вероятность инфаркта миокарда
  • Сопутствующий дискомфорт в животе или спине может указывать на боль не в груди.

Начало и продолжительность боли:

  • Внезапное появление боли характеризуется пневмотораксом, расслоением аорты, разрывом пищевода или перфорацией, ТЭЛА. 
  • Начало ишемической боли постепенное (в течение нескольких минут), со временем боль усиливается. Дискомфорт в груди, который длится несколько секунд или является стабильным, боль одинаковой интенсивности, продолжающаяся в течение недель или месяцев, обычно не является следствием ишемии. Ишемическая боль обычно длится не более 20-30 минут, за исключением боли при инфаркте миокарда (которая может длиться дольше).

Провокационные факторы:

  • Дискомфорт в груди, возникающий во время упражнений, является одним из типичных симптомов стенокардии, хотя боль в пищеводе может возникать аналогичным образом. Холодная погода, эмоциональное напряжение, еда или половой акт также могут вызывать ишемическую боль. 
  • Боль, характерная для стабильной стенокардии, возникает при напряжении. 
  • Боль, возникающая в покое или прогрессирующая и вызванная меньшим количеством упражнений, может указывать на острый коронарный синдром.

Факторы обезболивания:

  • Боль, которая проходит после прекращения упражнений или приема нитроглицерина, характерна для ишемии. 
  • При перикардите боль уменьшается, если вы сидите и наклоняетесь вперед. 
  • Боль, которая уменьшилась при применении препаратов для снижения кислотности желудочного сока или после еды, характерна для патологии ЖКТ.

Сопутствующие симптомы:

  • Сердечно-миокардиальная ишемия. Может быть связана с предобморочным состоянием, но предобморочное состояние или обморок также могут быть связаны с другими состояниями, такими как расслоение аорты, гемодинамически значимая ТЭЛА, критический стеноз аорты. Во время ишемии у пациентов может наблюдаться учащенное сердцебиение (из-за желудочковой эктопии) или нерегулярное сердцебиение из-за фибрилляции предсердий.
  • Легочные симптомы. Одышка при физической нагрузке может быть эквивалентом стенокардии, но одышка также возникает при других сердечных (стеноз аорты, фибрилляция предсердий) и легочных (астма, ХОБЛ, легочная гипертензия) патологиях. Кашель может быть вызван инфекцией, опухолью, ТЭЛА и ГЭРБ.
  • Желудочно-кишечные симптомы. Включают изжогу, срыгивание и дисфагию, характеризующуюся ГЭРБ. Отрыжка, неприятный привкус во рту, затруднение или болезненное глотание связаны с патологиями пищевода, но отрыжка и расстройство желудка также могут возникать при ишемии миокарда.
  • Системные симптомы. Лихорадка увеличивает риск инфекции или аутоиммунного заболевания. Утомляемость, потеря веса и другие конституциональные симптомы указывают на онкологическое или ревматологическое заболевание. Потоотделение чаще связано с инфарктом миокарда.
  • Психиатрические симптомы. Боль на фоне сильной паники может быть следствием панического расстройства. Пациенты с плохим настроением, потерей аппетита или нарушениями сна могут быть в депрессии.

Другая медицинская информация:

  • Возраст. Определенный возраст дает больше подозрений на боль в груди одной этиологии, чем другой. Например, пациенты старшего возраста подвержены более высокому риску ИБС, даже если не было выявлено никаких других факторов риска.
  • Сопутствующие заболевания. Сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия — факторы риска ИБС. Онкологические заболевания увеличивают вероятность ТЭЛА.
  • Оценка риска. Важно оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Выясняются семейный анамнез ИБС, вредные привычки, факторы образа жизни.

Объективное обследование

Показатели жизнедеятельности и насыщение кислородом — нестабильные показатели жизнедеятельности указывают на срочное направление пациента в отделение неотложной помощи.

Объективное обследование
Объективное обследование

У стабильных пациентов при наличии боли в груди  гипоксемия чаще возникает из-за легочных или сердечных патологий. Повышенная температура увеличивает вероятность инфекционного или аутоиммунного заболевания.

Если у пациента есть подозрение на расслоение аорты, давление следует измерять на обеих руках. При подозрении на перикардит стоит оценить, нет ли парадоксального пульса – признака тампонады сердца.

  • Кардиологическое обследование. Проводится аускультация, оцениваются пульс, шумы, дополнительные тоны. У пациентов с подозрением на перикардит аускультацию сердца следует проводить в положении лежа и сидя, наклонившись вперед, чтобы оценить, уменьшается ли боль в положении сидя и слышно ли трение перикарда.
  • Обследование легких. Легкие выслушиваются с двух сторон, симметрично сравниваются звуки дыхания, выявляется наличие патологических звуков дыхания.
  • Осмотр опорно-двигательного аппарата, кожи – если пальпация грудной стенки вызывает боль, следует определить, идентична ли боль, вызванная пальпацией, основной жалобе. Гиперестезия, особенно при кожной сыпи, чаще всего вызывается инфекцией опоясывающего герпеса. Подкожная эмфизема характеризуется разрывом пищевода и пневмотораксом.
  • Обследование брюшной полости. При подозрении на желудочно-кишечную боль в груди важно тщательное обследование брюшной полости. Акцент должен быть сделан на верхнем правом квадранте, эпигастрии и брюшной аорте.
  • ЭКГ. Всем пациентам с впервые возникшей болью в груди или другой болью в груди с историей некардиальной причины, если нет четкого объяснения состояния (например, пневмония или подозрение на пневмоторакс), делают ЭКГ.

Пациентов с ЭКГ-признаками острого коронарного синдрома немедленно направляют в отделение неотложной помощи. Пациентам с подозрением на ОКС в анамнезе, но без изменений ЭКГ, специфичных для ЭКГ (впервые возникшее повышение сегмента ST как минимум в двух смежных производных, депрессия сегмента ST, инверсия зубца T), следует делать несколько ЭКГ каждые 20-30 минут для оценки динамики. 

Нормальная ЭКГ значительно снижает вероятность острого ИМ, но не исключает ишемию миокарда как причину боли в груди (а именно нестабильной стенокардии). Результаты ЭКГ следует оценивать на основании истории болезни пациента и физического осмотра.

Дополнительное обследование. Лабораторные анализы, например, на сывороточный тропонин, рентгенограмма грудной клетки и др. тесты  выполняются в зависимости от предполагаемой патологии.

Опасные для жизни состояния

Пациенты с подозрением на опасное для жизни состояние должны быть немедленно направлены в отделение неотложной помощи. Важные особенности состояния:

  • нестабильные показатели жизнедеятельности;
  • внезапное появление боли или подозрение на опасную для жизни патологию, например, ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв пищевода, пневмоторакс;
  • подозрение на острый коронарный синдром на основании симптомов (симптомы стенокардии в покое, длительные или прогрессирующие эпизоды) или изменений ЭКГ.

Выводы

Наиболее частые причины боли в груди в учреждениях первичной медицинской помощи — нарушения опорно-двигательного аппарата и желудочно-кишечные расстройства.

Первоначальная оценка боли в груди состоит из сбора анамнеза и физического осмотра. Дальнейшие исследования рассматриваются после оценки вероятности определенных патологий. Большинству пациентов делают ЭКГ.

При нестабильном состоянии или подозрении на опасную для жизни патологию (ТЭЛА, расслоение аорты, разрыв пищевода, пневмоторакс, ОКС) пациента немедленно направляют в отделение неотложной помощи.

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен