Лечение меланомы: хирургический метод

Меланома кожи на ранней стадии излечивается простым хирургическим удалением поражения вместе с широким краем окружающей ткани. При наличии крупных меланом более 1 мм толщиной (глубоко в коже) выполняется биопсия ближайших к опухоли лимфатических узлов. Если в узлах есть раковые клетки, необходимо полностью их вырезать и начать системное лечение.

На поздней стадии меланомы применяются различные методы лечения:

• Химиотерапия – включает использование цитостатических агентов, которые подавляют пролиферацию раковых клеток;
• Лучевая терапия – предполагает использование электромагнитного излучения. Высокая частота вызывает повреждение раковых клеток. Этот метод безболезненный, но процедура требует до нескольких десятков повторений;
• Иммунотерапия – современная терапия, которая предполагает стимулирование иммунной системы пациента к борьбе с раковыми клетками;
• Таргетная терапия – включает введение молекулярно нацеленного лекарственного средства, то есть блокирование определенных механизмов или рецепторов раковых клеток.

Хирургическое лечение меланомы

Хирургическое лечение – это первый метод выбора для пациентов с меланомой. После биопсии подозреваемого пигментированного поражения и диагностики меланомы кожи следует принять решение о том, нужно ли удалять рубец с соответствующими полями и проводить биопсию сторожевого лимфатического узла. 

Если посредством аспирационной биопсии с тонкой иглой подтверждено метастазирование в сторожевом узле или в клинически пальпируемых региональных лимфатических узлах, следует выполнить лимфаденэктомию. 

В настоящее время адъювантное лечение после операции используется в отдельных случаях. У пациентов с диссеминацией лечение следует индивидуализировать в соответствии с клинической ситуацией.

Удаление меланомы

Радикальное лечение первичной меланомы фокусируется на полной резекции рубца после биопсии первичного поражения.

Рекомендуются следующие поля для радикального лечения первичного поражения меланомы (иссечение рубца после первичной биопсии иссечения):

• меланома in situ – поле 5 мм;
• лечение меланомы толщиной до 2 мм включает радикальную резекцию опухоли вместе с краем здоровой кожи шириной 1 см;
• в случае, когда толщина инфильтрации превышает 2 мм, запас по удалению здоровой кожи должен составлять от 2 до 3 см. Использование поля более 2 см снижает частоту локальных рецидивов, но не улучшает отдаленную выживаемость.

В этом случае следует также удалить поверхностную фасцию. При меланоме толщиной менее 2 мм это делать не рекомендуется.

Эти правила не применяются в случае локализации меланомы на лице, где нет фасции и края эксцизии могут быть уже. 

Краткое изложение рекомендаций NCCN, EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и ESMO (Европейское общество медицинской онкологии) в отношении окончательной границы радикального иссечения первичной меланомы кожи в зависимости от ее толщины по Бреслоу. 

Удаление лимфатических узлов при меланоме

Пациенты с метастатическими меланомами в регионарных лимфатических узлах с точки зрения прогноза  составляют разнородную группу: 5-летняя выживаемость – 13-69%. Проспективные клинические исследования не подтвердили преимущества плановой лимфаденэктомии у пациентов без клинических особенностей метастазов в лимфатических узлах. 

Отбор пациентов для лимфаденэктомии должен основываться на клиническом осмотре, лабораторных тестах (включая сывороточный ЛДГ), по крайней мере, на обычной рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости. В случае подозрения на метастазы в отдаленные органы, пациенты должны быть тщательно обследованы методом компьютерной томографии (особенно таза при подозрении на метастазы в подвздошные или шейные лимфатические узлы) и магнитно-резонансной томографии. Визуальные тесты для исключения метастазов в мозг выполняются при появлении клинических симптомов.

В случае увеличенных, клинически прощупываемых регионарных лимфатических узлов их следует удалить методом селективной лимфаденэктомии. При отсутствии клинически ощутимых лимфатических узлов, когда меланома толще 1 мм, оценку регионарных лимфатических узлов следует проводить с использованием метода идентификации и обследования сторожевого узла.

Сторожевой узел – первый узел на пути лимфатических сосудов, идущих от опухоли к регионарной лимфатической системе. Если есть метастазы в регионарные лимфатические узлы, они будут в сторожевом узле в 99% случаев.

Биопсия сторожевого узла включает внутрикожное введение в четырех местах вокруг меланомы на расстоянии 0,5-1,0 см от его края изотопа технеция, растворенного в подходящем носителе. Изотопный метод можно сочетать с методом красителей. Маркер уходит в лимфатические сосуды и поступает в дозорный узел. Изменение цвета узла на зелено-синий или наличие излучения от узла, детектируемого ручным детектором гамма-излучения (гамма-зонд, гамма-камера), позволяет идентифицировать дозорный узел и провести его удаление. Для предоперационной визуальной идентификации местоположения сторожевого узла может быть проведено стационарное изотопное лимфатическое исследование (лимфосцинтиграфия).

Что касается профилактической регионарной резекции лимфатического узла (элективная лимфаденэктомия), исследования EORTC показали, что этот метод не имеет рационального применения ни в диагностике, ни в лечении меланомы.

После резекции первичной опухоли дефект ткани можно закрыть первичным ушиванием раны. Если область иссечения большая или анатомические условия препятствуют ушиванию, рану закрывают неполным кожным трансплантатом, взятым с бедра. 

Компрессионная повязка должна быть оставлена ​​на 3 дня. После этого периода ее удаляют и оценивают прогресс после пересадки.